La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Basi farmacologiche della terapia dellipertensione Basi farmacologiche della terapia dellipertensione An elevated arterial pressure is probably the most.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Basi farmacologiche della terapia dellipertensione Basi farmacologiche della terapia dellipertensione An elevated arterial pressure is probably the most."— Transcript della presentazione:

1 Basi farmacologiche della terapia dellipertensione Basi farmacologiche della terapia dellipertensione An elevated arterial pressure is probably the most important public health problem in developed countries. It is common, asymptomatic, readily detectable, usually easily treatable, and often leads to lethal complications if left untreated. Patients with hypertension die prematurely; the most common cause of death is heart disease, with stroke and renal failure also frequent.

2 Classification of Blood Pressure for Adults Aged 18 Years and Older Categoria sistolica diastolica (mmHg) Ottimale <120<80 Normale <130<85 Normale-alta (pre-ipertensione) Ipertensione Stage 1 (lieve) Stage 2 (moderata) Stage 3 (grave)

3 Controllo della pressione arteriosa La pressione arteriosa è mantenuta dalla gittata cardiaca e dalle resistenze periferiche. I sistemi regolatori più importanti sono: Sistema nervoso simpatico Sistema renina-angiotensina-aldosterone

4 Diminuzione pressione sanguigna Aumento pressione sanguigna Risposta mediata dal sistema nervoso simpatico (barocettori) Risposta mediata dal sistema renina-angiotensina-aldosterone Att. simpatica Recettori β1 Cardiaci Gittata cardiaca Resistenze periferiche Recettori α1 vascolari Flusso renale renina Angiotensina II aldosterone Filtrazione glomerulare Riass. Na + e H 2 O Volume sanguigno vasocostrizione

5 Eziologia e patogenesi dellipertensione essenziale Costrizione delle arteriole e ipertrofia e iperplasia cellule muscolari vasali Fattori ereditari poligenici ignoti Influenze di fattori ambientali (dieta, esercizio fisico, obesità e consumo di bevande alcoliche)

6 Principali cause patogenetiche dellipertensione secondaria Renale: stenosi renale, glomerulonefrite, nefrite interstiziale Endocrina: feocromocitoma, sindrome di Cushing Gravidanza: pre-eclampsia, eclampsia Iatrogena: estrogeni, corticosteroidi, FANS, ciclosporina

7 Farmaci di I scelta Diuretici Beta bloccanti (beta antagonisti) ACE-Inibitori Calcio-antagonisti Sartani (AT1 antagonisti Farmaci di II scelta Antiadrenergici centrali (Clonidina, metildopa) Alfa-bloccanti periferici Combinazioni di due o più farmaci Diuretici + Beta bloccanti Diuretici + ACE-Inibitori o Sartani Calcio-antagonisti + Diuretici Calcio-antagonisti + ACE-Inibitori o Sartani Principali classi di farmaci antiipertesivi

8 Na + 2Cl - Na + H+H+ K+K+ DIURETICI 3 K+K+ Cl - Riassorbimento del Na+ nel tubulo contorto prossimale (Na/K-ATPasi) Meccanismo dellanidrasi carbonica: riassorbimento dei carbonati nel tubulo contorto prossimale Meccanismo a controcorrente: recupero di Na per trasporto attivo nellansa di Henle Cotrasporto Cl dipendente di ioni Na e K nellansa di Henle (Na-Cl-2Cl) Cotrasporto di ioni Na e Cl nel primo tratto del tubulo contorto distale Aldosterone stimola il riassorbimento di Na e Cl nel tratto terminale del tubulo contorto distale 7 H2OH2O

9 Sono farmaci di straordinaria importanza, impiegati per riportare alla norma il volume e/o la composizione dei liquidi corporei in situazioni cliniche quali lipertensione arteriosa I diuretici aumentano la diuresi (escrezione di Na + e H 2 0) e riducono ledema Diminuendo la quantità di Na + e H 2 0, i diuretici riducono i sintomi dello scompenso come il fiato corto, il gonfiore alle gambe, caviglie e piedi Diminuiscono il precarico (ritorno venoso al cuore) diminuendo quindi la sintomatologia dello scompenso Attivazione neuro-ormonale di risposta: aumento rilascio noradrenalina, Angiotensina II, renina DIURETICI

