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TRAPIANTO DI FEGATO Patrizia Burra Gastroenterologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Università di Padova Facoltà di Medicina.

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Presentazione sul tema: "TRAPIANTO DI FEGATO Patrizia Burra Gastroenterologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Università di Padova Facoltà di Medicina."— Transcript della presentazione:

1 TRAPIANTO DI FEGATO Patrizia Burra Gastroenterologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Università di Padova Facoltà di Medicina e Chirurgia Anno Accademico

2 TRAPIANTO DI FEGATO Rappresenta trattamento di scelta per malattie epatiche croniche in fase terminale ed, in casi selezionati, epatite fulminante Rappresenta trattamento di scelta per malattie epatiche croniche in fase terminale ed, in casi selezionati, epatite fulminante Gastroenterologia, Padova

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4 TRAPIANTO DI FEGATO TRAPIANTO DI FEGATO 1963 : primo trapianto di fegato eseguito da1963 : primo trapianto di fegato eseguito da Thomas Starzl a Denver in Colorado Thomas Starzl a Denver in Colorado Lesperienza acquisita negli anni ha determinato: Progressivo ampliamento delle indicazioni al trapianto di fegatoProgressivo ampliamento delle indicazioni al trapianto di fegato Migliore gestione clinica dei pazienti trapiantatiMigliore gestione clinica dei pazienti trapiantati Aumento della sopravvivenza dei pazienti trapiantatiAumento della sopravvivenza dei pazienti trapiantati In Italia esistono 19 centri autorizzati al trapianto di fegato

5 Efficacia del trapianto di fegato in Italia EPIDEMIOLOGIA 1000 pazienti con cirrosi epatica/anno con indicazioni al trapianto di fegato 838 trapianti di fegato eseguiti nel 2003 in Italia pazienti in lista dattesa (aggiornata a settembre 2003)

6 Malattie epatiche che possono rappresentare una indicazione al trapianto di fegato Malattie epatiche cronicheMalattie epatiche croniche Malattie epatiche acuteMalattie epatiche acute Malattie epatiche meno comuniMalattie epatiche meno comuni Malattie epatiche con indicazione non univocaMalattie epatiche con indicazione non univoca

7 INDICAZIONI Gastroenterologia, Padova

8 Indicazioni cliniche al trapianto di fegato Ascite refrattaria alla terapia diureticaAscite refrattaria alla terapia diuretica Encefalopatia ricorrente o resistente a terapia con lattulosio e/o neomicinaEncefalopatia ricorrente o resistente a terapia con lattulosio e/o neomicina Sanguinamento da rottura di varici esofagee e/o gastriche o da gastropatia congestizia che ricorre nonostante terapia medica e/o endoscopia e/o radiologia interventisticaSanguinamento da rottura di varici esofagee e/o gastriche o da gastropatia congestizia che ricorre nonostante terapia medica e/o endoscopia e/o radiologia interventistica Peritonite batterica spontaneaPeritonite batterica spontanea Sindrome epatorenaleSindrome epatorenale

9 Indicazioni cliniche al trapianto di fegato nelle epatopatie croniche ad impronta colestatica Prurito intrattabile resistente alla terapia medicaPrurito intrattabile resistente alla terapia medica Osteoporosi progressivaOsteoporosi progressiva Astenia severa ed ingravescenteAstenia severa ed ingravescente Episodi ricorrenti di infezioni delle vie biliariEpisodi ricorrenti di infezioni delle vie biliari Malattie epatiche metaboliche Correzione delle manifestazioni extra-epatiche di malattie metaboliche per le quali il difetto genetico è espresso nel fegatoCorrezione delle manifestazioni extra-epatiche di malattie metaboliche per le quali il difetto genetico è espresso nel fegato

10 TRAPIANTO DI FEGATO : quando ? PRINCIPIO:PRINCIPIO: sopravvivenza < 90% ad 1 anno dalla valutazione CRITERI:CRITERI: Child-Pugh >= 7 (B o C) scompenso: ascite, PBS, sindrome epato- renale, ittero, emorragia GI, encefalopatia MELD 10-15MELD 10-15

11 CONTROINDICAZIONI RELATIVE Età > 65 anniEtà > 65 anni Grave insufficienza epatica con Child-Pugh o Meld avanzatoGrave insufficienza epatica con Child-Pugh o Meld avanzato Insufficienza renaleInsufficienza renale Stato di grave malnutrizioneStato di grave malnutrizione Infezioni in atto escluse le infezioni delle vie biliariInfezioni in atto escluse le infezioni delle vie biliari Trombosi isolata della vena portaTrombosi isolata della vena porta Gastroenterologia, Padova

12 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Sieropositività HIVSieropositività HIV Neoplasie extraepaticheNeoplasie extraepatiche ColangiocarcinomaColangiocarcinoma Sepsi in attoSepsi in atto Gravi malattie cardiache e polmonariGravi malattie cardiache e polmonari Dipendenza da alcol o da altre sostanzeDipendenza da alcol o da altre sostanze Problematiche sociali o familiari che precludono il trapiantoProblematiche sociali o familiari che precludono il trapianto Alterazioni anatomiche che precludono il trapiantoAlterazioni anatomiche che precludono il trapianto Trombosi della vena porta associata a trombosi della vena splenica e della vena mesentericaTrombosi della vena porta associata a trombosi della vena splenica e della vena mesenterica

