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Inquadramento delle dislipidemie Francesco Angelico I Clinica Medica La Sapienza, Università di Roma.

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Presentazione sul tema: "Inquadramento delle dislipidemie Francesco Angelico I Clinica Medica La Sapienza, Università di Roma."— Transcript della presentazione:

1 Inquadramento delle dislipidemie Francesco Angelico I Clinica Medica La Sapienza, Università di Roma

2 Definizione di dislipidemia Una qualsiasi condizione clinica nella quale sono presenti nel sangue elevate concentrazioni di lipidi (assolute o relative al rischio) Una qualsiasi condizione clinica nella quale sono presenti nel sangue elevate concentrazioni di lipidi (assolute o relative al rischio) Eccesso di lipidi nel sangue (colesterolo, lipoproteine a bassa densità, trigliceridi) Eccesso di lipidi nel sangue (colesterolo, lipoproteine a bassa densità, trigliceridi) Assetto non corretto dei grassi nel sangue Assetto non corretto dei grassi nel sangue Perturbazione del tasso dei lipidi nel sangue Perturbazione del tasso dei lipidi nel sangue Alterazione patologica del tasso ematico dei grassi (colesterolo e trigliceridi). Alterazione patologica del tasso ematico dei grassi (colesterolo e trigliceridi). Qualunque alterazione del metabolismo lipidico Qualunque alterazione del metabolismo lipidico

3 DISLIPIDEMIE Anormalità qualitative e/o quantitative dei lipidiAnormalità qualitative e/o quantitative dei lipidi (colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi) (colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi)

4 Terminologia DislipidemiaDislipidemia Iperlipopoteinemia Iperlipidemia Iperlipidemia

5 Concetto di dislipidemia Aumento dei lipidi in rapporto al rischio cardiovascolare Aumento dei lipidi in rapporto al rischio cardiovascolare Malattie del metabolismo lipidico primitive o secondarie Malattie del metabolismo lipidico primitive o secondarie

6 L'importanza clinica delle dislipidemie deriva dal fatto che esse possono determinare una condizione di elevato rischio per le patologie cardiovascolari e, in alcuni casi, per la pancreatite acuta

7

8 Lipoproteine Chilomicroni (elevato rapporto lipidi/proteina; ricchi in trigliceridi esogeni) Chilomicroni (elevato rapporto lipidi/proteina; ricchi in trigliceridi esogeni) VLDL (ricche in trigliceridi endogeni) VLDL (ricche in trigliceridi endogeni) IDL IDL LDL (ricche in esteri di colesterolo) LDL (ricche in esteri di colesterolo) HDL (elevato rapporto proteine/lipidi) HDL (elevato rapporto proteine/lipidi)

9 LE LIPOPROTEINE

10 LDL

11 CM VLDL IDL LDL HDL Composizione delle lipoproteine Principale B-48 B-100 B-100 B-100 A-I Apoproteina Principale TG TG CE CE CE Lipide CM= chilomicroniTG=trigliceridi VLDL= very low density lipoproteinCE= esteri del colesterolo IDL= intermediate density lipoprotein LDL= low density lipoprotein HDL= high density lipoprotein

12 Elettroforesi delle lipoproteine In seguito ad elettroforesi le lipoproteine possono essere classificate in In seguito ad elettroforesi le lipoproteine possono essere classificate in α-lipoproteine HDL pre-β-lipoproteine VLDL β-lipoproteine LDL I chilomicroni non migrano I chilomicroni non migrano

13 Funzioni delle apolipoproteine Funzione strutturale: es. Apo B Funzione strutturale: es. Apo B Cofattori enzimatici: es. Apo C-II (lipoproteina lipasi) e Apo A-I (LCAT nelle HDL) Cofattori enzimatici: es. Apo C-II (lipoproteina lipasi) e Apo A-I (LCAT nelle HDL) Ligandi per i recettori delle lipoproteine nei tessuti: es. Apo E (recettore dei residui dei chilomicroni), Apo B-100 e Apo E (recettore delle LDL), Apo A-I (recettore delle HDL) Ligandi per i recettori delle lipoproteine nei tessuti: es. Apo E (recettore dei residui dei chilomicroni), Apo B-100 e Apo E (recettore delle LDL), Apo A-I (recettore delle HDL)

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15

16 Trasporto esogeno dei lipidi

17 Trasporto endogeno dei lipidi

18 Quali sono i livelli desiderabili di colesterolo totale e di colesterolo-LDL in prevenzione primaria e in prevenzione secondaria? Quali sono i livelli desiderabili di trigliceridi e di colesterolo HDL?

