Psicologia Clinica Modulo B 2009/2010 prof. Stella Dorz (email: stella.dorz@unipd.it)

dal greco: klínē = letto PSICOLOGIA CLINICA dal greco: klínē = letto parte della medicina che studia le manifestazioni morbose delle malattie, mediante l’osservazione diretta dei singoli pazienti psicodiagnostica, psicopatologia, psicosomatica, psicoterapia

diá= attraverso + gnôsis= conoscenza DIAGNOSI dal greco: diágnôsis diá= attraverso + gnôsis= conoscenza Definizione di una malattia attraverso l’interrogatorio del malato, i sintomi e gli esami di laboratorio D.Differenziale: esame critico dei sintomi per distinguere malattie tra loro consimili

MANUALE DIAGNOSTICO e STATISTICO dei DISTURBI MENTALI (DSM-IV-R)

DISTURBO MENTALE Nel DSM ogni disturbo mentale è concettualizzato come una sindrome o un modello comportamentale o psicologico clinicamente significativo, che si presenta in un individuo, ed è associato a disagio (es. sintomo depressivo), a disabilità (es. compromissione in una o più aree importanti del funzionamento), ad un aumento significativo del rischio di morte, dolore o disabilità, o a un importante limitazione della libertà (non rappresenta una risposta attesa o culturalmente sancita ad un particolare evento).

ORGANIZZAZIONE DEL DSM I disturbi sono raggruppati in 16 classi diagnostiche principali: La prima sezione è dedicata ai “Disturbi Diagnosticati Solitamente per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza” Le 3 sezioni successive (“Sindromi e Disturbi Mentali Organici”) sono collocate prima per la loro priorità nella diagnosi differenziale Le rimanenti sezioni seguono il principio organizzatore di raggruppare i disturbi in base alle caratteristiche fenomenologiche condivise (eccetto il Disturbo dell’Adattamento”)

DISTURBI DEL DSM-IV-R RAGGRUPPATI IN 16 CLASSI DIAGNOSTICHE PRINCIPALI 1. Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza e adolescenza 2. Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e Disturbi Cognitivi 3. Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale Non Classificati Altrove  4. Disturbi Correlati a Sostanze 5. Schizofrenia e Altri Disturbi Psicotici 6. Disturbi dell’Umore 7. Disturbi d’Ansia

(CONTINUA) 8. Disturbi Somatoformi 9. Disturbi Fittizi 10. Disturbi Dissociativi 11. Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere 12. Disturbi dell’Alimentazione 13. Disturbi del Sonno 14. Disturbi del Controllo degli Impulsi NAS 15. Disturbi dell’Adattamento 16. Disturbi di Personalità

PROCEDURE DI CODIFICA E REGISTRAZIONE La maggior parte dei disturbi del DSM-IV ha un codice diagnostico (es. DDM, ep. sing.=F32.X) Per migliorare la specificità vengono forniti sottotipi che definiscono sottogruppi fenomenologici all’interno della stessa diagnosi (mutualmente escludentisi) (es. disturbo delirante comprende 7 sottotipi: tipo Erotomanico, tipo Grandezza, tipo Gelosia, etc. In genere, l’ultima cifra del codice indica la gravità o il decorso del quadro attuale

SPECIFICAZIONI della GRAVITA’ Le specificazioni che seguono indicano gravità e decorso: Lieve: sono presenti pochi o nessun sintomo oltre a quelli necessari per la diagnosi, e i sintomi provocano solo una minima menomazione nel funzionamento sociale o lavorativo Moderata: sono presenti sintomi o menomazione funzionale tra lieve e grave Grave: sono presenti molti sintomi oltre a quelli necessari per la diagnosi o diversi sintomi particolarmente gravi, oppure i sintomi provocano una menomazione marcata nel funzionamento sociale o lavorativo

SPECIFICAZIONI del DECORSO In Remissione Parziale: i criteri completi per il disturbo risultavano precedentemente soddisfatti, ma attualmente sono presenti solo alcuni dei sintomi o segni del disturbo In Remissione Completa: non vi sono più sintomi o segni del disturbo, ma è ancora clinicamente giustificato rilevare il disturbo In Anamnesi: in alcuni casi può essere utile annotare una storia dei criteri che risultano soddisfatti per il disturbo anche quando l’individuo ne è considerato guarito (es. D. d’Ansia da Separazione, in Anamnesi per soggetto che soffre di Attacchi di Panico)

