Ordine dei Medici della Provincia di Udine 13 Ottobre 2012

Presentazione sul tema: "Ordine dei Medici della Provincia di Udine 13 Ottobre 2012"— Transcript della presentazione:

1 Ordine dei Medici della Provincia di Udine 13 Ottobre 2012
Etica e deontologia nell’allocazione delle risorse per la sostenibilità dei sistemi sanitari Ordine dei Medici della Provincia di Udine 13 Ottobre 2012 Prof. Giovanni Fattore, Dipartimento di Analisi delle Politiche e Management Pubblico, CERGAS e SDA Università Bocconi LA MOBILITÀ SANITARIA: PROFILI DI EQUITÀ, EFFICIENZA ED ECONOMICITÀ Ringraziamenti: Giuliana Bensa, Carlo De Pietro, Giuseppina Petrarca e Anna Prenestini evviva

2 Agenda La mobilità sanitaria: uno sulle SDO Alla ricerca del bene pubblico 6 suggerimenti per intervenire sul sistema sanitario regionale

3 Ricerca sulla mobilità sanitaria
Analisi dei dati SDO a livello di paziente per interventi di sostituzione di valvola aortica nel 2009 pazienti ricoverati i ospedali sul territorio italiano (informazioni SDO + regione + struttura del ricovero) Due DRG (104 e 105) Pazienti TAVI esclusi

4 Sostituzione della valvola aortica: dati 2009
Region Ricoveri Residenti Non residenti Stranieri Tasso attrazione Tasso di fuga Piemonte 1,041 929 108 4 10% 8% Valle d'Aosta 0% 100% Lombardia 2,373 1,733 616 24 26% 2% P.A. Bolzano P.A. Trento 111 98 12 1 11% 15% Veneto 1,043 955 85 3 FVG 220 212 8 4% 5% Liguria 270 256 13 41% Emilia Rom 1,236 905 317 14 9% Toscana 838 733 104 12% 6% Umbria 142 125 16 42% Marche 250 239 11 46% Lazio 1,048 926 115 7 Abruzzo 232 205 27 35% Molise 73 34 38 53% 65% Campania 796 770 26 3% 29% Puglia 772 727 45 19% Basilicata 67 59 Calabria 168 164 25% Sicilia 632 614 17 14% Sardegna 219 16% Italy 11,531 9,903 1,570 58

5 Varietà finanziaria: tariffe per la sostituzione della valvola aortica
Regione DRG 104 (1) DRG 105 (2) Ratio (1/2) Piemonte 21,522 17,316 1.24 Valle d'Aosta 19,866 14,934 1.33 Lombardia 23,530 18,394 1.28 P.A. Bolzano 23,898 17,696 1.35 P.A. Trento 28,560 17,693 1.61 Veneto 34,179 27,476 FVG 25,492 21,551 1.18 Liguria 20,160 15,775 Emilia Romagna 23,153 19,008 1.22 Toscana 19,910 18,237 1.09 Umbria 25,186 18,934 Marche 27,579 21,918 1.26 Lazio 17,043 Abruzzo 18,327 15,494 Molise 19,857 15,781 Campania Puglia Basilicata 22,260 17,910 Calabria Sicilia Sardegna 21,184 Tariffa nazionale TUC 22,064 17,534

6 Differenze tra pazienti ricoverati nella propria regione e fuori regione per sostituzione della valvola aortica Pazienti residenti Pazienti non residenti P-value Età 69.2 65.6 <0.0001 Genere 0.606 Female 86.5% 13.5% Male 86.2% 13.8% Degenza media 14.7 14.0 0.017 Mortalità ospedaliera 3.49% 2.87% 0.203 Tipo di ospedale Pubblico 91.2% 8.8% Privato 78.6% 21.4%

7 Differenze tra pazienti ricoverati nella propria regione e fuori regione per sostituzione della valvola aortica (modello Logit) Model 2 Model 3 Odds Ratio (p>z) Genere (M = 1) 0.942 (0.300) 0.922 (0.154) Età 0.977 (0.000) 0.976 (0.000) Mortalità Ospedaliera (Sì = 1) 0.984 (0.921) 0.976 (0.880) Proprietà dell’Ospedale (publico = 1) 0.372 (0.000) DRG 104 vs 105 1.216 (0.001) 1.577 (0.000) Durata della degenza 1.000 (0.96) 0.994 (0.057) N=11.473; Pseudo R2=0.052 Pseudo R2=0.020