13 HIV Trapianto proponibile in pazienti selezionati - sperimentazioneTrapianto proponibile in pazienti selezionati - sperimentazione Problemi eticiProblemi etici HIV + rischio elevato di patologia AIDS-correlataHIV + rischio elevato di patologia AIDS-correlata MortalitaMortalita Controindicazione relativaControindicazione relativa Gastroenterologia, Padova

14 INDICAZIONI CONTROVERSE ALCOL HBV/HCV NEOPLASIA EPATITE FULMINANTE Gastroenterologia, Padova

15 Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2005* Inclusi i trapianti combinati FONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIR *Dati preliminari al 31 dicembre 2005

16 Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia (2163 viventi, 863 deceduti al 31/12/

17 Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia P<0,0001 FHF vs all

18 RISORSE COINVOLTE NEL TRAPIANTO TEAMSANITARIO SUPPORTOSOCIALE FAMIGLIA STRUTTURE PAZIENTE

19 Malattie epatiche croniche Cirrosi ad eziologia virale (HBV, HCV, HDV), alcolica, da steatoepatite non alcolica, iatrogena, criptogenetica Cirrosi ad impronta colestatica (cirrosi biliare primitiva primaria e secondaria, colangite sclerosante primaria e secondaria) Cirrosi da epatite autoimmune Cirrosi da difetto metabolico (emocromatosi, morbo di Wilson, deficit di 1-antitripsina) Cirrosi da cause vascolari (malattia di Budd-Chiari) Neoplasia in cirrosi epatica (epatocarcinoma), carcinoide, epatoblastoma

20 Malattie epatiche acute Insufficienza epatica acuta ad eziologia virale (HBV,HAV, HDV, e raramente HCV)Insufficienza epatica acuta ad eziologia virale (HBV,HAV, HDV, e raramente HCV) Insufficienza epatica acuta da cause tossiche (farmaci, amanita falloide, sostanze tossicheInsufficienza epatica acuta da cause tossiche (farmaci, amanita falloide, sostanze tossiche Insufficienza epatica acuta da cause metaboliche (morbo di Wilson)Insufficienza epatica acuta da cause metaboliche (morbo di Wilson)

21 Malattie epatiche meno comuni Cirrosi criptogeneticaCirrosi criptogenetica Fibrosi epatica congenitaFibrosi epatica congenita Iperossaluria tipo I, ipercolesterolemia tipo II, EmofiliaIperossaluria tipo I, ipercolesterolemia tipo II, Emofilia

22 Malattie epatiche con indicazione non univoca Emangioendotelioma epitelioideEmangioendotelioma epitelioide Tumori endocriniTumori endocrini ColangiocarcinomaColangiocarcinoma Metastasi epatiche da neoplasia neuroendocrina ben differenziataMetastasi epatiche da neoplasia neuroendocrina ben differenziata

23 Condizioni cliniche che possono rappresentare una indicazione al trapianto di fegato in corso di epatopatie croniche Epatopatie croniche di diversa eziologiaEpatopatie croniche di diversa eziologia Epatopatie croniche ad impronta colestaticaEpatopatie croniche ad impronta colestatica Malattie epatiche metabolicheMalattie epatiche metaboliche

24 ETA ITALIAITALIA 60 anni (indicata ma non assoluta) 60 anni (indicata ma non assoluta) Scarsita donazioni Scarsita donazioni Ottimi risultati eta superioreOttimi risultati eta superiore Gastroenterologia, Padova

25 SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO Nei Centri di Trapianto di Fegato esiste un comitato costituito da: Epatologi Epatologi Gastroenterologi Gastroenterologi Chirurghi Chirurghi Anestesisti Anestesisti Psicologi Psicologi

26 SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO Ha il ruolo di: Definire la eleggibilità dei potenziali candidati Definire la loro priorità al trapianto di fegato Confermare le indicazioni ed escludere le controindicazioni Valutare la volontà del candidato ad eseguire lintervento

27 IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione A) cirrosi epatica Child-Pugh B7 A) cirrosi epatica Child-Pugh B7 B) cirrosi epatica con almeno un episodio di scompenso quale: B) cirrosi epatica con almeno un episodio di scompenso quale: - sanguinamento da varici esofagee/gastriche - scompenso ascitico, peritonite batterica - encefalopatia, ittero - prurito - ridotta qualita di vita Sopravvivenza <90% ad 1 anno dalla valutazione

28 IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Profilo chimico generale Profilo chimico generale Funzionalità epatica e renale Funzionalità epatica e renale Metabolismo osseo Metabolismo osseo Metabolismo glucidico Metabolismo glucidico Assetto coagulativo Assetto coagulativo Valutazione profilo dorgano Valutazione microbiologica Sierologiavirale Colturale Mantoux

