PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia ghiandola esocrina deputata alla produzione di latte, stimolata dalla suzione costituita da 15-18 lobi, composti da più lobuli (strutture ghiandolari che producono latte) ed un dotto galattoforo principale, che sbocca nel capezzolo Chirurgia - 12- Mammella
PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore l’unità funzionale è rappresentata dall’unità duttulo-lobulare terminale Chirurgia - 12- Mammella
PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia Chirurgia - 12- Mammella
LESIONI DELLA MAMMELLA Chirurgia - 12- Mammella
MASTOPATIA FIBROCISTICA - lesione displastica - cisti mammarie + proliferazione di tessuto epiteliale e ghiandolare - 10% delle donne fra 30 e 50 aa. - può regredire in menopausa - etiologia sconosciuta (influenza ormonale) - cisti a contenuto liquido, denso, scuro, zone di tessuto fibrotico + zone di proliferazione epiteliale Chirurgia - 12- Mammella
dolenzia e senso di tensione spt in fase pre-mestruale Sintomatologia asintomatica dolenzia e senso di tensione spt in fase pre-mestruale secrezione sierosa e/o sieroematica bilaterale rischio di ca aumentato? Diagnosi Anamnesi età della paziente caratteristiche della sintomatologia dolorosa Chirurgia - 12- Mammella
secrezione sierosa bilaterale Esami strumentali ecografia /mammografia E.O. localizzazione dolorabilità secrezione sierosa bilaterale Esami strumentali ecografia /mammografia agoaspirato Terapia ormonale? antinfiammatori aspirazione delle cisti Chirurgia - 12- Mammella
neoforamzione benigna, solida FIBROADENOMA neoforamzione benigna, solida alterata crescita del tessuto epiteliale e connettivale massima incidenza 20-25 aa (range 15-35) Etiologia ipersecrezione di estrogeni/risposta eccessiva a a tassi ormonali normali Chirurgia - 12- Mammella
superficie di taglio biancastra (come tessuto ghiandolare) Anatomia patologica nodulo ben delimitato superficie di taglio biancastra (come tessuto ghiandolare) quasi nullo il rischio di degenerazione può regredire Sintomatologia unico/multiplo rotondeggiante, ben delimitato, superficie regolare consistenza teso-elastica mobile sui p.p. e sup. Chirurgia - 12- Mammella
caratteristiche del nodulo Agoaspirato/agobiopsia Diagnosi Anamnesi età della paziente epoca di comparsa E.O. caratteristiche del nodulo Agoaspirato/agobiopsia Ecografia/mammografia Biopsia chirurgica D.D. carcinoma /tumore filliode Chirurgia - 12- Mammella
crescita rapida e dimensioni età >35 aa dolente Terapia Chirurgica escissione Indicazioni dubbio diagnostico crescita rapida e dimensioni età >35 aa dolente Chirurgia - 12- Mammella
PAPILLOMA INTRADUTTALE neoplasia benigna che si sviluppa all’interno del dotto galattoforo papilloma intraduttale solitario papillomi multipli Anatomia patologica si sviluppa nella parte terminale dei dotti, monolaterale papillomi multipli interessano un settore della mammella Aspetto macroscopico : polipoide Aspetto microscopico: proliferazione epiteliale su un asse vascolare Chirurgia - 12- Mammella
secrezione dal capezzolo (sierosa/sieroematica) Sintomatologia secrezione dal capezzolo (sierosa/sieroematica) raramente nodulo palpabile Diagnosi presenza di secrezione esame citologico del secreto duttogalattografia ecografia D.D. carcinoma, mastopatia fibrocistica Chirurgia - 12- Mammella
rischio di degenerazione (spt. p.multipli) D.D. con ca papillare Terapia Chirurgica escissione Indicazioni rischio di degenerazione (spt. p.multipli) D.D. con ca papillare Chirurgia - 12- Mammella
PATOLOGIA INFIAMMATORIA Mastiti acute - Processi infiammatori acuti della ghiandola mammaria - Ascesso/flemmone frequenti in corso di allattamento Etiopatogenesi - penetrazione di batteri piogeni) Chirurgia - 12- Mammella
PATOLOGIA INFIAMMATORIA Mastiti acute Sintomatologia dolore febbre cute arrossata, calda edematosa linfoadenopatia ascellare secrezione purulenta dal capezzolo fistola cutanea Chirurgia - 12- Mammella
PATOLOGIA INFIAMMATORIA Mastiti acute Diagnosi clinica esame del secreto Diagnosi differenziale - carcinoma Terapia antibioticoterapia incisione e drenaggio Mastiti croniche Chirurgia - 12- Mammella
(cistosarcoma filloide) TUMORE FILLIODE (cistosarcoma filloide) Una neoplasia fibroepiteliale composta da tessuto connettivo e da elementi epiteliali, analoga al fibroadenoma, ma caratterizzata da una maggiore cellularità della componente connettivale. Aspetti istologici variabili comportamenti biologici variabili 40% maligni 60% benigni Chirurgia - 12- Mammella