19 Valori desiderabili di Colesterolo totale LivelliDesiderabili LivelliBorderline/Elevati Ipercolesterolemia <200 mg/dl mg/dl >240 mg/dl

20 Colesterolo LDL La riduzione del colesterolo LDL deve essere il primo obiettivo della terapia per la prevenzione degli eventi cardiovascolari La riduzione del colesterolo LDL deve essere il primo obiettivo della terapia per la prevenzione degli eventi cardiovascolari

21 COLESTEROLO LDL = COL TOT – COL HDL – (TG/5) COLESTEROLO LDL = COL TOT – COL HDL – (TG/5) Formula di Friedwald

22 Nuovo approccio allinterpretazione del valore dei lipidi Il livello dei lipidi plasmatici, ed in particolare quello del colesterolo LDL, deve essere valutato ed eventualmente ridotto con dieta e/o farmaci solo nellambito della considerazione del rischio cardiovascolare globale Il livello dei lipidi plasmatici, ed in particolare quello del colesterolo LDL, deve essere valutato ed eventualmente ridotto con dieta e/o farmaci solo nellambito della considerazione del rischio cardiovascolare globale

23 Più basso è il colesterolo-LDL, minore è la probabilità di avere un evento cardiovascolare Più basso è il colesterolo-LDL, minore è la probabilità di avere un evento cardiovascolare Più alto è il rischio, maggiore è la necessità di abbassare il colesterolo LDL e di effettuare una terapia più aggressiva Più alto è il rischio, maggiore è la necessità di abbassare il colesterolo LDL e di effettuare una terapia più aggressiva The lower, the better

24 Relazione fra colesterolo LDL e rischio cardiovascolare 1% riduzione del colesterolo LDL = 1% riduzione del colesterolo LDL = 1% riduzione del rischio 1% riduzione del rischio 30/40% riduzione del colesterolo-LDL = 30/40% riduzione del rischio 30/40% riduzione del colesterolo-LDL = 30/40% riduzione del rischio

25 Stratificazione del rischio PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE PRIMARIA Soggetti a basso rischio Soggetti a basso rischio Sindrome metabolica Sindrome metabolica Diabete Diabete Dislipidemie genetiche Dislipidemie genetiche PREVENZIONE PREVENZIONE SECONDARIA SECONDARIA CHD stabile CHD stabile CHD + sindrome metabolica CHD + sindrome metabolica CHD + diabete CHD + diabete Sindromi coronariche acute Sindromi coronariche acute

26 Nessuno o 1 fattore di rischio Fattori di rischio multipli (SM) CHD stabile o equivalenti di rischio coronarico CHD stabile + SM/diabete Sindromi coronariche <160<130<100<70 Valori ideali di colesterolo LDL PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE SECONDARIA

27 ATP III - NCEP Trigliceridi Normali <150 mg/dL Normali <150 mg/dL Borderline 150–199 mg/dL Borderline 150–199 mg/dL Elevati200–499 mg/dL Elevati200–499 mg/dL Molto elevati 500 mg/dL Molto elevati 500 mg/dL

28 Presenza di: Obesità centrale (Circonferenza Vita 94 cm, Maschi; 80 cm, Femmine) + 2 o più dei seguenti disordini: Alterata Regolazione Glicemica (Glicemia a digiuno 100 Pressione arteriosa elevata (PA 130/85 mm/Hg) Ipertrigliceridemia ( 150 mg/dL) Ridotto Colesterolo HDL (< 40 mg/dL, Maschi; < 50, Femmine) DEFINIZIONE (operativa) di SINDROME METABOLICA secondo la International Federation of Diabetes e lAmerican Diabetes Association, 2005

29 DISLIPIDEMIE Esse si esprimono fenotipicamente con laumento di colesterolo, trigliceridi od entrambi possono trasmettersi geneticamente

30 DISLIPIDEMIE forme primitive di origine genetica (ipercolesterolemia familiare, ipertrigliceridemia familiare, iperlipidemia familiare combinata ecc) forme primitive di origine genetica (ipercolesterolemia familiare, ipertrigliceridemia familiare, iperlipidemia familiare combinata ecc) forme secondarie conseguenza di altre patologie (diabete, sindrome colestatica, ipotiroidismo, nefropatie, sindrome metabolica ecc.). forme secondarie conseguenza di altre patologie (diabete, sindrome colestatica, ipotiroidismo, nefropatie, sindrome metabolica ecc.).

