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L a colorazione gialla della cute (ittero) è, nei soggetti di razza bianca, la manifestazione più eclatante dell iper-bilirubinemia. Essa si manifesta.

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FARMACIEPATOTOSSICI AST, ALT ALP, GGT Bilirubina Markers EPATITEVIRALE COLESTASI BILIRUBINAINDIRETTA ITTERO.

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Presentazione sul tema: "L a colorazione gialla della cute (ittero) è, nei soggetti di razza bianca, la manifestazione più eclatante dell iper-bilirubinemia. Essa si manifesta."— Transcript della presentazione:

1 L a colorazione gialla della cute (ittero) è, nei soggetti di razza bianca, la manifestazione più eclatante dell iper-bilirubinemia. Essa si manifesta per valori di bilirubinemia superiori a 3-4 mg% ed è sempre accompagnata da una colorazione gialla delle sclere (subittero sclerale).

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5 FARMACIEPATOTOSSICI AST, ALT ALP, GGT Bilirubina Markers EPATITEVIRALE COLESTASI BILIRUBINAINDIRETTA ITTERO

6 ITTEROITTERO La diagnosi di ittero chirurgico può essere formulata in circa l80% dei pazienti sulla sola base dellanamnesi e dellesame obiettivo. Le indagini successive vengono eseguite sostanzialmente per confermare o smentire il sospetto clinico. La sequenza degli accertamenti dipende dal grado di probabilità delle ipotesi diagnostiche.

7 ITTERO In primo luogo littero chirurgico va distinto dai possibili casi dovuti allazione di farmaci epatolesivi (si tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta). Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia frazionata; i markers dellepatite permettendo di escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da epatite virale. Una riduzione dellalbuminemia o un allungamento del tempo di protrombina sono suggestivi di una epatopatia. Se viene confermata una colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica. In primo luogo littero chirurgico va distinto dai possibili casi dovuti allazione di farmaci epatolesivi (si tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta). Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia frazionata; i markers dellepatite permettendo di escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da epatite virale. Una riduzione dellalbuminemia o un allungamento del tempo di protrombina sono suggestivi di una epatopatia. Se viene confermata una colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica.

8 EPATITEVIRALE COLESTASI BILIRUBINAINDIRETTA Sospetta colestasi intra - Sospetta colestasi extra - Ecografia (TAC)

9 Una colestasi intraepatica (non chirurgica) è più frequente in pazienti giovani, con storia di abuso di alcool o di comportamenti a rischio per epatite, con prodromi simil-influenzali, con modico aumento dellALP e con assenza di segni clinici a carico delle vie biliari. Sospetta colestasi intra - Sospetta colestasi extra - Ecografia (TAC)

10 Una colestasi extraepatica (chirurgica) è più frequente in pazienti > 60 anni, con dolore alladdome superiore, colecisti palpabile, febbre con brivido e con notevole aumento dellALP. Sospetta colestasi intra - Sospetta colestasi extra - Ecografia (TAC)

11 In ogni caso è indicata lesecuzione di una ecografia. Se lesame non è significativo o il risultato è incerto (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata lesecuzione di una TAC. Sospetta colestasi intra - Sospetta colestasi extra - Ecografia (TAC)

12 Ecografia (TAC) Ecografia (TAC) Vie biliari dilatate Vie biliari non dilatate

13 Vie biliari dilatate Se viene dimostrata una dilatazione delle vie biliari intraepatiche è indicato lintervento chirurgico. Lesecuzione di una ERCP (o PTC) per decomprimere lalbero biliare deve essere limitata ai pazienti con condizioni compromesse in cui la riduzione della bilirubinemia (specie se è > 15 mg/dl) possa diminuire il rischio operatorio; oppure in quelli in cui si venga in possesso di una diagnosi che esluda la possibilità chirurgica (in questo caso è possibile durante lesecuzione dellesame il posizionamento di una endoprotesi palliativa). Secondo altri Autori andrebbe invece presa in considerazione di principio; lERCP permetterebbe inoltre di rimuovere eventuali calcoli coledocici attraverso una sfinterotomia; nell1-2% dei casi compaiono complicanze (pancreatite, colangite).