Generalmente monolaterale incidenza maggiore 30-50 aa (range 10-80 aa.) ANATOMIA PATOLOGICA Aspetto macroscopico nodulo ben circoscritto superficie esterna liscia assenza di capsula nodulo unico o multinodulare superficie di taglio grigio-biancastra focolai di necrosi o aree emorragiche Chirurgia - 12- Mammella
componente epiteliale Aspetto microscopico componente epiteliale componente stromale (caratterizza il comportamento biologico) Parametri di valutazione della malignità grado di cellularità stromale numero di mitosi atipia e pleomorfismo cellulare margini di crescita Chirurgia - 12- Mammella
1) TUMORE FILLIODE BENIGNO 2) TUMORE FILLOIDE A BASSO GRADO DI CLASSIFICAZIONE 1) TUMORE FILLIODE BENIGNO 2) TUMORE FILLOIDE A BASSO GRADO DI MALIGNITÀ 3) TUMORE FILLOIDE MALIGNO diagnosi anatomo patologica Chirurgia - 12- Mammella
Tendenza alla recidiva locale proporzionale al grado di malignità 3-48% di metastasi a distanza Chirurgia - 12- Mammella
Neoplasie maligne CARCINOMI Chirurgia - 12- Mammella
EPIDEMIOLOGIA La neoplasia maligna più frequente nella donna Incidenza : 7% della popolazione femminile In Italia : 11.000 decessi/anno - 25.000 nuovi casi /anno (incremento in età più giovane) In Friuli VG :1995/98 4112 nuovi casi incidenza = tasso di mortalità miglioramento diagnosi e screening Chirurgia - 12- Mammella
ETIOPATOGENESI Sconosciuta Principali fattori di rischio familiarità per ca mammario (BRCA1-BRCA2), maschi portatori sani? Numero ed età gravidanze (I) allattamento menopausa Chirurgia - 12- Mammella
EPIDEMIOLOGIA Chirurgia - 12- Mammella
ETIOPATOGENESI Principali fattori di rischio squilibri ormonali e terapia ormonali spt in menopausa esposizione a radiazioni precedenti patologie mammarie Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Dotti e lobuli Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Dotto normale Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA La sede più frequente è il QSE CLASSIFICAZIONE Carcinoma dei dotti Ca intraduttale non infiltrante (in situ) - solido - papillare - cribriforma Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Ca duttale in situ Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA CLASSIFICAZIONE Carcinoma dei dotti Ca duttale infiltrante - solido - papillare - mucinoso - midollare Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Ca midollare Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Ca mucinoso Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Ca duttale infiltrante Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Ca duttale infiltrante Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA CLASSIFICAZIONE Carcinoma lobulare Ca lobulare non infiltrante (in situ) Ca. lobulare infiltrante Forme rare Mastite carcinomatosa Malattia di Paget Comedocarcinoma Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Ca lobulare in situ Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Ca lobulare infiltrante Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Mastite carcinomatosa Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Malattia di Paget Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Comedoca Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Vie di diffusione a) contiguità infiltrazione dei tessuti vicini: sottocute, cute e piani profondi b) via linfatica lfn ascellari, sovraclaveari e della catena mammaria interna c) via ematica ossa (vertebre,bacino,femore,teca cranica), fegato, polmoni, encefalo Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA Principali sedi di metastasi Chirurgia - 12- Mammella
SINTOMATOLOGIA massa, nodulo dolente massa ascellare massa, nodulo indolore massa, nodulo dolente retrazione del capezzolo retrazione cutanea secrezione dal capezzolo edema locale/cute a buccia d’arancia ascesso massa ascellare massa ascellare e della mammella ulcerazione edema dell’arto omolaterale Chirurgia - 12- Mammella
SINTOMATOLOGIA Nodulo palpabile Chirurgia - 12- Mammella
SINTOMATOLOGIA Retrazione cutanea Chirurgia - 12- Mammella