10 Diuretici osmotici e sali acidificanti Modificano il contenuto del filtrato Na + 2Cl - Na + H+H+ K+K+ - Diuretici dellansa - Inibitori dellanidrasi carbonica Spironolattone Tiazidi Risparmiatori di K (Amiloride) Aldosterone DIURETICI 3 Na + K+K+ Cl - Diuretici osmotici 2645 Inibitori dellanidrasi carbonica Diuretici dellansa Diuretici tiazidici Diuretici risparmiatori di potassio 7 H2OH2O

11

12 Meccanismi dazione dei principali diuretici Diuretici osmotici (mannitolo): aumentano losmoticità allinterno del lume perché non sono riassorbiti (poco usati) Inibitori anidrasi carbonica (acetazolamide (DIAMOX)): inibizione della produzione H + che nel tubulo prossimale si scambia con Na + (sono poco usati) Diuretici dellansa (furosemide (LASIX), ac. Etacrinico (REOMAX)): inibiscono il riassorbimento di Na + e K + che sono cotrasportati con 2Cl -, e quindi diminuiscono losmolarità della zona midollare e la capacità di riassorbimento dellacqua. Hanno effetto molto rapido (molto usati). 1 Diuretici osmotici e Sali acidificanti Modificano il contenuto del filtrato Na + 2Cl - Na + H+H+ - Diuretici dellansa - Inibitori dellanidrasi carbonica Na + K+K+

13 Meccanismi dazione dei principali diuretici Diuretici tiazidici (clortalidone, IGRORON), idroclorotiazide, ESIDREX): inibiscono il riassorbimento di Na + che è cotrasportato con Cl - ; il Na + è scambiato con il K + a livello basale (ATPasi). Farmaci di prima scelta per lipertensione essenziale, spesso in associazione con i risparmiatori di potassio (idroclorotiazide + amiloride: MODURETIC) Diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, triamterene): inibiscono il trasporto di Na + attraverso il canale luminale nel tubulo distale; (spironolattone, ALDACTONE, canrenone, canreonato di potassio) antagonista dellaldosterone che induce la sintesi di nuovi canali del Na + (il K + non è escreto perché non entra il Na + ) Na + K+K+ Spironolattone Tiazidici Risparmiatori di K (Amiloride) Aldosterone Cl - H2OH2O

14 DIURETICI DELLANSA FUROSEMIDE (LASIX) Sono i più potenti: 15-20% di escrezione di sodio presente nel filtrato Indicati nelle emergenze ipertensive Agiscono rapidamente anche nei pazienti con scarsa funzionalità renale e inducono diuresi abbondante Sono i farmaci di scelta per ridurre ledema polmonare acuto nellinsufficianza cardiaca congestizia (scompenso) agiscono sul segmento spesso del tratto ascendente dellansa di Henle inibendo il trasporto di NaCl per inibizione del cotrasportatore Na/K/2Cl Aumentano la perdita di K (ipokaliemia): attenzione con digitale!

15 DIURETICI TIAZIDICI Sono meno potenti della furosemide (max 5%): agiscono inibendo il cotrasportatore Na/Cl nel tubulo contorto distale. Appartengono ai farmaci di prima scelta per lipertensione essenziale. Sono utili nelle terapie combinate con diversi altri antiipertensivi, quali i beta- bloccanti e gli ACE-inibitori. Un altro uso è linsufficienza miocardica Aumenta la perdita di K (ipokaliemia): attenzione con digitale! Lassociazione di diuretici dellansa e tiazidici aumenta la diuresi e può essere utile in pazienti con insufficienza cardiaca cronica severa ed edema resistente. Possono essere somministrati per via orale IDROCLOROTIAZIDE (ESIDREX) Na + Tiazidici - Cl - H2OH2O

16 Effetti collaterali dei diuretici Ipovolemia Perdita di K + (escluso risparmiatori K + ) con conseguente ipokaliemia; Iperuricemia Iperglicemia (tiazidici) in soggetti diabetici o prediabetici

17 Sistema renina angiotensina aldosterone Pressione arteriosa Stimolazione simpatica β1 Renina Deplezione Na + Angiotensinogeno (fegato) Angiotensina I (10 a.a.) Angiotensina II (ATII) (8 a.a.) ACE Stimolazione simpatica Secrezione ADH e aldosterone Aumento riass Na + e H 2 0 Vasocostrizione diretta Arterie, vene e eff. renale Ipertrofia cardiaca Aumento pressione arteriosa Aumento resistenze periferiche

