Terapia trasfusionale mirata Somministrazione di Emocomponenti Emoderivati Utili alla correzione di deficit specifici Sangue intero: impiego limitato a shock emorragico e exanguinotrasfusione

INDICAZIONE ALLE TRASFUSIONI REINTEGRO O MANTENIMENTO: Della capacità ossiforetica Del volume ematico Dell’emostasi

Eleggibilita’ donatore DONATORE: 18-65 anni > 50 Kg di peso Hb > 12,5 g/l (donna) Hb > 13,5 g/l (uomo) CRITERI DI ESCLUSIONE: Assunzione di droghe Rapporti sessuali a rischio Trasfusione ricevute in passato Epatite Malattie veneree Positività per TPHA/VDRL;HIV,HCV,HBV

FREQUENZA delle DONAZIONI TIPO DI DONAZIONE SANGUE INTERO (450 ML) PLASMA (650 ML) PIASTRINE LEUCOCITI FREQUENZA delle DONAZIONI SANGUE INTERO 2 volte/anno (donna) 4 volte/anno (uomo) PLASMA 10 L/anno PIASTRINE 6 aferesi/anno

SISTEMA ABO E’ costituito da 3 alleli A; B e H localizzati sul cromosoma 9. Le strutture antigeniche sono localizzate sulla superficie dei globuli rossi. Tali antigeni sono fortemente immunogenici. fenotipo genotipo Ag sui GR frequenza Ab naturali Gruppo 0 00 Sostanza H 45% Anti-A e anti-B Gruppo A 0A, AA Sostanza A 40% Anti-B Gruppo B 0B, BB Sostanza B 11% Anti-A Gruppo AB AB Sostanza A+B 4% assenti

SISTEMA RH CDe R1 41 cde R 39 cDE R2 14 cDe R0 3 cdE r’’ 1 Cde r’ CDE FISHER WIENER FREQUENZA CDe R1 41 cde R 39 cDE R2 14 cDe R0 3 cdE r’’ 1 Cde r’ CDE CdE ry

IL PREDEPOSITO E’ INDICATO: Quando il paziente deve essere sottoposto a intervento di chirurgia maggiore E’ CONTROINDICATO: Se l’Hb del paziente è < 110 g/L In caso di sepsi, angina instabile, infarto miocardico recente, stenosi aortica serrata

MODALITA’ DI ESECUZIONE DELLE TRASFUSIONI Verifica dell’identità e delle compatibilità Il gocciolatoio del set d’infusione deve essere riempito per ¾ in modo che la goccia di sangue non cada da altezza eccessiva (emolisi) L’infusione deve avvenire lentamente, sia per prevenire il rischio di sovraccarico circolatorio che per le reazioni trasfusionali Se si infonde in maniera adeguatamente lenta non è necessario né opportuno pre-riscaldare il sangue Se devono essere trasfuse numerose unità, vanno trasfuse una per volta. Nessun farmaco né soluzione va aggiunta ad alcun emocomponente (in particolare non calcio né glucosio)

TERAPIA TRASFUSIONALE: SANGUE INTERO 1 Unità di sangue intero: 450 ml di sangue (Hct 36-44%) senza piastrine e granulociti vitali e fattori labili della coagulazione ridotti del 50%. Si utilizza solo in casi particolari: pazienti emorragici (perdita > del 35%) exsanguino-trasfusione neonatale Si preferisce comunque trasfondere, anche in questi casi UEC + PLASMA.

TRASFUSIONE DI GLOBULI ROSSI SONO INDICATI: Per aumentare rapidamente l’apporto di ossigeno ai tessuti, in situazioni non correggibili farmacologicamente Non esiste indicazione alla trasfusione se Hb>100 g/L Il valore soglia di Hb che giustifica la trasfusione di GR nel pz chirurgico non cardiopatico e senza insufficienza respiratoria adulto è di 80 g/L In caso di anemia cronica: Hb < 80 g/l, eccetto nel regime ipertrasfusionale delle talassemie. Nel neonato la soglia è più elevata (100 g/L) e ancora più alta (130 g/L) nelle prime 24 ore di vita o in presenza di insufficienza cardiaca o respiratoria

LA TRASFUSIONE DI GLOBULI ROSSI NON E’ INDICATA: Per espandere il volume ematico Nello shock da ustioni Per sostituire fattori carenti quali ferro e folati

TERAPIA TRASFUSIONALE: EMAZIE CONCENTRATE Valutare il valore dell’Hb e le condizioni del paziente. Non c’è indicazione se Hb>10g/dl Si ottengono separando il plasma per centrifugazione e aggiungendo una soluzione conservante. UEC+CPD-A : Hct 70-80% 35 gg a 4°C UEC+CPD-A+mannitolo/sorbitolo: Hct 50-60% 35 gg a 4°C Non contengono leucociti e piastrine funzionanti 1UEC: incrementa l’Hb di 1 g e dell’Ht del 2-3% Vita media delle emazie trasfuse: 50-60 gg. Le emazie più vecchie, dopo la trasfusione vengono eliminate entro 24h