SINTOMATOLOGIA Cute a buccia d’arancia Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI Esame obiettivo ispezione e palpazione delle mammelle e delle stazioni linfonodali Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI Esami strumentali rx mammografia ecografia agoaspirato con esame citologico agobiopsia con esame istologico esame citologico del secreto del capezzolo Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI Biopsia pre-operatoria intra-operatoria Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Fibroadenoma Cisti Mastite cronica Papillomi intraduttali Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE TNM T T0 tumore non reperito Tis carcinoma in situ T1 tumore con diametro < 2cm T1a se > 0.5 cm T1b 0.5< >1cm T1c 1< > 2 cm T2 diametro tra 2 e 5 cm T3 diametro > 5 cm T4 tumore di qualunque dimensione con invasione di cute o parete toracica (linfangite e cute a buccia d’arancia) Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE TNM N M N0 linfonodi indenni N1 micro uno o più linfonodi con micrometastasi N1 metastasi linfonodali mobili omolaterali N2 metastasi linfonodali omolaterali con adesioni fra linfonodi o le strutture vicine N3 metastsi linfonodali fino alla catena mammaria interna M metastasi a distanza Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE (S I) Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE (S II) Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE (S III) Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE (S IV) Chirurgia - 12- Mammella
PROGNOSI Stadio TNM al momento della diagnosi Tipo istologico Chirurgia - 12- Mammella
Terapia chirurgica Stato dell’arte Terapie multidisciplinari nel cancro della mammella Seminario - Mestre 20 gennaio 2006 Terapia chirurgica Stato dell’arte Chirurgia - 12- Mammella
Criteri di scelta nel trattamento chirurgico in senologia - tipo di neoplasia - tipo di paziente - approccio multidisciplinare Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia Intervento visibile/mutilante Comunicazione della diagnosi e della terapia Chirurgia - 12- Mammella
Indicatori della terapia chirurgica Tipo istologico Dimensioni del tumore Dimensioni della mammella Localizzazione del tumore Multifocalità/multicentricità Desideri ed aspettative della paziente Chirurgia - 12- Mammella
Interventi Biopsia su repere Tumorectomia Quadrantectomia + LFS Quadrantectomia + linfoadenectomia + RT Quadrantectomia + LFS + IORT Mastectomia skin sparing Mastectomia semplice Mastectomia radicale Ricostruzione/rimodellamento Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere Indicazioni Focolai di carcinoma intraduttale a basso grado, iperplasia atipica, nodulo sclero-elastotico, papilloma, microcalcificazioni Lesioni subcliniche Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere Descrizione Asportazione del tessuto individuato seguendo il decorso del repere metallico, con un margine adeguato di tessuto sano Repere Ecoguidato /Mammoguidato/RMNguidato Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere Chirurgia - 12- Mammella
Tumorectomia Indicazioni Carcinoma duttale in situ a basso e medio grado Chirurgia - 12- Mammella
Tumorectomia Descrizione Asportazione del tumore con un adeguato margine di tessuto sano Chirurgia - 12- Mammella
Tumorectomia Chirurgia - 12- Mammella
Tumorectomia Chirurgia - 12- Mammella
Tumorectomia Chirurgia - 12- Mammella
Tumorectomia Chirurgia - 12- Mammella
Tumorectomia Chirurgia - 12- Mammella
Tumorectomia Intervento ambulatoriale Cicatrice piccola e mimetizzata Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + LFS Indicazioni Carcinoma infiltrante duttale o lobulare Diametro < 2,5 cm Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + LFS Descrizione Asportazione del quadrante sede del tumore e prelievo del LFS con la sonda per la ricerca della radioattività LFS + = linfoadenectomia Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + LFS Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + LFS Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + LFS Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + LFS Cicatrice longitudinale e periareolare Riduzione di volume Sensibilità conservata Rimodellamento controlaterale Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + LFS Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT Unica frazione di radioterapia associata al trattamento chirurgico Trattamento esclusivo Terapia di sovradosaggio Chirurgia - 12- Mammella
Obiettivi Migliore controllo delle recidive locali Riduzione del costo sociale ed economico del trattamento RT Riduzione delle liste d’attesa Obiettivi Dose complessiva minore e mirata di radiazioni Riduzione degli effetti collaterali Trattamento intraoperatorio Elevato costo dell’apparecchiatura Chirurgia - 12- Mammella