18 β-antagonisti (β-bloccanti) Furono introdotti negli anni 60 e continuano ad essere insostituibili come farmaci antiipertensivi. Inoltre recentemente sono utilizzati, seguendo protocolli particolari, nella terapia dello scompenso cardiaco. Hanno effetto inotropo, cronotropo e batmotropo negativo sul cuore. Non devono essere utilizzati nei pazienti affetti da asma bronchiale a disturbi della conduzione atriale, edema polmonare e gravi vasculopatie. Propranololo (capostipite, non selettivo) (INDERAL) Nadololo (t/2: 10-20h) (CORGARD) Pindololo (ISA+++) (VISKEN) Atenololo (β1 selettivo, t/2: 5-8h) (TENORMIN) Metoprololo (β1 selettivo, t/2: 5-8h) (LOPRESOR) Carvedilolo (β e α1 bloccante) (CARVIPRESS) Labetololo (β e α1 bloccante) (IPOLAB)

19 β-antagonisti (β-bloccanti) MAPPATURA DEI PRINCIPALI RECETTORI ADRENERGICI e DELLE RELATIVE FUNZIONI FISIOLOGICHE rilasciamento muscolo liscio uterino dilatazione arterie muscolari rilasciamento muscolo liscio bronchiale liberazione di renina stimolazione lipolisi secrezione di insulina secrezione umor acqueo stimolazione glicogenolisi stimolazione neoglicogenesi e glicogenolisi stimolazione automatismo, contrazione e conduzione A-V catecolamine

20 GLI EFFETTI DEGLI ANTAGONISTI DEI RECETTORI ADRENERGICI SONO DOVUTI AL BLOCCO DELLE INFLUENZE ADRENERGICHE SUI VARI ORGANI E SISTEMI 1 2 Frequenza cardiaca diminuita Velocità di conduzione A-V rallentata Effetto inotropo negativo: diminuzione della gittata cardiaca aumento del volume residuo post-sistolico Consumo di ossigeno miocardico diminuito Pressione arteriosa ridotta Ridotta liberazione di renina Ridotta secrezione di umor acqueo Aumento resistenze vie aeree (precipitazione attacchi di asma) Vasocostrizione arterie muscolari Diminuzione gluconeogenesi e glicogenolisi Diminuzione dei tremori indotti dalle catecolamine

21 -bloccanti NON Selettivi ( -bloccanti selettivi -bloccanti NON selettivi con ISA PROPANOLOLOATENOLOLO, METOPROLOLO BETAXOLOLO PINDOLOLO -bloccanti dotati di vasodilatazione Periferica LABETALOLO CARVEDILOLO NEBIVOLOLO resistenze periferiche (vasorilasciamento) contrasta gli effetti aritmogeni dellaumentata attivazione simpatergica inibizione liberazione renina effetto antiossidante ed antiproliferativo Classificazione farmacodinamica dei β-bloccanti) 1.Agonismo 2 2.Antagonismo 1 3.Effetti vasoattivi diretti

22 Classificazione farmacodinamica dei β-bloccanti Proteina G Adenilato-ciclasi ATPAMPc 1 2 Proteina G Adenilato-ciclasi ATPAMPc Propranololo Nadololo Timololo Bisoprololo Atenololo Metoprololo liberazione di renina secrezione di umor acqueo Beta-bloccanti non selettivi Beta-bloccanti 1 selettivi vasocostrizione arterie muscolari resistenze periferiche broncocostrizione inibizione della glicogenolisi compenso allipoglicemia frequenza contrattilità conduzione A-V

23 Diminuzione pressione arteriosa I beta-bloccanti abbassano la pressione arteriosa riducendo la gittata cardiaca Riducono linfluenza simpatica e causano diminuzione della liberazione di renina dalle cellule iuxtaglomerulari del rene, riducendo la formazione di Ang II e la secrezione di aldosterone. Hanno anche effetti centrali (solo le molecole liposolubili) e bloccano i recettori presinaptici ( 2) facilitanti la liberazione di noradrenalina.

