La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Congresso Nazionale CIPe Cagliari 4-5 Ottobre 2008 Le polmoniti difficili Umberto Pelosi 5° U.O.C. di Pediatria S. Barbara Iglesias.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Congresso Nazionale CIPe Cagliari 4-5 Ottobre 2008 Le polmoniti difficili Umberto Pelosi 5° U.O.C. di Pediatria S. Barbara Iglesias."— Transcript della presentazione:

1 Congresso Nazionale CIPe Cagliari 4-5 Ottobre 2008 Le polmoniti difficili Umberto Pelosi 5° U.O.C. di Pediatria S. Barbara Iglesias

2 CAP:Incidenza < 5 aa 36/1000 per anno > 5 aa 16.2/1000 per anno < 5 aa 21/1000 per anno Finlandia 1993 Australia 2003 Arkinson M. et al. Expert Opin Pharmacother 2007 Il 42% dei casi necessita del ricovero Il 41% dei casi necessita del ricovero

3

4 Pneumonia: the leading killer of children Neonatali Diarrea Polmoniti Malaria Altre AIDS Morbillo Incidenti Wardlaw T et al. Lancet 2006 %

5 Radiographic, clinical, and prognostic features of complicated and uncomplicated community-acquired lobar pneumonia in children 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – Chao-Jen L et al. J Microbiol Immunol Infect 2006 No of cases (season1) Uncomplicated Complicated

6 Complicanze Effusioni persistenti ed empiemi Ascessi Polmonite necrotizzante Insufficienza respiratoria

7 Segni di polmonite complicata Fallimento della terapia antibiotica dopo 48 ore di trattamento febbre persisistente distress respiratorio persistente o progressivo modificazione dellesame clinico Ripetere Rx torace Considerare ecografia Considerare TAC Sospetto effusione pleurica Immagini non ben definite

8 Clinical characteristic of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae 133 bambini con polmonite complicata su un totale di 368 (36.1%),dal 1993 al 2000 Età (mesi) Dolore toracico <.0001 Febbre prima della <.0001 diagnosi > 3 gg Terapia antibiotica prima della diagnosi Defervescenza >2 gg <.0001 Necessità di O <.0001 Caratteristiche Non Complicate p Valore Complicate (n=235) (n=133) Tan TQ. Pediatrics 2002

9 Clinical characteristics and outcome of complicated pneumococcal pneumonia in a pediatric population. Factors that were significantly associated with complicated pneumonia included weight < 10% for age, respiratory distress (e.g., tachypnea, dyspnea), anemia, and a white blood cell count (WBC) <15,000/mm 3 at time of admission. Complicated pneumonia and a WBC <15,000/mm 3 on admission increased the risk for prolonged fever and an extended length of hospitalization. Based on these results, it is concluded that host factors such as anemia, low weight, and a low WBC are associated with complicated pneumonia. Both the presence of pulmonary complications and a relatively low WBC in children hospitalized for pneumococcal pneumonia are independent risk factors for protracted fever and extended hospitalization. Wexler ID et al. Pediatr Pulmonol. 2006

10 Clinical characteristic of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae Caratteristiche Non Complicate p Valore Complicate (n= 235) (n= 133) Rilievi radiologici 2 lobi <.0001 Consolidamento <.0001 Tan TQ. Pediatrics 2002

11 The Changing Face of Pleural Empyemas in Children: Epidemiology and Management 10 – 9 – 8 – 7 – 6 – 5 – 4 – 3 – 2 – 1 – Number of cases of empyema caused by S aureus Schultz DK et al. Pediatrics 2004 No of cases

12 Cavitatory lung disease complicating empyema in children Ramphul N et al. Pediattric Pulmonol n° cases of empyema

13 Quale è lindagine migliore? Rx standard e laterale Utile in fase iniziale per confermare il versamento e per escludere tumori o ascessi non deve essere eseguita per la valutazione dellevoluzione e per il follow-up Ecografia Utile per differenziare formazioni solide da quelle fluide in caso di competa opacizzazione Per individuare loculazioni e cordoni fibrosi Per identificare lo stadio della malattia Jaffè A. Pediatr Pulmonol 2005

14 Quale è lindagine migliore? TAC Controversa lesecuzione di routine Poco utile per differenziare le semplici effusioni parapneumoniche dallempiema Utile nella valutazione dellempiema in fase preoperatoria BTS guidelinea (2002) raccomandano di non utlizzare routinariamente la TAC, fatta eccezione di una presentazione atipica dellempiema e quando si sospetti un tumore o un ascesso Jaffè A. Pediatr Pulmonol 2005

15 Complicanze Effusioni persistenti ed empiemi Ascessi Polmonite necrotizzante Insufficienza respiratoria

16 Necrosi cavitaria polmonare o polmonite necrotizzante Liquefazione del parenchima Distruzione del parenchima Formazione di cavità Rischio che la necrosi possa interessare la pleura con formazione di una fistola broncopleurica Kosucu P et al. Australasian Radiology 2004