31 Diagnosi di dislipidemia Le dislipidemie vengono classificate fenotipicamente mediante la classificazione di Fredrickson. Le dislipidemie vengono classificate fenotipicamente mediante la classificazione di Fredrickson. 1 fenotipo normale 1 fenotipo normale 6 fenotipi patologici 6 fenotipi patologici

32 Classificazione fenotipica di Fredrickson Tipo I presenza di chilomicroni presenza di chilomicroni Tipo II tipo IIa: aumento delle LDL tipo IIa: aumento delle LDL tipo IIb: aumento delle LDL e VLDL tipo IIb: aumento delle LDL e VLDL Tipo III aumento delle IDL aumento delle IDL Tipo IV aumento delle VLDL aumento delle VLDL Tipo V presenza di chilomicroni ed aumento delle VLDL presenza di chilomicroni ed aumento delle VLDL

33 TIPOLIPOPROTEINE COL.TGLDL I Chilom. = = I Chilom. = = IIa LDL = IIa LDL = IIb LDL+VLDL IIb LDL+VLDL III VLDL = IV VLDL = = V VLDL+Chilom. = = Classificazione di Fredrickson

34 Aspetto del siero IIB IV Norm IIA V III I FENOTIPI

35 Aspetto del siero Fenotipo Normale o IIA Fenotipo IIB o IV

36 Rischio per CHD e pancreatite in alcune comuni dislipidemie genetiche SindromeFenotipo Rischio CHD Pancreatite Ipercolesterolemia familiare IIa, IIb Iperlipidemia familiare combinata IIa, IIb, IV ++- Ipercolesterolemia poligenica IIa, +- Ipertrigliceridemia familiare IV, V +++

37 Diagnosi clinica di dislipidemia 1. Conferma in più occasioni dellaumento dei lipidi plasmatici 2. Inquadramento fenotipico mediante la classificazione di Fredrickson 3. Ricerca delle possibili cause secondarie 4. Anamnesi personale e familiare 5. Esame obiettivo mirato

38 LE 4 FASI DELLA DIAGNOSI DI IPERLIPOPROTEINEMIA Definizione del fenotipo lipoproteico Definizione del fenotipo lipoproteico Colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi (lipidogramma e classificazione di Fredrickson) Colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi (lipidogramma e classificazione di Fredrickson) Identificazione delle principali forme secondarie Identificazione delle principali forme secondarie Creatininemia, azotemia, es urine, glicemia, curva da carico orale di glucosio, FT3, FT4, TSH, transaminasi, fosfatasi alcalina, GT, bilirubinemia, amilasemia Creatininemia, azotemia, es urine, glicemia, curva da carico orale di glucosio, FT3, FT4, TSH, transaminasi, fosfatasi alcalina, GT, bilirubinemia, amilasemia Esame clinico Esame clinico Ricerca di xantomi (tendinei, piani, eruttivi), xantelasmi, presenza di complicanze dellarteriosclerosi (pregresso IMA, aterosclerosi carotidea, vasculopatia periferica ecc.) Ricerca di xantomi (tendinei, piani, eruttivi), xantelasmi, presenza di complicanze dellarteriosclerosi (pregresso IMA, aterosclerosi carotidea, vasculopatia periferica ecc.) Indagine familiare Indagine familiare Ricerca di anamnesi positiva per eventi cardiovascolari precoci nei familiari di 1° grado, studio delliperlipoproteinemia nei familiari affetti (costruzione di alberi) Ricerca di anamnesi positiva per eventi cardiovascolari precoci nei familiari di 1° grado, studio delliperlipoproteinemia nei familiari affetti (costruzione di alberi)