24 LE INDICAZIONI DEI BLOCCANTI INDICAZIONI CARDIOVASCOLARI Angina pectoris Prevenzione secondaria dellinfarto Insufficienza cardiaca Ipertensione Aritmie cardiache Cardiomiopatia ipertrofica INDICAZIONI EXTRACARDIACHE Tireotossicosi Manifestazioni somatiche dellansia Glaucoma Profilassi dellemicrania

25 Principali effetti collaterali β-bloccanti Ipotensione e bradicardia Broncospasmo (non-selettivi β 1 ) Alterazione del metabolismo dei lipidi, abbassando i livelli di HDL Ipoglicemia nei pazienti diabetici trattati con insulina Senso di affaticamento, insonnia, depressione (quelli lipofili) Disfunzioni sessuali nel maschio

26

27 ACE-inibitori

28 Angiotensina e farmaci attivi sul sistema angiotensina ACE-Inibitori (captopril, enalapril) Antagonisti del recettore AT1 (losartan) (reversibili) (dalle cellule iuxtaglomerulari) (insorgenza di tosse con meccanismo pro-infiammatorio)

29 SYMPATHETICTONE ANG II Na+ excretion INOTROPIC,CHRONOTROPICACTIONS ACE-Inibitori Vascular wall Kidney Adrenal gland Heart Brain VASODILATATION BLOOD PRESSURE ALDOSTERONE

30 ACE-inibitori Sono consigliati nellipertensione quando il trattamento con diuretici o beta- bloccanti è controindicato o inefficace. Agiscono diminuendo le resistenze vascolari periferiche senza aumentare la gittata, la frequenza e la contrattilità cardiache. La vasodilatazione si ottiene per linibizione della formazione di angiotensina II e laumento della produzione di bradikinina. Gli ACE inibitori sono efficaci anche nellinsufficienza cardiaca congestizia (Scompenso). Sono utilizzati nella gestione post infarto miocardico La terapia deve iniziare con dosi basse e sotto attento controllo. Dovrebbero essere somministrati con prudenza in pazienti con insufficienza renale. La somministrazione può causare ipotensione eccessiva, soprattutto in pazienti anziani, ipovolemici o in trattamento con diuretici. Un effetto collaterale raro ma pericoloso è langioedema. Captopril (-SH) t/2 <6h (CAPOTEN) Enalapril (enalaprilat, -COOH) t/2 >8h (CONVERTEN, ENAPREN) Fosinopril (fosinoprilat, -POOH) t/2>12h (ELITEN)

31 Principali indicazioni degli ACE-Inibitori Ipertensione Scompenso cardiaco Post-infarto Nefropatia diabetica e ipertensiva (microalbuminuria)

32 Effetti indesiderati degli ACE-I Ipotensione Ipotensione Iperkaliemia Iperkaliemia Edema angioneurotico Edema angioneurotico Tosse secca e stizzosa Tosse secca e stizzosa Insufficienza renale Insufficienza renale

33 RENIN Angiotensinogen Angiotensin I ANGIOTENSIN II ACE Other paths VasoconstrictionProliferative Action AT1 AT2 AT1 RECEPTOR BLOCKERS RECEPTORS Physio-pathological role ? MECCANISMO DAZIONE DEGLI ANTAGONISTI DEI RECETTORI AT-1

34 Antagonisti del recettore AT1 (sartani) Losartan, irbesartan : agiscono bloccando selettivamente i recettori AT1 dellangiotensina II e quindi producono vasodilatazione e blocco della secrezione di aldosterone Hanno effetto ipotensivo lievemente più blando e meno rapido rispetto agli ACE-inibitori. Sono molto ben tollerati e non manifestano leffetto collaterale della tosse.

35 Antagonisti dei Recettori AT-1 dellAngiotensina II SARTANI Antagonisti competitivi e selettivi dei recettori AT-1 Losartan (LOSAPREX) Valsartan (TAREG) Irbesartan (COAPROVEL) Eprosartan (TEVETENZ)

36 Effetti collaterali dei farmaci attivi sul sistema angiotensina ACE-I : tosse stizzosa (5-15% dei pazienti), rush cutanei, angioedema, disgeusia AT1 antagonisti : affaticamento, angioedema Controindicazioni: gravidanza (malformazioni fetali) Angiotensina II è fondamentale nella morfogenesi

37 AngiotensinogenoAngiotensina I renina Angiotensina II Angiotensin Converting Enzyme -ACE vasocostrizione FARMACI DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE aldosterone ACE-inibitori Beta-bloccanti AT1-antagonisti (Sartani) Spironolattone Canrenone recettore AT1 Inibitori della renina