17 Polmonite necrotizzante o necrosi cavitaria Definizione Associazione di: Riduzione dellarchitettura del normale parenchima polmonare Formazione di multiple cavità saccate con presenza di liquido aria ed assenza di bordi ispessiti Kosucu P et al. Australasian Radiology 2004 Patogenesi Occlusione trombotica dei capillari alveolari secondaria allinfiammazione Ischemia ed eventualmente necrosi del parenchima polmonare

18 Number of cases of necrotizing pneumonia caused by S Pneumoniae Bender MJ et al. CID 2008 N° of cases Pneumococcal Necrotizing Pneumonia in Utah: Does Serotype Matter? % % % Pneumococcal pneumonia Necrotizing pneumonia 79% of cases Serotype 3 associated

19

20 TerapiaPatogeni Ospite

21 Batteri Batteri No Virus Virus Batteri (singolo) e virali (singolo) (multilpi) (multipli) Michelow IC S et al. Pedoatrics 2004 Epidemiology and clinical characteristics of Community-Acquired Pneumonia in hospedalized children 154 bambini di età 2 mesi-17 anni con LRI Patogeno identificato 79%

22 Aggressività dei germi Complicanze

23 Germi BUONI CATTIVI ? ? E DIFFICILE CLASSIFICARE I GERMI IN 2 CATEGORIE BEN DISTINTE, TALVOLTA I BUONI SI COMPORTANO DA CATTIVI E VICEVERSA.

24 Bambino di 10 anni viene ricoverato poiché da 10 giorni presenta febbre e tosse secca. Questi sintomi si accentuano nei giorni dopo il ricovero. Gli esami sierologici praticati mostrano un aumento del titolo anticorpale vs M pneumoniae (IgG 1:160 U/ml, ELISA), che ripetuto dopo 7 giorni mostra un netto incremento del titolo (1:2.560) indicativ per una infezione da Mycoplasma. Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006 Mycoplasma pneumoniae infection complicated by necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion

25 Lesame clinico evidenzia tachipnea, dispnea con riduzione della saturazione di O2 < 90%, T° 39.5, FC 163/m, FR 50/m, presenza di una netta riduzione del MV in sede medio-basale sn polmonare alla auscultazione. Mycoplasma pneumoniae infection complicated by necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006

26 LRx torace e la TAC-HR mettono in evidenza: Consolidamento del lobo inferiore sn con presenza di pneumatoceli Necrosi severa del parenchima Mycoplasma pneumoniae infection complicated by necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006

27 Patogeni emergenti Nuovi virus Varianti e mutazioni di vecchi virus Vietnam: 10 Dead In Human Cases Of Bird Flu By LAWRENCE K. ALTMAN (NYT) Published: January 13, 2004, Tuesday Nine children and an adult have died in Hanoi since October from a rare strain of avian influenza that usually spreads from birds to people, the World Health Organization said.

28 Nuovi virus respiratori Human metapneumovirus Human coronavirus Human bocavirus

29 Periodo dello studio bambini età media 11.6 mesi (20%) di 248 bambini non identificati eziologicamente, sono risultati positivi per hMPV (20%) Manifestazioni cliniche Bronchiolite 59% Croup 18% Polmonite 8% Esacerbazione asma 14%

30 Human Bocavirus: A Novel Parvovirus Epidemiologically Associated with Pneumonia Requiring Hospitalization in Thailand Results. HBoV infection was detected in 20 (3.9%) of 512 outpatients and 3 (1%) of 280 control patients. Coinfection with other viruses was detected in 83% of patients with pneumonia and in 90% of outpatients. Compared with control patients, HBoV infection was significantly associated with pneumonia requiring hospitalization (adjusted odds ratio, 3.56 [95% confidence interval, ]; P=.04). Eighty-three percent of HBoV infections were detected in patients with pneumonia who were <5 years old. More patients with pneumonia associated with HBoV respiratory syncytial virus (RSV) or human parainfluenza virus (HPIV) coinfections had wheezing than patients with RSV and HPIV infections alone (9 [53%] of 17 vs. 32 [23%] of 138]; P=.01). Conclusions. HBoV infection was epidemiologically associated with pneumonia among young children in rural Thailand, but infection and illness may be dependent on coinfection with other viruses. Fry AM. J Infect Dis. 2007

31

32 TerapiaPatogeni Ospite

33 Elementi di sospetto Fallimento terapeutico Persistenza della febbre Dolore toracico Tachipnea Compromissione delle condizioni generali

34 Perché può fallire la terapia antibiotica? Resistenza dei germi Insufficiente penetrazione del farmaco nella sede dellinfezione Difetti nelle difese mucosali Produzione di biofilms che interferiscono con lattività fagocitica