39 Valutazioni delle cause secondarie Valutazione nutrizionale e dello stile di vita Definizione del fenotipo lipoproteico Aumento di colesterolo e/o trigliceridi Esame obiettivo mirato diagnosi di dislipidemia ALGORITMO DIAGNOSTICO Stratificazione del rischio Indagine familiare

40 IPERLIPOPROTEINEMIE SECONDARIE Ipertrigliceridemia IRC, diabete, glicogenosi, lipodistrofia, epatopatie, obesità, diuretici, estrogeni, glucocorticoidi, beta bloccanti. Ipercolesterolemia Colestasi, ipotiroidismo, sindr. nefrosica, epatopatie, steroidi anabolizzanti, ciclosporina, progestinici.

41 Principali dislipidemie genetiche Difetto di lipoproteinlipasi Difetto di lipoproteinlipasi Ipercolesterolemia familiare Ipercolesterolemia familiare Ipercolesterolemia poligenica Ipercolesterolemia poligenica Iperlipidemia familiare combinata Iperlipidemia familiare combinata Apo B-100 difettiva familiare Apo B-100 difettiva familiare Malattia da accumulo di remnant Malattia da accumulo di remnant Ipertrigliceridemia familiare Ipertrigliceridemia familiare Alterazioni primitive delle HDL Alterazioni primitive delle HDL

42 Difetti genetici nelle dislipidemie Difetti monogenici Deficit familiare di lipoproteinlipasi Deficit familiare di lipoproteinlipasi Deficit familiare di apoproteina CII Deficit familiare di apoproteina CII Ipercolesterolemia familiare (FH) Ipercolesterolemia familiare (FH) Deficit familiare di apolipoproteina B-100 Deficit familiare di apolipoproteina B-100 Difetti poligenici Ipelipoproteinemia familiare tipo III Ipelipoproteinemia familiare tipo III Ipercolesterolemia poligenica Ipercolesterolemia poligenica Iperlipidemia familiare combinata Iperlipidemia familiare combinata Ipertrigliceridemia familiare Ipertrigliceridemia familiare

43 Forme miste iperlipoproteinemia familiare tipo III iperlipidemia a fenotipi multipli (iperlipidemia familiare combinata) Ipertrigliceridemie deficit familiare di lipoproteinlipasi deficit familiare di apoproteina CII ipertrigliceridemia familiare ipercolesterolemie ipercolesterolemia poligenica ipercolesterolemia familiare (FH) deficit familiare di apolipoproteina B-100 (FDB) Difetti genetici nelle dislipidemie

44 IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE LDL IPERLIPIDEMIAFAMILIARE COMBINATA LDL + VLDL DISLIPIDEMIA METABOLICA VLDL HDL

45 IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE LDL

46 Ipercolesterolemie familiari Le ipercolesterolemie familiari sono malattie su base genetica caratterizzate da elevati livelli di colesterolo plasmatico secondo i seguenti valori in funzioni dell'età: Le ipercolesterolemie familiari sono malattie su base genetica caratterizzate da elevati livelli di colesterolo plasmatico secondo i seguenti valori in funzioni dell'età: nell'adulto: colesterolo plasmatico > 250 mg/dl e/o colesterolo LDL >175 mg/dl; nell'adulto: colesterolo plasmatico > 250 mg/dl e/o colesterolo LDL >175 mg/dl; in età prepubere: colesterolo plasmatico >200 mg/dl e/o colesterolo LDL >130 mg/dl. in età prepubere: colesterolo plasmatico >200 mg/dl e/o colesterolo LDL >130 mg/dl.

47 Ipercolesterolemia familiare TIPO LIPOPROTEINECOL-T TG LDL HDL TIPO LIPOPROTEINECOL-T TG LDL HDL IIA-IIB LDL+VLDL - IIA-IIB LDL+VLDL - COL-T mg/dl (eterozigote) COL-T mg/dl (eterozigote) mg/dl (omozigote) mg/dl (omozigote) TG mg/dl TG mg/dl HDL mg/dl HDL mg/dl aumento del rischio coronarico

