L’importanza del DSM-IV-TR nella pratica clinica Prof. Filippo Drago Dipartimento di Farmacologia Sperimentale e Clinica Università di Catania

Limiti nell’uso del DSM IV-TR e ICD-10 Il DSM IV-TR è nato negli USA per esigenze assicurative. Quali effetti nell’elaborazione dei criteri? I codici dell’ICD-10 attualmente non sono ancora utilizzati nella pratica clinica (ancora ICD-9..). L’ICD-10 mantiene ancora il concetto di sindrome Perché il DSM IV-TR non descrive i sintomi cognitivi della schizofrenia? Perché il manuale non descrive tutti i quadri della bipolarità? Ritorno alla psicopatologia classica ??

Limiti nell’uso del DSM IV-TR e ICD-10 I temperamenti patologici devono essere valutati nella scelta del trattamento con stabilizzanti dell’umore ? Le sottoclassificazioni dimensionali proposte da Akiskal per il disturbo bipolare non sono troppo artificiose e difficili da applicare nella pratica clinica? Esiste il rischio che il DSM IV-TR venga erroneamente utilizzato in ambito forense ? Perché nel DSM non viene considerato l’autismo nella diagnosi di schizofrenia ? Quanto utilizziamo realmente il DSM IV-TR nella compilazione delle cartelle cliniche?

Il Delirium nella pratica clinica Una corretta anamnesi influenza sempre la scelta del trattamento? Viene sempre accertata l’etiopatogenesi (Ad es. abuso di sostanze)? Quale deve essere il ruolo dello psichiatra nei reparti di medicina ? Che tipo di intervento fornire ai colleghi di altre discipline ? Mantenere il paziente nel rispettivo reparto di medicina ? Assistenza infermieristica psichiatrica ? Quali sono le attuali evidenze sul trattamento del delirium: solo case reports ?

Il Delirium nella pratica clinica Quali sono i fattori di rischio per lo sviluppo del delirium (contenzione fisica, malnutrizione, anticolinergici, disidratazione, deprivazione di sonno) ? I ricoveri oggi sono troppo brevi ? Il delirium è un buon indicatore di outcome dell’assistenza ospedaliera ? L’aloperidolo è realmente il gold standard per il trattamento del delirium? Che rapporto esiste tra il delirium post-chirurgico e la demenza?

DSM-IV-TR e diagnosi di demenza L’indagine PET è più sensibile del RMN ed è in grado di prevedere lo sviluppo dei deficit neuropsicologici. Le lesioni neurometaboliche sono correlate con il quadro clinico e gli specifici deficit cognitivi del paziente. Che prospettive d’uso potrà avere l’indagine PET nel futuro? Può essere uno strumento valido per valutare l’efficacia clinica di un farmaco nel trattamento dei sintomi cognitivi ?

DSM-IV-TR e diagnosi di demenza L’indagine PET dovrebbe essere utilizzata nei soggetti a rischio per lo sviluppo di AD in contemporanea alla somministrazione di test cognitivi ? Quali le implicazioni medico-legali e assicurative? La modulazione del sistema colinergico è diversa nel soggetto giovane e nell’anziano ? Esiste nella pratica clinica un sottotipo di AD con prevalenti alterazioni visuospaziali ? Le lesioni neurometaboliche nell’AD sono sempre nell’emisfero sinistro?

Limiti del DSM IV-TR nella diagnosi di Demenza I criteri diagnostici per la malattia di Alzheimer confermano un quadro psicopatologico già avanzato (diagnosi tardiva per la scelta del trattamento) Il manuale non descrive bene la fase preclinica (MCI) Che ruolo hanno oggi nella diagnosi i test neuropsicologici? I criteri del DSM IV-TR sono realmente utili per valutare l’efficacia della terapia? Perché non viene valutata la depressione tra i sintomi prodromici dell’AD?

Limiti del DSM IV-TR nella diagnosi dei disturbi cognitivi Viene mai utilizzata nella pratica clinica la diagnosi di disturbo amnestico indotto da BDZ? Il DSM IV-TR non distingue il quadro dei deficit cognitivi nel soggetto con AD rispetto a quello con VAD Esistono diversi quadri di Mild cognitive Impairment. I diversi sottotipi hanno realmente evoluzioni diverse? L’MCI amnesico diventa sempre AD ? Inoltre è appropriato fare una diagnosi preclinica di AD per la scelta del trattamento? (ChE inhibitors)

DSM IV-TR e sintomi non cognitivi nella Demenza BPSD: insieme troppo eterogeneo di sintomi Quali sintomi tra i BPSD si correlano alla gravità del deficit cognitivo (Agitazione ? Deliri?) Perché il DSM IV-TR non descrive i sintomi non cognitivi ? Il DSM-V includerà la descrizione dei principali clusters sintomatologici? I trial clinici sono condotti in una popolazione di pazienti realmente simile a quella osservata nella pratica clinica?