14 Vie biliari dilatate Vie biliari dilatate ERCP (PTC) di principio ERCP (PTC) di necessità Non operabile ERCP (PTC) (+ endoprotesi COLEDOCOLITIASI STENOSI VIE BILIARI CARCINOMAPANCREAS

15 Vie biliari non dilatate Sospetto extra - Sospetto intra - ERCP PositivaFallisce negativa PTC PositivaNegativa COLEDOCOLITIASI STENOSI VIE BILIARI CARCINOMAPANCREAS Se ittero persiste Biopsia epatica (ERCP)

16 Lintervento chirurgico varierà secondo la patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi biliare, tumore del pancreas) COLEDOCOLITIASI STENOSI VIE BILIARI CARCINOMAPANCREAS

17 Vie biliari non dilatate Sospetto extra - Sospetto intra - Se lecografia è negativa (vie biliari non dilatate) ma si sospetta una colestasi extraepatica (calcoli coledocici che danno unostruzione intermittente possono, ad esempio, non dare dilatazione del coledoco), si eseguirà una ERCP. Se fallisce o non è significativa, oppure è negativa, si eseguirà una PTC; questa offre, rispetto alla ERCP, minori possibilità terapeutiche (tranne che in centri qualificati) e un maggior numero di insuccessi se le vie biliari intraepatiche sono scarsamente dilatate. Se anche lERCP (e la PTC) sono negative e littero persiste, si eseguirà una biopsia epatica.

18 Vie biliari non dilatate Sospetto extra - Sospetto intra - Se lecografia è negativa (vie biliari non dilatate) e i sospetti orientano verso una colestasi intraepatica, se littero persiste si eseguirà una biopsia epatica; solo se questa è negativa si eseguirà una ERCP.

19 ITTERO POSTOPERATORIO L ittero postoperatorio (entro 2 settimane dallintervento) può abere numerose cause non chirurgiche: aggravamento di una preesistente epatopatia (sindrome di Gilbert, epatopatia crobica); emolisi (a prevalente bilirubinemia indiretta: eccesso di trasfusioni, riassorbimento di ematomi).

20 ITTERO POSTOPERATORIO Preesistente epatopatia Bilirubinemia indiretta Bilirubinemia diretta EPATOPATIA CRONICA S. DI GILBERT EPATOPATIA CRONICA S. DI GILBERT TRASFUSIONI RIASSORBIMENTO EMATOMI TRASFUSIONI RIASSORBIMENTO EMATOMI Ecografia AnormaleNormale > AST, ALT

21 ITTERO POSTOPERATORIO Bilirubinemia diretta Ecografia Anormale Normale > AST, ALT COLECISTITE ACUTACOLEDOCOLITIASI LESIONE IATROGENA Se vi è un aumento della bilirubinemia diretta e lecografia è alterata, può trattarsi di: COLECISTITE ACUTA, probabilmente dovuta a fattori ischemici iatrogeni; può essere di difficile diagnosi (nel % è alitiasica; il dolore è mascherato dagli analgesici) e ha spesso una evoluzione rapida verso la perforazione; lintervento chirurgico deve essere immediato; COLEDOCOLITIASI residua dopo intervento sulla colecisti o sulle vie biliari; LESIONE IATROGENA delle vie biliari.

22 ITTERO POSTOPERATORIO Bilirubinemia diretta Ecografia Anormale Normale > AST, ALT EPATITE DA ALOTANO EPATITE POST- TRASFUSIONALE SHOCK EPATITE DA FARMACI SEPSI TNP Predominanza > AST, ALT Predominanza > bilirubina, ALP

23 ITTERO POSTOPERATORIO Bilirubinemia diretta Ecografia Normale > AST, ALT Se lecografia è normale e si ha invece un aumento delle transaminasi, può trattarsi di: epatite da alotano (rara; esordisce in genere 6-10 giorni dopo lintervento; mortalità %; difficilmente distinguibile da una epatite virale fulminante); epatite post-trasfusionale; epatite da farmaci epatite da sepsi (con > ALP; le endotossine possono causare una colestasi) o da shock (come conseguenza del basso flusso circolatorio); ittero da TPN, associato a steaosi, colestasi ed > ALP (compare nel 50 % dei pazienti che ricevono > 3 g/Kg/die di lipidi; frequente la comparsa di colelitiasi, per cui nei pazienti candidati a trattamento postoperatorio prolungato con TPN è consigliabile eseguire una colecistectomia profilattica).


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