38 Ca 2+ -antagonisti Sostanze di diversa struttura chimica che bloccano il passaggio di Ca 2+ attraverso il canale voltaggio dipendente di tipo L (long lasting). Sono chiamati anche bloccanti del canale al Ca 2+ Esistono 3 classi: Diidropiridine: nifedipina (Adalat) Fenilalchilamine: verapamile (Isoptin) Benzotiazepine: diltiazem Ca 2+ contrazione Ca 2+ X

39 MECCANISMO DI AZIONE DEI CALCIO-ANTAGONISTI La concentrazione intracellulare di Ca 2+ gioca un ruolo fondamentale per la contrazione del miocardio e per il tono del muscolo liscio dei vasi Il Ca2+ entra nelle cellule muscolari grazie a canali sensibili alla differenza di potenziale (canali del Ca 2+ voltaggio dipendenti) Nel CUORE questo ingresso innesca la liberazione di Ca 2+ dal reticolo sarcoplasmatico e dai mitocondri I calcio-antagonisti bloccano lentrata di Ca 2+ legandosi ai canali di tipo L del muscolo cardiaco e della muscolatura liscia dei vasi coronarici e periferici. Ca-Calmodulin MLCK contraction

40 Ca 2+ -antagonisti Si dividono in tre classi: Difenilalchilamine Benzotiazepine Diidropiridine verapamildiltiazem Non sono selettivi: hanno effetti sul cuore (ma minori del verapamil) e sui vasi nifedipina (1° generazione) amlodipina (2° generazione) Felodipina (2° generazione) Nicardipina (2° generazione) Selettivi per i vasi Non sono selettivi: ma hanno prevalenti effetti sul cuore Diminuzione pressione arteriosa Diminuzione postcarico Diminuzione consumo di ossigeno

41 Diidropiridine: nifedipina (Adalat), nitrendipina, nicardipina sono le più importanti per il trattamento dellipertensione. Inducono un potente effetto vasodilatatore periferico e sono pressochè privi di effetti cardiaci. Il t1/2 di 6-8 ore richiede 2-3 somministrazioni giornaliere, ma esistono anche forme retard. Hanno pochi effetti collaterali, rash cutanei, edemi declivi e raramente ipertrofia gengivale. La nifedipina Può essere utilizzata nel trattamento delle crisi ipertensive Felodipina, lacidipina, amlodipina hanno emivita più lunga. Fenilalchilamine: verapamile (Isoptin) e Benzotiazepine: diltiazem Hanno effetto ipotensivo minore ed hanno azione inotropa negativa. Agiscono sul sistema di conduzione cardiaco (cellule dei nodi seno atriale e atrioventricolari) Sono vasodilatatori coronarici e riducono il consumo di ossigeno, quindi possono essere ben utilizzati in presenza di ipertensione ed angina soprattutto vasospastica. Ca 2+ -antagonisti

42 Ca 2+ -antagonisti: effetti collaterali Tachicardia riflessa (diidropiridine a rapido onset) Rash cutanei Edema periferico Emicrania Riduzione contrattilità cardiaca, frequenza e velocità di conduzione (fenilalchilamine e benzotiazepine) Stipsi

43

44 Farmaci attivi sui recettori α-adrenergici: α1-antagonisti e α2-agonisti α1-antagonisti: prazosina, terazosina (TERAPROST) Indicazione: ipertensione con ipertrofia prostatica Effetti collaterali: ipotensione ortostatica fino alla sincope. Il rischio di ipotensione è particolarmente accentuato allinizio della terapia effetto prima dose. Quindi il trattamento va iniziato a dosi basse la sera α2-agonisti: clonidina (CATAPRESAN), metildopa (ALDOMET) agiscono a livello dei centri vasomotori del SNC riducendo la liberazione di NA, cui consegue vasodilatazione delle arteriole periferiche. Indicazioni: ipertensione, di grado medio-grave, in associazione con un diuretico. Effetti collaterali: secchezza delle fauci, sedazione, ipotensione ortostatica, bradicardia sinusale e ritenzione idrica.

45

46

47 Trattamento dellipertensione in gravidanza Ipertensione cronica: nifedipina e labetololo (cessare la terapia con ACE-I) Pre-eclampsia: idralazina per infusione nei casi più gravi (vasodilatatore diretto)


Scaricare ppt "Basi farmacologiche della terapia dellipertensione Basi farmacologiche della terapia dellipertensione An elevated arterial pressure is probably the most."

Presentazioni simili


Annunci Google