VALUTAZIONE MULTIASSIALE ASSE I Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica ASSE II Disturbi di Personalità Ritardo Mentale ASSE III Condizioni Mediche Generali (in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione del disturbo mentale) ASSE IV Problemi Psicosociali e Ambientali (in atto che possono influenzare la diagnosi, il trattamento, o la prognosi del disturbo mentale: evento vitale negativo, difficoltà o carenza ambientale, stress familiare o interpersonale, etc) ASSE V Valutazione Globale del Funzionamento

ASSE I I disturbi dell’Asse I sono considerati condizioni che si sono sviluppate in un certo punto della vita del paziente (esordio), lo disturbano per un certo periodo di tempo (decorso) in modo più o meno grave (specificazione di gravità) e, a volte, si risolvono o per corso naturale (es. enuresi notturna) o per effetto di un trattamento (remissione)

ASSE II DISTURBI di PERSONALITA’ RITARDO MENTALE

ASSE III – CONDIZIONI MEDICHE GENERALI Lo scopo dell’asse III è di consentire l’inclusione di informazioni sui disturbi o le condizioni fisiche in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o la gestione del caso. E’ buona norma per lo psicologo indicare le fonti di tutte le informazioni o determinazioni relative a questo asse. Esempi: “Angina pectoris”, “Menopausa”.

ASSE IV – PROBLEMI PSICOSOC. E AMBIENTALI Vengono indicate 9 categorie generali e l’esaminatore deve specificare le circostanze esatte che provocano disagio. E sono: 1 Problemi con il gruppo di supporto principale Per es., morte di un membro della famiglia; problemi di salute in famiglia; disgregazione della famiglia per separazione, divorzio, o allontanamento; allontanamento da casa; contrazione di nuovo matrimonio da parte di un genitore; abuso sessuale o fisico; iperprotezione da parte dei genitori; incuria verso un bambino; disciplina inadeguata; disaccordo con i fratelli; nascita di un fratello

2 - Problemi legati all’ambiente sociale Per es., morte o perdita di un amico; inadeguato supporto sociale; vivere da soli; difficoltà di acculturazione; discriminazione; adattamento ai cambiamenti di vita (come il pensionamento) 3- Problemi di istruzione Per es., analfabetismo; problemi scolastici; disaccordo con gli insegnanti o con i compagni di classe; ambiente scolastico inadeguato 4- Problemi lavorativi Per es., disoccupazione; minaccia di perdere il lavoro; orario di lavoro stressante; condizioni di lavoro difficili; insoddisfazione lavorativa; cambiamento di lavoro; disaccordo con il principale o con i colleghi di lavoro

5 - Problemi abitativi Per es 5 - Problemi abitativi Per es., essere senza-tetto; alloggio inadeguato; quartiere pericoloso; disaccordi con i vicini o con il padrone di casa 6- Problemi economici Per es., povertà estrema; condizione finanziaria inadeguata; supporto assistenziale inadeguato 7- Problemi di accesso ai servizi sanitari Per es., servizi sanitari inadeguati; indisponibilità di trasporti per le strutture sanitarie; assicurazione sanitaria inadeguata 8- Problemi legati all'interazione con il sistema legale/criminalità Per es., arresto; incarcerazione; cause; essere vittima di un crimine 9- Altri problemi psicosociali e ambientali Per es., esposizione a catastrofi, guerre, altre inimicizie; disaccordo con fornitori di assistenza non familiari come avvocato, assistente sociale o medico; indisponibilità di agenzie di servizio sociale

ASSE V - VFG Il giudizio di Valutazione Globale del Funzionamento (VGF) riflette la valutazione generale dell’esaminatore i merito alla salute mentale e all’adattamento dell’individuo su una scala ordinale che va da 0 a 100 punti. La valutazione del clinico espressa in modo sintetico attraverso l’individuazione di un punteggio sulla scala VGF dovrebbe permettere l’individuazione del livello di adattamento dell’individuo nel suo contesto di vita e gli eventuali supporti di cui ha bisogno.

100 .. 91 Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attività, i problemi della vita non sembrano mai sfuggire di mano, è ricercato dagli altri per le sue numerose qualità positive. Nessun sintomo. 90 .. 81 Sintomi assenti o minimi (es.: ansia lieve prima di un esame), buon funzionamento in tutte le aree, interessato e coinvolto in un ampio spettro di attività, socialmente efficiente, in genere soddisfatto della vita, nessun problema o preoccupazione oltre a quelli della vita quotidiana (es.: discussioni occasionali coi membri della famiglia). 80 ... 71 Se sono presenti sintomi, essi rappresentano reazioni transitorie e attendibili a stimoli psicosociali stressanti (es.: difficoltà a concentrarsi dopo una discussione familiare); lievissima alterazione del funzionamento sociale, occupazionale o scolastico (es.: rimanere temporaneamente indietro nello studio). 60 .. 51 Sintomi moderati (es.: affettività appiattita e linguaggio circostanziato, occasionali attacchi di panico). Oppure moderate difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo e scolastico (es.: pochi amici, conflitti con i compagni di lavoro).