GLOBULI ROSSI LEUCODEPLETI Riduzione del numero dei leucociti da 0.5 3x109 a meno di 5 x 106/UEC per ridurre il rischio di allo-immunizzazione verso Ag leucocitari IMPIEGO prevenzione reazioni febbrili in paziente politrasfusi, prevenzione trasmissione CMV, pazienti con aplasia midollare e candidati al trapianto, trasfusione intra-uterina.

GLOBULI ROSSI IRRADIATI Irradiazione: ≥ 20 Gy per impedire la proliferazione linfocitaria. Prevenzione della GVHD da linfociti immunocompetenti incompatibili in un ricevente incapace di riconoscerli e rigettarli. INDICAZIONI: trapianto di midollo osseo allogenico per prevenire la GVHD da trasfusione

PIASTRINE Disponibili piastrine da singolo donatore o da più donatori (cioè ricavate da donazioni di sangue intero:concentrati piastrinici); si equivalgono come resa, ma le piastrine da singolo donatore riducono il rischio di sensibilizzazione Si conservano a temperatura ambiente in agitazione continua per 4-5 gg

ANTIGENI PIASTRINICI Le piastrine possiedono Ag del sistema AB0 sia intrinseci che adsorbiti. Non portano Ag del sistema Rh. Possiedono un sistema antigenico HPA 1a,1b,2a,2b,3a,3b,4a,4b,5a,5b

E’ preferibile trasfondere piastrine ABO compatibili in quanto l’incompatibilità ABO è associata ad una ridotta resa post-trasfusionale Nei pazienti alloimmunizzati può essere necessario trasfondere piastrine HLA compatibili

CONCENTRATI PIASTRINICI FRAZIONAMENTO DI UNITA’ DI SANGUE INTERO, DAL PLASMA RICCO DI PIASTRINE DI SINGOLA UNITA’ (CONCENTRATI >0.6X1011 PIASTRINE) POOL DI 4-8 BUFFY COAT (CONCENTRATI >2.5X1011 PIASTRINE) AFERESI PIASTRINICA (>3X1011 PIASTRINE) DA SOGGETTI CHE NELLE 72 ORE PRECEDENTI NON ABBIANO ASSUNTO FARMACI INTERFERENTI CON LA FUNZIONE PIASTRINICA

TRASFUSIONE DI PIASTRINE INDICAZIONI Per il trattamento ( e profilassi) delle emorragie dovute a carenze quantitativa o qualitativa delle piastrine. Per i pazienti medici in condizioni stabili e senza complicazioni il valore soglia è 10.000/μl. In presenza di sanguinamento, di conteggio piastrinico rapidamente decrescente, febbre, infezione, anomalie della coagulazione e in corso di chemioterapia è consigliabile trattare il paziente se il numero delle piastrine risultasse < 20.000/μl. Per i pazienti chirurgici il valore soglia è 50.000/μl.

TRASFUSIONI DI PIASTRINE NON E’ INDICATA: Nelle piastrinopenie da eccessiva distruzione (porpora trombocitopenica idiopatica, porpora trombotica trombocitopenica, sindrome uremico-emolitica, CID) Nella circolazione extracorporea e nella trasfusione massiva, a scopo profilattico Come profilassi se il numero è > 10.000/μl e il paziente è in condizioni stabili e senza complicanze

PLASMA FRESCO CONGELATO Ottenuto da sangue intero mediante plasmaferesi. Deve essere congelato entro 8h dal prelievo (fattore V e VIII, labili). Si trasfonde in tutti i casi in cui ci sia un deficit dei fattori della coagulazione: coagulopatia da consumo, CID, epatopatie, carenza dei fattori della coagulazione.

PLASMA FRESCO (1) INDICAZIONI: Deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori della coagulazione in presenza di emorragia quando non si possono utilizzare i concentrati degli specifici fattori ( V e XI) Nella fase acuta della CID Come antagonista degli anticoagulanti orali in presenza di manifestazioni emorragiche Nel trattamento della porpora trombotica trombocitopenica

PLASMA FRESCO (2) NON E’ INDICATO: Per espandere il volume plasmatico Come apporto nutritivo Nei deficit congeniti o acquisiti di fattori della coagulazione non accompagnati da emorragia A scopo profilattico in caso di circolazione extracorporea o di trasfusione massiva Nelle epatopatie croniche a scopo emostatico, se non sono state messe in atto altre misure di contenimento dell’emorragia.