8 Differenze tra pazienti ricoverati in strutture pubbliche e private
Ospedali pubblici Ospedali privati P-value Numero di ricoveri 7,016 4,457 Età 68.4 68.9 0.041 Durata della degenza 15.4 13.4 <0.0001 Mortalità 3.69% 2.96% 0.036 Pazienti 14.8% 14.2% 0.447 Maschi 58.3% 55.7% 0.008 DRG 104 35.3% 62.2%

9 Differenze tra pazienti ricoverati in ospedali pubblici e privati (modello logit)
Odds Ratio (p>z) Genere (M = 1) 1.078 (0.071) 1.087 (0.044) 1.124 (0.004) 1.135 (0.001) Età 1.002 (0.294) 1.004 (0.004) 1.000 (0.933) 1.003 (0.059) Mortalità (Sì = 1) 1.047 (0.692) 1.047 (0.685) 1.202 (0.100) 1.208 (0.086) Mobilità (Sì = 1) 0.371 (0.000) 0.353 (0.000) Durata della deg. 1.026 (0.000) 1.022 (0.000) 1.021 (0.000) DRG 104 (=1) 0.329 (0.000) 0.322 (0.000) N=11.473; Ps R2=0.081 LR (5) ; Ps R2=0.062 LR (5) ; Ps R2=0.031 LR (4) ; Ps R2=0.008

10 I primi 15 Ospedali per numero di pazienti ricoverati non residenti
Regione Tipo di ospedali Descrizione dell’ospedale % pazienti non residenti Lombardia Private Research Institute 65% 40% Emilia Romagna Private Hospital 28% 33% Public University hospital 20% Veneto NHS Hospital 17% Piemonte 54% 21% 36% Toscana 16% Marche 53% Lazio 12% 47% NHS hospital 18%

11 Riflessioni (1/2) Per un intervento chirurgico importante ampi flussi di mobilità Tendenzialmente sud verso nord La libertà dei pazienti e meccanismo finanziario per cui le risorse seguono i pazienti Ma, Costi economici e sociali della mobilità Problemi di equità nelle regioni di fuga Difficoltà programmatorie Trasferimento di risorse dal sud al nord!!! Opportunità per il settore privato

12 Riflessioni (2/2): Tre domande
Stiamo governando il sistema sanitario? Il livello nazionale ha gli strumenti adeguati per svolgere una funzione che gli è riconosciuta costituzionalmente? Cosa fare quando il fallimento regionale è evidente e “permanente”?

13 Il Modello Italiano Il modello costituzionale e giuridico insiste su
Diritti nazionali Finanziamento misto (ma con garanzie nazionali) Modelli organizzativi regionali In pratica Diritti nazionali (LEA) non definiti (solo ni alcune aree) Regole di finanziamento instabili e “bailing out” Modelli organizzativi fortemente differenziati Su un asse nord-sud in termini di capacità istituzionale e manageriale Probabilmente con tendenze alla divaricazione piuttosto che alla omogeneizzazione

14 Agenda La mobilità sanitaria: uno studio empirico Alla ricerca del bene pubblico 6 suggerimenti per intervenire sul sistema sanitario regionale

15 Sistemi sanitari regionali e consenso: la creazione di valore pubblico
Il consenso è principalmente legato alla performance (percepita) dell’offerta dei servizi sanitari Il sistema regionale rappresenta interessi diffusi e “pubblici” (i clienti finali, l’interesse della collettività) La distribuzione formale del potere riflette gli assetti istituzionali e questo garantisce un sistema di rendicontazione politico-amministrativo Lo sviluppo di capacità istituzionali e manageriale è essenziale per alimentare il consenso Le regole nel rapporto (principalmente finanziario) tra stato e regioni sono stabili e interiorizzate (il sistema è “costretto” a cercare efficienza ed equità per garantire il consenso) Equità sostanziale (eguali diritti) e procedurale (la trasparenza dei sistemi amministrativi garantisce che anche il “razionamento” venga accettato come equo)