29 IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione strumentale ECG ECG Ecocardiogramma Ecocardiogramma con FE con FE Spirometria Spirometria Emogas analisi Emogas analisi VALUTAZIONE IPERTENSIONE PORTALE IPERTENSIONE PORTALE Ecodoppler epatico Ecodoppler epatico EGDS EGDS Rx seni paranasali Rx seni paranasali Ortopantomografia Ortopantomografia TC cerebrale TC cerebrale

30 IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO Valutazione finale presso sede trapianto Valutazione neurologica Valutazione neurologica Valutazione cardiologica Valutazione cardiologica Valutazione chirurgica Valutazione chirurgica Valutazione anestesiologica Valutazione anestesiologica Valutazione psicologica Valutazione psicologica DISCUSSIONE COLLEGIALE PER EVENTUALE IMMISSIONE IN LISTA

31 SELEZIONE DEI CANDIDATI AL TRAPIANTO DI FEGATO Il tempo dattesa nella lista di trapianto varia a seconda di: 1.Gruppo sanguigno del paziente 2.Stato di gravità della malattia epatica 3.Tempo da cui si attende il trapianto Valutata con 2 metodi: Classificazione di Child-Pugh Classificazione di Child-Pugh Classificazione di Meld (Model for End-Stege Liver Disease)Classificazione di Meld (Model for End-Stege Liver Disease)

32 INDICE DI CHILD-PUGH Punteggio assegnato in proporzione al crescente grado di anormalità EncefalpatiaAssente I e II grado III e IV grado AsciteAssenteScarsaModerata Bilirubina (mg/dl) < 2 > 2 2 < 3 > 3 Albumina (gr/dl) > 3.5 > < 3.5 < 2.8 Attività Protrombinica (%) < 40 Punteggio fra 5 e 6 punti: grado A; fra 7 e 9: grado B; fra 10 e 15: grado C

33 Informazioni prognostiche di sopravvivenza in Informazioni prognostiche di sopravvivenza in pazienti con cirrosi epatica e dopo trapianto di pazienti con cirrosi epatica e dopo trapianto di fegato fegato Scala MELD: Scala MELD:BILIRUBINA TEMPO DI PROTROMBINA (INR) CREATININA Model of End-stage Liver Disease MELD Kim AST Chicago 2001;589A Gastroenterologia, Padova

34 MELD < o = 9 < o = > o = 40 > o = 40 RISCHIO IN % DI DECESSO MELD COME INDICE PREDITTIVO DI MORTALITA PER CIRROSI EPATICA Kim AST Chicago 2001;589A

35 TRAPIANTO DORGANO CRITERI IMMISSIONE IN LISTA DATTESA Notevole attività per incrementare numero donazioni, ma numero organi disponibili relativamente stazionario negli ultimi anni Aumenta numero pazienti in lista dattesa Aumenta numero pazienti in lista dattesa Peggiorano condizioni cliniche Peggiorano condizioni cliniche Numerosi ricoveri Numerosi ricoveri Decessi Decessi Costi Costi Gastroenterologia, Padova

36 Mortalità in lista dattesa Alcol 15% Alcol 15% Colestasi 8% Colestasi 8% Virali 5.2% Virali 5.2% Gastroenterologia, Padova

37 CRITERI DI SELEZIONE DEI CANDIDATI E GESTIONE DELLA LISTA DATTESA Uniformità tra i CentriUniformità tra i Centri Evitare inserimenti in lista prematuriEvitare inserimenti in lista prematuri Discussione casi difficili Discussione casi difficili - etica - legale - religione Valutazione collegialeValutazione collegiale Criteri specifici per patologiaCriteri specifici per patologia Controindicazioni relative ed assoluteControindicazioni relative ed assolute Trapianto da donatore viventeTrapianto da donatore vivente Gastroenterologia, Padova

38 Malattie epatiche che rappresentano indicazione al trapianto di fegato Malattie epatiche cronicheMalattie epatiche croniche Malattie epatiche acuteMalattie epatiche acute Malattie epatiche meno comuniMalattie epatiche meno comuni Malattie epatiche con indicazione non univocaMalattie epatiche con indicazione non univoca CONCLUSIONI Presenza di controindicazioni assolute e relative al trapianto di fegato alcol, neoplasie, HBV/HCV, epatite fulminante Presenza di indicazioni controverse : alcol, neoplasie, HBV/HCV, epatite fulminante

39 Selezione del candidato: Valutazione clinica globale Valutazione clinica globale Valutazione profilo dorganoValutazione profilo dorgano Valutazione microbiologica Valutazione microbiologica Valutazione strumentale Valutazione strumentale Valutazione finale presso sede trapianto Valutazione finale presso sede trapianto CONCLUSIONI Tempo del trapianto di fegato: - Sopravvivenza stimata < 1 anno - Valutazione gravità di malattia con MELD e CHILD-PUGH Importanza di una corretta gestione della lista dattesa Discussione collegiale per immissione in lista dattesa


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