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Multicentrico GAVeCeLT sul metodo ECG: risultati preliminari Daniele Bertollo U.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative Ospedale di Circolo – Fondazione.

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1 Multicentrico GAVeCeLT sul metodo ECG: risultati preliminari Daniele Bertollo U.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative Ospedale di Circolo – Fondazione Macchi VARESE

2 Centri partecipanti Policlinico Universitario A.Gemelli, Roma Ospedale Careggi, Firenze Ospedale Fracastoro, San Bonifacio Ospedali Riuniti di Cremona Ospedale Castelnuovo Monti, Reggio Emilia Ospedale Civile di Bolzano Ospedale Civile di Varese Az. Osp. Universitaria di Pisa

3 Metodo ECG Tecnica della guida metallica (solo per cateteri già predisposti) Cateteri a breve termine tipo Certofix Sistemi impiantabili tipo port Celsite ECG Tecnica della colonna di fisiologica (tutti gli altri) Cateteri centrali a medio termine (Hohn) Cateteri centrali a impianto periferico (PICC) Cateteri tunnellizzati tipo Groshong

4 Target In ogni paziente loperatore aveva la facoltà di scegliere il target: 1/3 inferiore vena cava superiore ( zona 1 ) Giunzione cavo-atriale ( zona 2 ) 1/3 superiore dellatrio destro ( zona 3 )

5 Controllo radiologico post Dopo la inserzione, la posizione della punta veniva verificata con Rx Torace, in posizione ortostatica o in posizione supina Posizione ortostatica951 (65,9%) Posizione supina493 (34,1%)

6 Petersen et al, Am J Surg 1999, 178: cm 4 cm 6 cm 86 % 31 % 16 % 14 % 1.2 % POSIZIONI PIÙ ALTE: TVP CVC CORRELATA

7 Controllo radiologico post Dopo la inserzione, la posizione della punta veniva verificata con Rx Torace, in posizione ortostatica o in posizione supina

8 TARGET ZONA 1 1/3 inferiore della vena cava superiore da 1 a 3 cm sotto il livello della carena ZONA 2giunzione cavo atriale3 cm sotto il livello della carena ZONA 31/3 superiore dellatrioda 3 a 5 cm sotto il livello della carena Diverse zone, tutte corrispondenti ad una posizione accettabile della punta criterio radiologico

9 Valutazione dei risultati Fattibilità % di pazienti in cui la metodica ECG è stata portata a termine (visualizzazione della P atriale) Sicurezza Incidenza di complicanze correlate alla tecnica ECG Accuratezza Confronto tra posizione della punta sec. tecnica ECG (target stabilito) vs. posizione sec. Rx post-procedura

10 Risultati

11 Pazienti studiati (n = 1444) Età ( 18 – 99 ) Sesso M63444% F81056% Patologia Oncologici99870% Non oncologici44631%

12 Tipo di cateteri studiati BT(certofix)288(19,9%) LT (tunnellizzati)325(22,5%) MT (Hohn) 47(3,25%) PICC 245(16,9%) Port539(37,3%)

13 Casistica VAD suddivisa per i Centri PortPICCBTMTLT SSB PUC PF DSP CB BV BCM BC

14 Scelta del lato Lato destro1160(80,3%) Lato sinistro 284(19,7%)

15 Scelta della tecnica GUIDA METALLICA 731 (50,6 %) COLONNA DI FISIOLOGICA 713 (49,4 %)

16 Sicurezza Non si sono riscontrate complicanze legate al metodo ECG, né direttamente né indirettamente La incidenza di aritmie è stata estremamente bassa (0.7%) (N.B.: tutti i pazienti erano di necessità sottoposti a continuo monitoraggio ECG)

17 Scelta del target 1/3 inferiore VCS252 (17,4%) Giunzione cavoatriale1167 (80,8%) 1/3 sup. atrio dex25 (1,7%)

18 Target Diverse zone, tutte corrispondenti ad una posizione accettabile della punta Zona 1 – 1/3 inferiore della vena cava superiore Zona 2 – giunzione cavo atriale Zona 3 – 1/3 superiore dellatrio

19 Target criterio radiologico Zona 1da 1 a 3 cm sotto il livello della carena Zona 23 cm sotto il livello della carena Zona 3da 3 a 5 cm sotto il livello della carena

20 Confronto tra metodo ECG intra-procedura e controllo Rx post-procedura P - Perfect match metodo ECG = controllo Rx C – Correct match punta comunque ben posizionata S – Mismatch malposizione (sec. Rx) NA – not appliable metodo ECG non riuscito