DSM IV-TR e sintomi non cognitivi nella Demenza Gli psichiatri sottolineano l’importanza di un intervento complesso nei confronti dei BPSD. L’istituzionalizzazione è utile nel trattamento o è piuttosto un fallimento nella gestione del paziente demente ? Qual è il rapporto beneficio/rischio degli antipsicotici nel trattamento dei BPSD? La durata del trattamento con antipsicotici può essere limitata nel tempo (8 settimane) ? Esiste un sottogruppo di pazienti con AD il cui esordio sia esclusivamente caratterizzato da sintomi psicotici? È possibile individuare un rapporto patogenetico tra AD e Schizofrenia late-onset ?

DSM-IV-TR e demenza indotta dall’uso di sostanze La Demenza post-alcolica è diminuita, ma quali altre forme si diffonderanno con le “nuove droghe” ? L’attuale normativa sulle droghe: quali effetti avrà sulla diffusione dei disturbi persistenti indotti da sostanze? Quale deve essere il ruolo dello psichiatra nell’educazione sanitaria e nella prevenzione dell’abuso ? Esiste ancora la classificazione della paranoia alcolica? Può essere definita oggi disturbo delirante cronico indotto da sostanza ?

DSM-IV-TR e demenze da condizione medica generale (PD, HIV, FTD, Trauma cranico, HD, CJD) L’ICD-10 elenca i criteri generali da rispettare per la diagnosi di demenza da CMG, ma richiede inoltre la presenza di sintomi specifici per ognuno dei sottotipi e ne descrive la possibile evoluzione nel tempo !!! Il DSM-IV-TR non specifica il quadro clinico per ognuna delle demenze da condizione medica generale !! L’ICD-10 descrive meglio del DSM-IV–TR sintomi neuropsichiatrici come la disinibizione nelle FTD !!

DSM-IV-TR e demenze da condizione medica generale (PD, HIV, FTD, Trauma cranico, HD, CJD) Per diagnosticare PD con sintomi psicotici siamo costretti con il DSM-IV-TR ad utilizzare una categoria nell’asse III (PD) ed un’altra nell’asse I (Disturbo psicotico dovuto a condizione medica generale ) !!! Epidemiologia delle “nuove” demenze: qual è la reale diffusione della demenza da HIV e del disturbo cognitivo-motorio associato all’HIV? I servizi psichiatrici ed i SERT sono in grado di rispondere a queste nuove urgenze?

DSM-IV-TR e demenze da condizione medica generale (PD, HIV, FTD, Trauma cranico, HD, CJD) Per il trattamento dei sintomi non cognitivi le linee guida non distinguono tra antipsicotici di I e II generazione in termini di efficacia. La nostra scelta è solo basata sulla tollerabilità? Esiste il rischio di interazione tra BDZ ed inibitori delle proteasi ? E’ realistico il possibile utilizzo degli SSRI e del metilfenidato nel trattamento dei deficit cognitivi in corso di HIV?

AD e demenze vascolari Che peso hanno nella diagnosi di AD i fattori di rischio vascolare e come devono essere trattati? Le basi neurobiologiche dell’AD e della VAD sono ben distinte? Il trattamento con ChEI può essere proposto nelle VAD ? L’uso della TMS evidenzia pattern di attivazione della corteccia motoria distinti nell’AD e nella VAD! Che ruolo può avere la TMS nella diagnosi preclinica?

DSM-IV-TR e demenze vascolari Lo studio delle funzioni cognitive tramite i potenziali evocati può essere sempre realizzato nel paziente anziano ? L’aumento della latenza del P 300 è piu precoce nella VaD rispetto all’AD!! E’ possibile differenziare VaD da un quadro di AD in pazienti che hanno > 80 aa ? Che peso dare ad i reperti neuroradiologici nella diagnosi e nel trattamento delle demenze?

Diagnosi delle Demenze Che ruolo ha lo psichiatra nella diagnosi di AD e nella certificazione dello stati di demenza a fini medico-legali ? Questa competenza è solo delle UVA ? Che attendibilità hanno oggi le valutazioni psicologiche nella diagnosi di demenza e nella scelta del trattamento farmacologico ? E’ sempre necessario coinvolgere il caregiver nella pianificazione del trattamento?

CONCLUSIONI Il DSM IV-TR e l’ICD-10 rappresentano due strumenti utili ma non sufficienti per la diagnosi delle demenze. L’ICD-10 è superiore al DSM IV-TR nella descrizione dei sintomi non cognitivi delle demenze ma non è purtroppo ancora applicato. Il futuro DSM-V dovrà migliorare ed arricchire i criteri diagnostici delle demenze in particolare la dimensione neuropsichiatrica di queste patologie. Il miglioramento dei sistemi diagnostici è un passo fondamentale per l’evoluzione del trattamento.