L’efficacia e la sicurezza della terapia antalgica in reparto Dr. Divella Michele Policlinico Universitario UDINE Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca Terap. antalgica in reparto

Efficacia e sicurezza in reparto Monitoraggio nel postoperatorio: linee guida Misurazione del dolore: metodiche a confronto Riconoscimento e trattamento : Effetti collaterali attesi Effetti inattesi Complicanze Terap. antalgica in reparto

MONITORAGGIO Linee guida Livello dolore Livello sedazione Parametri vitali Effetti collaterali Scheda raccolta dati Terap. antalgica in reparto

Terap. antalgica in reparto Le tecniche di terapia del dolore postoperatorio correntemente disponibili possono essere graduate in tre livelli che richiedono una diversa programmazione delle misure di sorveglianza. LIVELLO 1 Somministrazione di Paracetamolo o di FANS ad orari fissi, associata o meno a farmaci oppiacei per via orale o sottocutanea Infusione continua di FANS e/o oppiacei deboli Infusione continua e/o PCA perineurale con anestetici locali CONTROLLO dell’efficacia con programmazione di "rescue dose“ e sorveglianza degli effetti collaterali. Terap. antalgica in reparto

Terap. antalgica in reparto LIVELLO 2 Analgesia controllata dal paziente (PCA) e.v. senza i. c.  Analgesia epidurale continua, con boli intermittenti o in regime di infusione continua, o in regime di PCEA con anestetici locali e/o oppiacei e/o clonidina Dose unica di morfina per via subaracnoidea < 0.5 mg CONTROLLO : efficacia e sorveglianza degli effetti collaterali, livello di sedazione, frequenza respiratoria e blocco motorio, di norma ogni 3 - 4 h . Terap. antalgica in reparto

Terap. antalgica in reparto LIVELLO 3 Infusione continua endovenosa di oppiacei ad alte dosi (?) e/o in pazienti a rischio (pazienti di età > 70 anni, ASA > III) PCA con infusione continua basale . Infusione spinale continua (peridurale o subaracnoidea) di oppiacei ad alte dosi (?) CONTROLLO: ricovero in ambiente protetto ove vi sia la possibilità di monitoraggio orario, con personale abile al riconoscimento e trattamento complicanze (migrazione catetere, ematoma, ischemia spinale). Terap. antalgica in reparto

Parametri di monitoraggio secondo SIAARTI Terap. antalgica in reparto

Parametri rilevati presso APUGD Periodo postoperatorio 0 Recovery room 6 9… 48…72…… VAS a riposo VAS al movimento NIBP FC Freq. respiratoria % SpO2 Livello Sedazione Bromage scale 0-3 Nausea Vomito Ritenzione urinaria Prurito Terapia somministrata Analgesia suppl. Terap. antalgica in reparto

Effetti collaterali e complicanze Riconoscimento e trattamento Terap. antalgica in reparto

Dice il saggio… Un grammo di prevenzione vale quanto un chilo di cure…… Anonimo Atlee J.L. Complicanze in Anestesia W.B. Saunders C. 2001 Terap. antalgica in reparto

Analgesia : complicanze Nausea e vomito: caratteristico degli oppiodi per sensibilizzazione CTZ, inibizione peristalsi Fattori predisponenti: sesso femminile, mobilizzazione Prevenzione: ondasetron / DBP intraop. , sospensione liquidi per os fino a comparsa peristalsi Trattamento: ondasetron 4 mg e.v., DBP 0.5-1.5 mg e.v, metoclopramide 10-20 mg, prometazina 12.5-25 mg, naloxone i.c. 1-5 mcg/kg/h Terap. antalgica in reparto

Analgesia: effetti collaterali Prurito: caratteristico degli oppiodi (tutte le vie) Fattori predisponenti: ? Prevenzione: oppioidi per via rachidea a basso dosaggio Trattamento: idrossizina 25-50 mg, naloxone 1-5 mcg/kg/h Terap. antalgica in reparto