Controindicazioni Indicazioni Tumori duttali infiltranti Diametro inferiore 2,5/3,0 cm Candidati a quadrantectomia Indicazioni Controindicazioni Tumori lobulari e/o con componente in situ LFS positivo Infiltrazione dei margini (> 1,0 cm) Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia con linfoadenectomia Indicazioni Carcinoma infiltrante duttale o lobulare Diametro < o = 2,5/3,0 cm Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia con linfoadenectomia Descrizione Asportazione del quadrante sede del tumore e prelievo e linfoadenectomia ascellare di I, II e III livello Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia con linfoadenectomia Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia con linfoadenectomia Cicatrice longitudinale e periareolare Riduzione di volume Sensibilità conservata Rimodellamento controlaterale Linfedema Movimento/sensibilità del braccio Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia semplice Indicazioni Carcinoma non infiltrante duttale ad alto grado (comedocarcinoma) o lobulare in situ (mastectomia bilaterale) Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia semplice Descrizione Asportazione completa della mammella compresa cute e capezzolo Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia semplice Cicatrice unica Ricostruzione con protesi/tessuto autologo Perdita della sensibilità Rimodellamento controlaterale Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia semplice Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia semplice Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia semplice Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia skin sparing Indicazioni Carcinoma infiltrante sottoareolare Carcinoma non infiltrante duttale ad alto grado (comedocarcinoma) o lobulare (mast.bilat) Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia skin sparing Descrizione Asportazione completa della mammella compreso il capezzolo, risparmiando la maggior parte della cute Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia skin sparing Cicatrice unica Ricostruzione con protesi/tessuto autologo Perdita della sensibilità Rimodellamento controlaterale Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia skin sparing Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia skin sparing Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia skin sparing Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia skin sparing Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Indicazioni Carcinoma infiltrante duttale o lobulare Diametro > o = 2,5/3,0 cm Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Descrizione Asportazione completa della mammella compresi cute e capezzolo con linfoadenectomia ascellare di I, II e III livello Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Cicatrice unica Ricostruzione con protesi/tessuto autologo Perdita della sensibilità Rimodellamento controlaterale Linfedema Movimento/sensibilità del braccio Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale Chirurgia - 12- Mammella
Mappatura dei pezzi operatori Chirurgia - 12- Mammella
TERAPIA RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA TERAPIE ORMONALI TERAPIE INTEGRATE dosaggio dei recettori antiestrogeni -tamoxifen TERAPIE INTEGRATE neoadiuvanti ( CT+RT pre-chir) Chirurgia - 12- Mammella
CONCLUSIONI L’intervento chirurgico è stabilito sulla base dei seguenti criteri - criterio oncologico - età e condizioni cliniche - fattore estetico - scelta della paziente Chirurgia - 12- Mammella
CONCLUSIONI - spiegazioni esaurienti - visite collegiali L’informazione è un elemento fondamentale - spiegazioni esaurienti - visite collegiali - soluzioni alternative - consenso informato Chirurgia - 12- Mammella
TERAPIA CHIRURGIA tumorectomia quadrantectomia + linfoadenectomia ascellare mastectomia semplice mastectomia radicale + linfoadenectomia ascellare (Madden, Patey, Halstead) Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia Mastectomia Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia Linfoadenectomia Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia Linfoadenectomia Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia Chirurgia - 12- Mammella
POSSIBILI PATOLOGIE O DIAGNOSI DIFFERENZIALE SINTOMO/SEGNO DUBBIO DIAGNOSTICO ESAME STRUMENTALE QUESITO CLINICO QUADRI RADIOLOGIGI POSSIBILI PATOLOGIE O DIAGNOSI DIFFERENZIALE EVENTUALI ALTRI ESAMI TERAPIA CHIRURGICA Chirurgia - 12- Mammella