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LA VALUTAZIONE FUNZIONALE E L IMAGING DIAGNOSTICO DEL FEGATO Prof. Giovanni Murialdo Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Medica.

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1 LA VALUTAZIONE FUNZIONALE E L IMAGING DIAGNOSTICO DEL FEGATO Prof. Giovanni Murialdo Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Medica

2 Il fegato è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg) 1,5-2,5% della massa magra ma non è facilmente esplorabile con la semeiotica fisica per collocazione anatomica e struttura parenchimale

3 Esami biochimici di laboratorio Finalità delle indagini 1.Individuare la presenza di una malattia del fegato 2.Distinguere tra diversi tipi di alterazioni del fegato - danno epatocellulare, - colestasi, - alterazione delle sintesi epatiche, - disordini metabolici - infezioni e neoplasie, etc. 3. Quantificare lentità delle alterazioni epatiche 4. Valutare la risposta al trattamento

4 Funzione di detossificazione e escrezione Bilirubina diretta e indiretta > ittero Bilirubinuria (bilirubina coniugata o diretta) > urine ipercromiche Sali biliari > prurito, bradicardia

5 AMMONIO Ammonio > ENCEFALOPATIA EPATICA asterixis e flapping tremor alterazioni nervose e coma Stadio I: euforia o depressione, lieve confusione, disturbo del linguaggio, alterazioni sonno Stadio II: letargia, confusione Stadio III: grave confusione, parola incoordinata, sopore Stadio IV: coma alitosi dolciastra e ammoniacale> fetor hepaticus alterazioni EEG: onde trifasiche > onde delta

6 Enzimi epatici Danno epatocitario aspartato aminotransferasi -AST alanino aminotransferasi - ALT Colestasi gamma glutamil transpeptidasi – GGT 5-nucleotidasi fosfatasi alcalina – ALP (isoenzima epatico)

7 Sintesi di proteine epatiche Albumina (ma emivita ca. 20 gg.) Gammaglobuline policlonale > cirrosi, epatiti croniche attive IgG > epatite autoimmune IgM > cirrosi biliare primitiva IgA > epatopatia alcoolica Fattori della coagulazione protrombina fibrinogeno

8 ANTICORPI E AUTO-ANTICORPI Antigeni e Anticorpi anti-virus HAV >anti-HAV IgM HBV acuta> HBsAg, anti-HBc IgM cronica> HBsAg, HBeAg e/o HBV-DNA HCV > anti-HCV e HCV-RNA HDV (delta) > HBsAg, anti-HDV HEV >anti-HEV Autoanticorpi - anti-nucleo- ANA, anti-muscolo liscio – SMA, anti microsomi epatici e renali - LKMA > epatiti autoimmuni - anti-mitocondrio- AMA > Cirrosi biliare primitiva - p-ANCA > Colangite sclerosante primaria

9 Markers di neoplasia Alfa-Fetoproteina > epatocarcinoma primitivo

10 Biopsia epatica percutanea INDICAZIONI Malattie epatiche di origine incerta Epatiti persistenti e epatiti croniche attive Epatomegalia non spiegata Splenomegalia non spiegata Immagini radiologiche non interpretate Stadiazione di tumori e linfomi Febbre di origine sconosciuta

11 Imaging radiologico Ecografia e ecocolordoppler TC RMN Colangio-RMN ERCP (endoscopia retrograda coledoco- pancreatica)

12 ECOGRAFIA

13 Indagine non invasiva di prima scelta Dimensioni del fegato Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi, etc.) Noduli, masse e cisti epatiche Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e extraepatiche Calibro e direzione del flusso ematico delle arterie e vene sovra-epatiche e della vena porta Presenza di ascite e splenomegalia Guida per biopsia percutanea

14 ECOGRAFIA

15 Tomografia computerizzata FEGATO STOMACO Sezione coronale

16 Tomografia computerizzata

17 ASCESSI EPATICI METASTASI EPATICHE MULTIPLE

18 Segmenti epatici

19 Algoritmo per la valutazione degli esami di funzionalità epatica Alterazione dei Test di funzionalità epatica ACUTA < 6 mesi CRONICA > 6 mesi

20 ACUTA < 6 mesi Epatitica: ALT Mista: ALT ALP 1.IgM anti-HAV 6. Ceruloplasmina 2.HBsAg 7. Anamnesi per alcool 3.IgM-anti-HBc 8. Anamnesi per farmaci 4.Anti- HCV 5.ANA, SMA Colestatica: ALP GGT ALT 1.AMA 2.Anamnesi farmaci 3.US-ETG / MRI 4.MRCP / ERCP Se diagnosi incerta BIOPSIA EPATICA

21 CRONICA > 6 mesi Epatitica: ALT Mista: ALT ALP 1.HBsAg5. alfa1- Antitripsina 2. Anti-HCV6. ANA, SMA 3. Fe, ferritina7. US 4. Ceruloplasmina8. Anamnesi per alcool Colestatica: ALP GGT ALT 1.Anamnesi farmaci 2.AMA 3.P-ANCA 4.US-ETG 5.MRCP/ERCP Se diagnosi incerta BIOPSIA EPATICA


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