Sedazione / depressione respiratoria Il controllo dello stato di coscienza è più importante della misurazione della FR poiché una profonda sedazione precede sempre la dep. Resp. Nei paz. anziani o a rischio di dep. Resp. è necessario prevenire con maschera Venturi (>FiO2) e utilizzare un pulsossimetro (SpO2) Trattare titolando naloxone e aggiustare la posologia Ready L.B. Anestesiology 1988 Terap. antalgica in reparto

Sedazione / depressione respiratoria Dep Resp = < 10 atti / min; PaCo2 > 50 mmHg; apnea > 10 “ Scala clinica come quella di Ramsey: Sveglio, agitato, irrequieto Collaborante, orientato , tranquillo Assopito o addormentato, risponde ai comandi Addormentato, risposta vivace allo stimolo verbale Addormentato, risposta lenta allo stimolo verbale Addormentato, nessuna risposta allo stimolo verbale o doloroso Terap. antalgica in reparto

Terap. antalgica in reparto ALR: complicanze Tossicità sistemica: proporzionale alla concentraz. ematica di AL e alla velocità con cui viene raggiunta: Immediato o ritardato (45’-1h) Sovradosaggio e/o iniezione endovasale ignorata Migrazione intravascolare secondaria del catetere Iniezione intravascolare con le reiniezioni Prevenzione: iniezione lenta e frazionata, ice test frequenti, rilevare ipoestesia/ anestesia, evitare deambulazione, trattare ipossia, ipercapnia e acidosi Nel dubbio Test con 3 ml di AL + Adr (al monitor: tachicardia e ipertensione art.) Trattamento: sospendere i. c., FiO2 = 1, monitoraggio ECG, PA, SpO2, Midazolam , alcalinizzare Terap. antalgica in reparto

Terap. antalgica in reparto ALR: effetti attesi AL in strutture adiacenti (es. dopo bl. Interscalenico) N. frenico (50-60%) > blocco emidiaframma omolaterale > respiro “breve”, dispnea 7% N. ricorrente (6-8%) > raucedine, rischio inalazione! Ganglio cervicale (12-75%) > snd. Horner (ptosi, enoftalmo, anidrosi faccia – collo) specie durante i.c. (Durante analgesia peri/subaracnoidea) NN. simpatici > ipotensione Terap. antalgica in reparto

ALR: effetti imprevisti Blocco paravertebrale /intercostale ant-lat (post) blocco bilat. Epi /subaracnoideo Danni a strutture non nervose PNX (bl. Intercost. Plesso sopraclavicolare) Ematoma (epi/subaracn, plessi profondi : ascellare, lombare, femorale > neuropatia ) Danni accidentali a strutture nervose Parestesie (ago, ischemia per volumi esagerati, farmacotossicità o conservanti) Ekatodramis G. Anestesiology 1997 Vaisman J. Anesthesia & Analgesia 2001 Terap. antalgica in reparto

Anestesia / Analgesia Rachidea Complicanze: -blocco spinale alto -tossicità sistemica dopo AL -depressione respiratoria -danno diretto sulle radici o sul midollo -ematoma peridurale -infezioni associate al catetere Effetti collaterali: -nausea -vomito -prurito -ritenzione urinaria -ipotensione -blocco motorio -  T° associati a seconda che si utilizzi un oppioide o un A. L. Terap. antalgica in reparto

Epidurale: effetti collaterali J.J Bonica ‘02 Terap. antalgica in reparto

Epidurale: complicanze Terap. antalgica in reparto

Analgesia rachidea: complicanze Ipotensione arteriosa: proporzionale a estensione e intensità del blocco simpatico Fattori predisponenti Ipovolemia, precedenti cardiovascolari Compressione v. cava inf./ ostacolo al ritorno venoso Prevenzione: rivalutare spesso bilancio in /out, Press. Diastolica, PVC, crisi cardiaca, evitare deambulazione e posizione semi/seduta Trattamento: O2 terapia, reimpostare liquidi (no glucosata), rallentare e/o stop i. c. in epidurale, efedrina, decubito lat. Sin (partoanalgesia), rivalutazione generale urgente , PA ogni 10’-15’ Terap. antalgica in reparto