21 Risultati complessivi P – PERFECT MATCH % C – CORRECT MATCH17912,4 % S - MISMATCH553,8 % NA – NOT APPLIABLE110,7 % Minima % di malposizioni (3.8%) Buona corrispondenza tra ECG e Rx nel 95,4% Perfetta corrispondenza tra ECG e Rx nell83% dei casi Fattibilità del metodo nel 99,3 % dei casi

22 Effetto Centro BCBCMBVCBDSPPFPUCSSB P92,1 % 82,2 % 61,7 % 92,3 % 99,2 % 51,5 % 75,6 % 93,9 % C4,9%11%28,3 % 3,6%-36,1 % 21,7 % 2,5% S3,7%3,4%10%3,5%0,8%10,6 % 2,7%2,6% NA-3,4%-0,6%-1,8%-1,1% Due centri caratterizzati da minore accuratezza, alta % di malposizioni P<.001

23 Tipo di catetere BTLTMTPICCPort P88,5 %94,7 %93,6 %86,9 %70,3 % C6,6 %2,1 %6,4 %10,2 %23,2 % S3,5 %2,7 %-1,6 %5.9 % NA1,4 %0,3 %-1,2 %0,5 % Port = minore accuratezza, più malposizioni (p <.001)

24 Tipo di tecnica Guida metallicaColonna di liquido P83,3 %82,7 % C11,2 %13,6 % S4,1 %3,5 % NA1,4 %0,1 % Medesima accuratezza Con la tecnica della colonna di liquido, maggiore fattibilità (p<.03) fattibilità con guida metallica = 98,6 % fattibilità con colonna di liquido = 99,9 %

25 Lato di inserzione Lato destroLato sinistro P83,1 %82,7 % C13 %9,8 % S3,2 %6,3 % NA0,7 %1 % Dal lato sinistro = più malposizioni (p<.05)

26

27 Posizione dellRx di controllo Posiz. ortostatica Posiz. supina P78,4 %91,9 % C16,6 %4,2 % S4,5 %2,4 % NA0,4 %1,4 % Rx in posizione ortostatica = peggiore match con la tecnica ECG (p<.001)

28 EFFETTO DELLA POSIZIONE SupinaOrtostatica

29 Effetto del target 1/3 inf VCSGiunzione C-A Atrio sup. P93,2 %80,9 %80 % C2,8 %14,4 %16 % S3,17 %3,9 %4 % NA0,8 % - Maggior accuratezza quando il target è il 1/3 sup. della VCS (p<.001)

30 Conclusioni

31 Il metodo ECG è fattibile nella quasi totalità dei pazienti in cui è apprezzabile una onda P al tracciato ECG di superficie ( nel 99,3% dei casi ; nel 99,9% considerando la sola tecnica della colonna di fisiologica) Il metodo ECG è sicuro per il paziente e non si associa ad alcuna complicanza

32 Conclusioni (2) La accuratezza del metodo ECG (valutata con confronto radiografico post-procedura) è assai elevata: Incidenza di malposizioni assai bassa: 3,8% Ottima corrispondenza tra ECG intra-procedura e Rx post-procedura (anzi: perfetta nell83% dei casi) Fattori che influenzano positivamente la accuratezza: Cateteri esterni > port Inserzione dal lato destro > lato sinistro Scelta come target del 1/3 inf della VCS

33 Conclusioni (3) La corrispondenza tra posizione sec. ECG e posizione sec. Rx è maggiore se la radiografia di controllo è eseguita in posizione supina Infatti, la tecnica ECG è sempre eseguita intra- procedura, quindi in posizione supina Nel paziente non allettato, lRx viene effettuato in posizione ortostatica e quindi la punta risale inevitabimente più in alto (circa 1 cm)

34 Conclusioni (4) La minore corrispondenza tra ECG e Rx nel caso dei port ha diverse possibili spiegazioni: Trattandosi di pazienti non allettati, lRx viene eseguito in posizione ortostatica Se il reservoir non è inserito in sede stabile (subito sotto-claveare), finita la procedura, in posizione ortostatica, può spostarsi in basso e sfilare il catetere di 1 o più cm

35 Conclusioni (5) Quando si inserisce una via centrale in un paziente NON allettato, è bene posizionare la punta in posizione lievemente più bassa (1 cm) rispetto a quella desiderata Nellimpianto di un port, la accuratezza nella posizione della punta dipende dal metodo utilizzato (metodo ECG o altro) ma anche dalla tecnica chirurgica di impianto

36 Prospettive AZIENDALI:Proporre il sistema come validato per il corretto posizionamento della punta associata alla puntura ecoguidata consente esclusione di Rx torace di controllo SCIENTIFICHE: proporre la metodica come gold standard nel posizionamento di CVC

37 Grazie per lattenzione

38 Inserisco diapo con immagine dei target radiologici


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