16 Sistemi sanitari regionali e consenso: la distruzione di valore pubblico
Il consenso è principalmente legato al mercato del lavoro e delle forniture Le istituzioni regionali sono prigioniere di interessi economici concentrati e non espressivi di interesse generale Opacità e instabilità nella distribuzione del potere (ad es. tra politica e amministrazione) Capacità istituzionali e manageriali “pubbliche” d’intralcio al circuito del consenso Il bailing out fornisce la via d’uscita al corto-circuito economico-finanziario, con un alto costo in termini di efficienza ed efficacia Si pongono importanti temi di equità a) sul mercato del lavoro (duale, chiuso ai giovani); b) nell’accesso ai servizi (perché comunque c’è tensione sulle risorse e quindi sui livelli dei servizi)

17 Le leve del cambiamento
Riforme organizzative/istituzionali Sviluppo del capitale umano (competenze) Ricostruzione delle “burocrazie” pubbliche Etica del bene comune

18 Riforme organizzativo/istituzionali
Devono disegnare la distribuzione del potere formale e le regole del gioco per ri-bilanciare il sistema verso l’interesse del cittadino/paziente (interessi diffusi) Supremazia del circuito democratico (rispetto a quello di rappresentanza di interessi specifici) Sviluppo di nuovi sistemi di rendicontazione sociale Prospettiva di lungo termine nella progettazione e implementazione delle riforme Centralità del livello regionale (e semplificazione istituzionale)

19 Sviluppo del capitale umano
Competenze e atteggiamenti delle persone per partecipare alla vita politica, per produrre e per consumare (non solo per produrre) Oltre l’istruzione formale Life-time learning All-time learning Sviluppo di capacità “personali” e di “gruppo” Valorizzazione del capitale umano femminile Interventi per l’impegno degli anziani

20 Ricostruzione delle burocrazie pubbliche
L’ideal-tipo di burocrazia “weberiano” è tutt’oggi il modello di amministrazione più diffuso e forse più apprezzato L’approccio “manageriale” molto importante ma spesso male interpretato (ad esempio public management = business administration) L’introduzione di maggiori ambiti di autonomia nel lavoro e di responsabilizzazione sui risultati possono essere conciliati con alcuni tratti tradizionali delle burocrazie pubbliche (stabilità dell’impiego, rilevanza delle procedure come garanzia di imparzialità e trasparenza, elevati standard morali, separazione tra politica e amministrazione, importanza anche dei controlli ex-ante) Pericoloso importare acriticamente dal settore privato Criteri di performance (efficacia, efficienza, equità, trasparenza) Performance ma anche conformance e etica nel lavoro

21 Etica del bene comune (e costruzione del capitale sociale)
Sistemi socio-economici maggiormente “rischiosi” per le persone (maggiori possibilità, reale e percepita, di cambiare la nostra posizione sociale nell’arco della vita) 20 anni di stagnazione, competizione da parte della popolazione immigrata Post boom economico Individualismo che si avvera e legittima tramite una erronea rappresentazione della motivazione individuale Necessità di un “moralismo civico” (e non solo trascendente) per creare o almeno non distruggere capitale sociale Anche a livello micro-organizzativo necessità di riconoscere il ruolo dei valori e della cultura (credenze e regole tacite) come leva del management

22 Agenda La mobilità sanitaria: uno studio empirico Alla ricerca del bene pubblico 6 suggerimenti per intervenire sul sistema sanitario regionale

23 Riforme nella sanità regionale del FVG (1/2)
Un modello di “eccellenza universale” da difendere in situazione avversa Economica, sociale e istituzionale Lavorare sui meccanismi e le persone piuttosto che gli assetti istituzionali e organizzativi Investire di più sul capitale umano (professionale e manageriale) (ad esempio una politica per i giovani talenti)

24 Riforme nella sanità regionale del FVG (2/2)
4. Rafforzare i sistemi espliciti di governo delle compatibilità economiche (HTA, razionalizzazione delle reti di offerta, priorizzazione delle liste d’attesa, linee-guida) 5. Lavorare di più sulla comunicazione ai pazienti e ai cittadini (anche attraverso i medici) Per migliorare l’assistenza e per creare consenso 6. Guardare a Est e a Nord, piuttosto che a Sud e a Ovest