Analgesia rachidea: complicanze Dispnea: blocco molto esteso (propriocezione mm. Intercostali > centri resp. Iperattivi), Depressione respiratoria: blocco esteso + sovradosaggio di AL, oppioidi per via peridurale (entro 1 - 2 h per morfina, precoce per fentanyl-sufentanil) Fattori predisponenti: COPD, obesità, precedenti neurologici centrali, infusiona continua oppioidi Prevenzione: O2 terapia, posizione semiseduta, FR ogni ora, (SpO2), rivalutazione generale urgente, naloxone 5-10 mcg/kg/h Trattamento: FiO2 = 1, ventilazione manuale, naloxone boli e.v. Terap. antalgica in reparto

Analgesia rachidea: complicanze Cefalea da puntura della dura madre (<1%) + ipoacusia (> 40%): deplezione liquor, durata 2-7 gg, dolore fronto-occipitale-(nucale) irradiato alle spalle esacerbato da posiz. ortostatica Fattori predisponenti: gravidanza, obesità, età giovanile /adulta Prevenzione: riposo posizione supina Trattamento: posizione supina forzata, analgesici, idratazione, vasocostrittori (caffeina / teofillinici ?) Terap. antalgica in reparto

Analgesia rachidea: complicanze Migrazione del catetere: può spostarsi di 0,5-1,5 cm, causa analgesia asimmetrica /unilaterale/ a scacchiera Predisposizione: sepimenti a livello durale, precedenti an. Peridurali, laminectomia Trattamento: decubito sul lato dolente, bolo supplementare con AL + concentrato, ritirare il catetere Ostruzione / inginocchiamento: eccessiva pressione all’iniezione, ispezione e ritiro del catetere. Rottura: per manovra brusca all’estrazione, non provoca reazione locale e non è consigliabile l’esplorazione chir., avvertire il paz. ed eseguire TAC per localizzazione. Intervento NCH se stenosi canale. Terap. antalgica in reparto

Analgesia rachidea: complicanze Ritenzione urinaria : (diminuita sensazione distensione vescicale ) transitorio e regredisce con la scomparsa del blocco nervoso, responsabili oppioidi per via rachidea Fattori predisponenti: sesso maschile, posizione supina, anestesia/analgesia su metameri L - S Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione vescicale , naloxone 4-8 mg e.v. (se da oppioidi) Terap. antalgica in reparto

Analgesia rachidea: complicanze Blocco subdurale: x migrazione catetere. “blocco spinale totale ritardato” con AL a bassa concentraz. Cefalea di tipo spinale dopo una peridurale apparentemente normale Blocco motorio: AL alta %, i. c. > 3 h, transitorio e regredisce con la scomparsa del blocco nervoso. Prevenzione: alternare i. c. ai boli, Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione vescicale, stop i. c. Terap. antalgica in reparto

Blocco motorio: Bromage scale Terap. antalgica in reparto

Analgesia rachidea: complicanze Infezione: dolore L-S in 24 h, cefalea severa con rigidità nucale, febbre, leucocitosi, CSF: > proteine, marcata leucocitosi Ascesso (1.2-2.8 / 20.000): debolezza arto inf. (intervallo 4 gg) seguita da paraplegia 24 h dopo. Fattori predisponenti: a) disseminazione ematogena in immunodepresso b) contaminazione per contiguità da infez. ossea vertebrale c) procedura non sterile (rara) d) raccolta ematica peridurale (molto rara) Prevenzione: asepsi anche nelle medicazioni, non reinserire il catetere, ATB a largo spettro, es. colturale Trattamento: ATB su coltura, drenaggio chirurgico Terap. antalgica in reparto

Analgesia rachidea: complicanze Lombalgia: d. d. 1) lombalgia cr. 2) gravidanza (50%) 3) post-partum nella pluripara Fattori predisponenti: Ripetuti tentativi nell’esecuzione della procedura peridurale Trattamento: FANS, monitoraggio nel tempo Terap. antalgica in reparto