35 Perché può fallire la terapia antibiotica? Fattori di rischio Età (<24 mesi) Uso recente di antibiotici

36 Penicillin Resistance in S. pneumoniae Fouda SI et al. J Chemother 2004 Jenkins SG et al. J Infect 2005 Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml) Penicillin-resistant (MIC 2 µg/ml) North America (USA) 15.3%20.2% South America (Brazil) 22.2%7.9% Europe 13.0%11.1% Africa (South Africa) 27.4%7.9% Middle East (Saudi Arabia) 35.7%19.7% Asi a 16.2%44.1%

37 Nuovi antibiotici: possibile soluzione nelle resistenze allo S. Pneumoniae ? Amoxicillina- ac clavulanico –Nuovo rapporto (14:1) Ketolidi –Telithromycina Oxazilodonici –Linezolide Fluoroquinolonici –Levofloxacin –Moxifloxacin –Gatifloxacin –Gemifloxacin

38 Amoxicillina-ac. clavulanico Dose efficace vs Pneumococco penicillino- resistente: mg/Kg/die (non in tutti i casi) Amoxicillina-ac. Clavulanico è efficace nei casi di resistenza nella proporzione 7:1 e 14:1

39 Attività antibiotica vs S. Pneumoniae % sensibile Penicillina 57% Amox. clavul. 93% Cefaclor 56% Cefuroxime 57% Macrolidi 63% Telithromycina100% Levofloxacin100% Moxiflixacin100% Linezolid100% PROTEKT STUDY Felmingham D et al. J Infect 2007 Farrel DJ et al. J Clin Microbiol 2007

40 Panton-Valentine Leukocidin (PVL) Toxin Citotossina necrotizzante Associata con ascessi e polmonite grave Community-associated Methicillin Resistant Staphilococcus Aureus (MRSA)

41 Fouda SI et al. J Chemother 2004 Jenkins SG et al. J Infect 2005 North America (USA) 29.2% South America (Brazil) 9.5% Europe 29.4% Africa (South Africa) 13.6% Middle East (Saudi Arabia) 22.6% Asi a 74.7% Macrolide Resistance in S. pneumoniae Azithromycin-resistant (MIC > 1 µg/ml) Erythromycin-resistant (MIC > 0.5 µg/ml)

42 Macrolide efflux (mefA) gene –resistanza moderata Erythromycin ribosomal methylation (ermA, ermB, ermC) gene –resistanza elevata Resistenza ai Macrolidi in S. pneumoniae Meccanismi :

43

44 TerapiaPatogeni Ospite

45 Agressività dei germi Difese polmonari Anomalie o difetti strutturali Ostruzione o compressione intra ed extra luminale Altre cause o condizioni ComplicanzePolmoniti ricorrenti o croniche

46 Polmonite ricorrente Presenza di 2 episodi in un anno o di 3 o più episodi nellarco della vita con remissione completa clinica e radiologica durante gli episodi Polmonite persistente Assenza di una completa risoluzione clinica o radiologica del processo iniziale

47 Ma….. quando si normalizza il quadro radiologico? Infiltrati polmonari da Streptococcus Pneumoniae si risolvono in 6-8 settimane Infezioni polmonari da Adenovirus in più di 12 mesi Spesso è difficile distinguere una polmonite ricorrente da una persistente

48 Episodi successivi Polmoniti ricorrenti-persistenti valutazione clinica-anamnesi Intervallo libero tra gli episodi ? Tosse rauca trachea abbaiante laringea parossistica corpo estraneo con i pasti aspirazione con lo sforzo BHR Associati a wheezing?

49 Polmoniti ricorrenti-persistenti valutazione clinica-anamnesi Definire se: Localizzata/ Diffusa monolobare

50 Diagnosi differenziale di polmonite localizzata Ostruzione intraluminale Ostruzione extraluminale Anomalie strutturali

51 IntraluminaleExtraluminale Corpo estraneo Bronchiectasie Tappo di muco Stenosi bronchiale Emangioma Neoplasia Cardiomegalia Infezioni (TBC, istioplasmosi) Linfonodi Sarcoidosi Neoplasia (compressione) Anelli vascolari Anomalie strutturali Bronchiectasie Sindrome del lobo medio Broncomalacia Stenosi bronchiale Enfisema lobare congenito Sequestro Cisti broncogena Malformazione adenomatoide

52 Pneumopatie croniche o ricorrenti:iter diagnostico Anamnesi Esame obiettivo Rx torace Lesioni focali Lesioni diffuse FB, Ph-metria, scintigrafia TAC, videofluoroscopia Anomalie strutturali TBC, istioplasmosi GER Anomalie deglutizione Corpo estraneo Test sudore, FB+biopsia, Screening metabolici, Ig, Sottopopolazioni linfocitarie, Fagocitosi,chemiotassi,autoanticorpi TBC DCP, FC Malattie sistemiche Immunodeficit Malattie metaboliche

53 Esistono le polmoniti facili?

54


Scaricare ppt "Congresso Nazionale CIPe Cagliari 4-5 Ottobre 2008 Le polmoniti difficili Umberto Pelosi 5° U.O.C. di Pediatria S. Barbara Iglesias."

Presentazioni simili


Annunci Google