48 Per la diagnosi deve inoltre essere soddisfatto almeno uno dei seguenti criteri: presenza di ipercolesterolemia in un parente di primo grado (genitori, fratelli, figli); presenza di ipercolesterolemia in un parente di primo grado (genitori, fratelli, figli); presenza di xantomatosi tendinea; presenza di xantomatosi tendinea; presenza di cardiopatia ischemica e/o aterosclerosi di altri distretti nel paziente o in un parente di primo o secondo grado prima dei 55 anni nel maschio e dei 60 nella donna; presenza di cardiopatia ischemica e/o aterosclerosi di altri distretti nel paziente o in un parente di primo o secondo grado prima dei 55 anni nel maschio e dei 60 nella donna;

49 La diagnosi di ipercolesterolemia familiare può essere confermata da: documentazione del deficit recettoriale; documentazione del deficit recettoriale; identificazione del deficit genetico; identificazione del deficit genetico; dimostrazione di livelli elevati di apoproteina B ( >130 mg/dl) nell'adulto; dimostrazione di livelli elevati di apoproteina B ( >130 mg/dl) nell'adulto; presenza di almeno un allele e4 del gene dell'apoproteina E. presenza di almeno un allele e4 del gene dell'apoproteina E.

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51 Xantoma del tendine di Achille nella ipercolesterolemia familiare eterozigote

52 Xantomi del tendine dAchille nellipercolesterolemia familiare

53 Xantomi tendinei nellipercolesterolemia familiare

54 Xantomi eruttivi delle ginocchia nellipercolesterolemia familiare

55 IPERLIPIDEMIAFAMILIARE COMBINATA LDL + VLDL

56 Iperlipidemia familiare combinata TIPOLIPOPROTEINECOL-T TG LDL HDL IIB LDL+VLDL - IIB LDL+VLDL - COL-T mg/dl TG mg/dl HDL mg/dl aumento del rischio coronarico Presenza di notevole variabilità fenotipica

57 Principali criteri per la diagnosi di iperlipidemia familiare combinata Presenza di elevati livelli plasmatici di colesterolo, trigliceridi o di entrambi Presenza di elevati livelli plasmatici di colesterolo, trigliceridi o di entrambi Variabilità temporale del fenotipo lipoproteico Variabilità temporale del fenotipo lipoproteico Presenza di differenti pattern lipoproteici nei familiari affetti Presenza di differenti pattern lipoproteici nei familiari affetti Presenza di aumentati livelli plasmatici di apolipoproteina B ( >100 mg/dl ) Presenza di aumentati livelli plasmatici di apolipoproteina B ( >100 mg/dl )

58 Alcune caratteristiche delliperlipidemia familiare combinata Frequente presenza di familiarità positiva per diabete Frequente presenza di familiarità positiva per diabete Maggiore evidenza fenotipica in presenza di soprappeso ed obesità Maggiore evidenza fenotipica in presenza di soprappeso ed obesità Difficile diagnosi in età infantile ed adolescenziale Difficile diagnosi in età infantile ed adolescenziale Discreta sensibilità alla dieta Discreta sensibilità alla dieta

59 DISLIPIDEMIAMETABOLICA (Aterogena) VLDL HDL Apo B Nella sindrome metabolica e nel diabete

60 Aumentati La dislipidemia nella sindrome metabolica Diminuiti Trigliceridi VLDL LDL piccole e dense Apo B HDL-C Apo A-I

61 fenotipoCTLDLHDLTG causa causa Ipercolesterolemia familiare IIA - -genetica Iperlipidemia familare combinata IIA IIB IV genetica Dislipidemia metabolica IV-- Diabete, SM ALCUNE CARATTERISTICHE DELLE TRE PIU FREQUENTI DISLIPIDEMIE ATEROGENE

62 La Dislipidemia Metabolica Una dislipidemia molto aterogena in soggetti obesi e sedentari con normali livelli di colesterolo LDL. Una dislipidemia molto aterogena in soggetti obesi e sedentari con normali livelli di colesterolo LDL. La sindrome metabolica può rappresentare una via alternativa verso larteriosclerosi, nella quale la malattia può svilupparsi in assenza di una condizione di ipercolesterolemia. La sindrome metabolica può rappresentare una via alternativa verso larteriosclerosi, nella quale la malattia può svilupparsi in assenza di una condizione di ipercolesterolemia.


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