Analgesia rachidea: complicanze Ematoma epidurale: dopo ore/gg dal blocco, dolore intenso al rachide, alterazioni seguite da deficit neurologici e parestesia, disfunz. vescicale, intestinali o paraplegia Fattori predisponenti: Ripetuti tentativi nell’esecuzione della procedura peridurale Prevenzione: monitoraggio neurologico Trattamento: intervento NCH decompressivo se deficit entro 8 h! Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994 Terap. antalgica in reparto

Terap. antalgica in reparto ALR Puntura accidentale plessi venosi fino al 22% casi Horlocker, 1998 spandimento ematico possibile EMATOMA EPIDURALE O INTRATECALE Incidenza difficile da stimare: 1: 220.000 (subaracnoidee) 1: 150.000 (epidurali) Tryba, 1993 Terap. antalgica in reparto

FATTORI DI RISCHIO ACCERTATI PER EMATOMA Terapia in atto con anticoagulanti orali, eparina e.v. a dosi terapeutiche Preesistenti malattie ematologiche primitive o secondarie con segni clinici (eclampsia- morte endouterina) Neoplasie o metastasi midollo spinale Anomalie dei plessi epidurali Intossicazione da aspirina Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994 Schmidt A. Anaesthesist 1992 Terap. antalgica in reparto

FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI PER EMATOMA Difficoltà tecnica (punture multiple) Associazione di farmaci interferenti con coagulazione Tecnica catetere epidurale > epidurale bolo > subaracnoidea rimozione = inserimento Terap. antalgica in reparto

Eparina e catetere peridurale Terapia Inserimento /rimozione Eparina non fraz. (UH) 2 – 4 h dopo / 2-4 h dopo, aPTT e 12 h controllo Eparina basso PM (LMWH) 12 h dopo / 1° sommin. 10-12 h dopo/ 2 h dopo Fondaparinux 2 h prima / Finestra 24 h per rimozione Antiaggreganti : ticlodipina, clopidogrel abiciximab, tirofiban FANS (ASA) sospesi 7-10gg prima 24-48 h prima non coinvolti ( 7 gg per normalizz. coagulaz.) Fibrinolitici sospesi 10 gg prima utile fibrinogenemia, normalizzazione PE ATG orali sospesi 5-7 gg prima shift verso eparina ripresa dopo rimozione catetere Casati A. Minerva Anest 2003 Horlocker T. ASRA Consensus Conference. Reg Anesth Pain Med 2003 Terap. antalgica in reparto

Terap. antalgica in reparto Conclusioni 1 L’unico ed affidabile indicatore di esistenza ed intensità del dolore è il report soggettivo del paziente! Una scala assoluta non esiste. Il Mc Gill Pain Questionnaire è adatto al dolore cronico, anche se monodimensionale il VAS è un buon indicatore sensibile e ripetibile e ben si adatta al dolore postoperatorio, l’ NRS al postoperatorio immediato. La valutazione del dolore deve essere completata dalla registrazione del consumo soggettivo di analgesici. Il risultato della terapia deve essere registrato e facilmente accessibile! Tutto il personale deve conoscere le tecniche antalgiche in uso per abbattere tabù e le inevitabili incomprensioni interprofessionali e interdisciplinari. Terap. antalgica in reparto

Terap. antalgica in reparto Conclusioni 2 Assessment pre-procedura Registra variabili personali (psicologiche, socioculturali) Predisponi un momento per informare sui metodi disponibili per la terapia antalgica e il suo controllo Sviluppa protocolli terapeutici condivisi dall’intero reparto Concorda protocolli interdisciplinari di intervento specialistico su un target di dolore (es. VAS = 3-4) Assessment post-procedura Valuta dolore con scala di valutazione più idonea Valuta le risposte comportamentali e fisiologiche Registra gli effetti collaterali Adatta la terapia al paz. se inefficace, utilizza lo specialista quando non riesci! Terap. antalgica in reparto