COMPLICAZIONI DELLE TRASFUSIONI IMMUNOLOGICHE REAZIONI TRASFUSIONALI EMOLITICHE ACUTE O RITARDATE REFRATTARIETA’ ALLE TRSFUSIONI PIASTRINICHE REAZIONI ALLERGICHE REAZIONI FEBBRILI NON EMOLITICHE EDEMA POLMONARE NON CARDIOGENO ALLOIMMUNIZZAZIONI REAZIONI EMOLITICHE ASSOCIATE AL TRAPIANTO PORPORA POST-TRASFUSIONALE GRAFT VERSUS HOST DISEASE

COMPLICAZIONI DELLE TRASFUSIONI NON IMMUNOLOGICHE REAZIONE DA CONTAMINAZIONE BATTERICA SOVRACCARICO DI CIRCOLO EMOLISI NON IMMUNOLOGICA SOVRACCARICO DI FERRO TRASMISSIONE DI AGENTI PATOGENI

REAZIONI TRASFUSIONALI EMOLITICHE IMMEDIATE Febbre, brividi, dolore lombare, toracico, addominale, cefalea, ipotensione fino allo shock, nausea, vomito, emorragia (CID), insufficienza renale acuta. Emolisi intravascolare da attivazione del complemento per INCOMPATIBILITA’ AB0 o per Ag minori.

EMOLITICHE RITARDATE (dopo 5-21 gg) Febbre, riduzione dell’emoglobina. Emolisi extravascolare (sistema reticolo-endoteliale) senza attivazione del complemento da presenza o produzione tardiva di alloanticorpi verso Ag eritrocitari Rh, Kidd, Duffy, Kell, MNSS. Più frequente nelle donne con gravidanze pregresse.

REAZIONI TRASFUSIONALI NON EMOLITICHE FEBBRILI Reazione Ag-Ab con attivazione di citochine (IL-1,IL-6,TNF) dovuta alla presenza di Ab contro Ag leucocitari e/o piastrinici del ricevente (si manifesta entro 2 ore dall’inizio dell’infusione). PREVENZIONE: uso di filtri per ridurre il numero di leucociti; con le piastrine però possono essere infuse anche citochine preformate.

REAZIONI TRASFUSIONALI NON EMOLITICHE REAZIONE CUTANEA DA IPERSENSIBILITA’ IMMEDIATA Reazione Ag-Ab con attivazione del complemento e liberazione di sostanze vasoattive dovuta alla presenza nel ricevente di anticorpi anti-immunoglobuline che si complessano con le immunoglobuline trasfuse.

REAZIONI TRASFUSIONALI NON EMOLITICHE SOVRACCARICO CIRCOLATORIO Velocità massima di infusione: 2-4 ml/Kg/ora. INSUFFICIENZA POLMONARE ACUTA TRASFUSIONALE Da Ab anti-leucocitari infusi o presenti nel ricevente con ostruzione del microcircolo polmonare ad opera dei neutrofili attivati.

REAZIONI TRASFUSIONALI NON EMOLITICHE CONTAMINAZIONE BATTERICA (frequentemente da Gram-, raramente da Gram+) COMPLICANZE METABOLICHE Ipotermia, ipocalcemia da citrato, iperpotassiemia da conservazione e irradiazione. TRASMISSIONE DI MALATTIE INFETTIVE Virus: Virus dell’epatite, herpes virus, HIV parvovirus,Transfusion trasmitted virus, Batteri Parassiti

COSA FARE QUANDO AVVIENE UNA REAZIONE TRASFUSIONALE: Bloccare trasfusione Compilare il foglio per il C.T. Ricontrollare le etichette Mantenere la via venosa Controllare i parametri vitali: PA,Freq.Respiratoria,Freq.Cardiaca Controllo laboratorio: LDH,Hb,aptoglobina,emoglobinuria,test di Coombs Prevenzione dell’ipotensione: mantenere una diuresi ≥ 100 ml/ora, utilizzare eventualmente Dopamina Controllare la coagulazione

AGENTI INFETTIVI TRASMISSIBILI MEDIANTE TRASFUSIONI Batteri: Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Brucella melitensis Yersinia enterocolit. Coxiella burnetti Virus: HBV HCV HIV 1+2 HTLV (I+II) CMV EBV PARVOVIRUS

SOSTITUTI ARTIFICALI DEL SANGUE SOSTANZE DOTATE DI ATTIVITA’ COLLOIDOSMOTICA: plasma-expanders per riprisitinare la volemia e mantenere la pressione osmotica PREPARATI CON CAPACITA’ DI TRASPORTO DI OSSIGENO come sostituti dei globuli rossi