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1 Interventi neurolesivi sul midollo spinale Bertinoro, 22-24 marzo 2006 Guido Orlandini Medicina del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al)

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1 1 Interventi neurolesivi sul midollo spinale Bertinoro, marzo 2006 Guido Orlandini Medicina del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al)

2 2 …gli interventi neurolesivi sul midollo spinale sono la Cordotomia Cervicale Percutanea e la Trattotomia Bulbare Percutanea… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

3 3 …questi interventi riguardano il dolore di origine vertebrale nei pazienti neoplastici… …perché… …in essi il dolore è generalmente nocicettivo… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

4 4 L’OMS suggerisce la scelta del trattamento in base all’intensità del dolore applicando la nota “scaletta”… FANS + Oppiacei potenti (per os) FANS + Oppiacei deboli (per os) FANS Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

5 5 Dal punto di vista algologico specialistico …si suggerisce la scelta terapeutica in base alla valutazione algologica …che tiene conto del tipo patogenetico del dolore e delle caratteristiche del paziente Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

6 6 …tipo patogenetico del dolore… …e MORFINA… …dolore neuropatico ? …dolore con carattere incident ? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

7 7 Con la cordotomia s’interrompono le afferenze nocicettive nel quadrante anterolaterale del midollo spinale CORDOTOMIA Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

8 8 Obiettivi della cordotomia analgesia “completa” nell’emisoma controlaterale (“dense analgesia”) analgesia “completa” nell’emisoma controlaterale (“dense analgesia”) Claude Bernard Horner ipsilaterale Claude Bernard Horner ipsilaterale emiblocco simpatico ipsilaterale emiblocco simpatico ipsilaterale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

9 9 Indicazioni della Cordotomia ASSOLUTE Le situazioni dove il dolore per il suo carattere incident non è controllato dalle altre terapie RELATIVE Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

10 10 Indicazioni assolute Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

11 11 Le radicoloplessopatie Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

12 12 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

13 13 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

14 14 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

15 15 L’invasione neoplastica delle grandi articolazioni Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

16 16 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

17 17 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

18 18 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

19 19 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

20 20 L’invasione neoplastica della cute e delle mucose Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

21 21 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

22 22 L’invasione neoplastica delle strutture tessutali parietali toraciche- addominali-pelviche- perineali Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

23 23 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

24 24 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

25 25 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

26 26 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

27 27 Indicazioni relative Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

28 28 INDICAZIONI RELATIVE Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia La decisione terapeutica spetta al paziente adeguatamente informato Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

29 29 Quando eseguire la Cordotomia Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un errore proporre l’intervento come extrema ratio dopo aver provato tutte le altre terapie DIAGNOSI ALGOLOGICA SCELTA TERAPEUTICA Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

30 30 Tecnica operatoria Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

31 31 Posizionamento del paziente Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

32 32 Scelta del punto di ingresso dell’ago e anestesia locale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

33 33 Ricerca dello spazio peridurale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

34 34 Collocamento dell’ago nello spazio subaracnoideo Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

35 35 Mielografia Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

36 36 Allineamento dell’ago pilota con il bersaglio midollare Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

37 37 Introduzione dell’elettrodo nel midollo Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

38 38 Lesione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

39 39 Il risultato Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

40 40 Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

41 41 Idee preconcette sulla Cordotomia  L’intervento è troppo rischioso  L’intervento va riservato al paziente terminale  L’esito favorevole iniziale ha durata limitata  Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultato Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

42 42 L’intervento è troppo rischioso ? Eseguito da un operatore esperto e su pazienti selezionati, l’incidenza delle complicanze non è di per sè una controindicazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

43 43 L’intervento va riservato al paziente terminale ? No Va riservato al paziente con lunga aspettativa di vita Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

44 44 L’esito favorevole iniziale ha durata limitata? SI Se l’intervento non ha prodotto la “completa” analgesia NO Se l’intervento è stato eseguito correttamente ed ha prodotto la “completa” analgesia Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

45 45 Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultato? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

46 46 Dopo la cordotomia può aversi:  dolore residuo se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o l’analgesia non copre l’intera area dolente  nuovo dolore se si ha ulteriore diffusione del tumore  dolore riferito (a volte mirror pain) se è in causa un meccanismo centrale Nella maggior parte dei casi si tratta di dolori di intensità inferiore al dolore originario che rispondono al trattamento farmacologico inefficace prima della cordotomia …cautela nella sospensione degli analgesici dopo la Cordotomia… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

47 47 Proposta organizzativa Creazione di 1-2 Centri per Regione dove si esegue routinariamente la Cordotomia e dove gli Algologi inviano i pazienti da sottoporre alla procedura Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona


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