50 .. 41 Sintomi gravi (es.: idee di suicidio, rituali ossessivi gravi, frequenti furti nei negozi). Oppure qualsiasi grave alterazione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: nessun amico, incapace di conservare un lavoro). 40 ... 31 Alterazioni nel test di realtà o nella comunicazione (es.: l'eloquio è talvolta illogico, oscuro o non pertinente). Oppure menomazione grave in alcune aree, quali il lavoro o la scuola, le relazioni familiari, la capacità di giudizio, il pensiero o l'umore (es.: il depresso evita gli amici, trascura la famiglia ed è incapace di lavorare; il bambino picchia frequentemente i bambini più piccoli, è provocatorio in casa e non rende a scuola). 30 ... 21 Il comportamento è considerevolmente influenzato da deliri o allucinazioni. Oppure grave alterazione della comunicazione o della capacità di giudizio (es.: talvolta incoerente, agisce in modo grossolanamente inappropriato; idee di suicidio). Oppure incapacità di funzionare in quasi tutte le aree (es.: resta a letto tutto il giorno; non ha lavoro, casa o amici).

20. 11. Qualche pericolo di far del male a sé stesso o agli altri (es 20 ... 11 Qualche pericolo di far del male a sé stesso o agli altri (es.: tentativi di suicidio senza una chiara aspettativa di morire, frequentemente violento, eccitamento maniacale). Oppure occasionalmente non riesce a mantenere l'igiene personale minima (es.: si sporca con le feci). Oppure grossolana alterazione della comunicazione (es.: decisamente incoerente o mutacico). 10 ... 1 Persistente pericolo di far del male in modo grave a sé stesso o agli altri (es.: violenza ricorrente). Oppure persistente incapacità di mantenere la igiene personale minima. Oppure grave gesto suicida con chiara aspettativa di morire. 0 Informazioni inadeguate.

VALUTAZIONE MULTIASSIALE ASSE I F33.2 Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente, senza Manifestazioni Psicotiche [296.32] ASSE II F60.31 Disturbo di Borderline di Personalità [301.83] ASSE III Nulla da segnalare ASSE IV Altri Problemi Psicosociali e Ambientali (rottura sentimentale) ASSE V 45 (attuale)

VANTAGGI e LIMITI Terminologia ufficiale applicabile a diversi contesti Linguaggio comune e condiviso Approccio sintomatologico Il DSM è una classificazione categoriale che suddivide i disturbi mentali sulla base di set di criteri con caratteristiche descrittive RACCOMANDAZIONI: no applicazione meccanica, personale addestrato e competente

Criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da (1) umore depresso o (2) perdita di interesse o piacere. Umore depresso per la maggior parte del tempo, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o osservato dagli altri Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno Significativa perdita di peso, o aumento Insonnia o ipersonnia Agitazione psicomotoria, o marcato rallentamento Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati Ridotta capacità di pensare o concentrarsi, o indecisione quasi ogni giorno Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria, o tentativo di suicidio

(CONTINUA) B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (es. ipertiroidismo)

Disturbi dell’Umore

Disturbi la cui caratteristica predominante è un’alterazione del tono dell’umore. La categoria comprende: Disturbi Depressivi Unipolari Disturbo Depressivo Maggiore: caratterizzato da uno o più episodi depressivi Disturbo Distimico: presenza per almeno 2 anni di umore depresso accompagnato da altri sintomi che non soddisfa i criteri per un episodio depressivo maggiore Disturbo Depressivo NAS Disturbi Bipolari Disturbo Bipolare I: caratterizzato da uno o più epis.

maniacali o misti accompagnato da episodi depressivi maggiori Disturbo Bipolare II: caratterizzato da uno o più episodi ipomaniacali e episodi depressivi magg. Disturbo Ciclotimico: caratterizzato dalla presenza, per almeno 2 anni, di numerosi periodi con sintomi ipomaniacali e sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per episodio maniacale e depressivo Disturbo Bipolare NAS e due disturbi basati sull’eziologia Disturbo dell’Umore Dovuto a Condizione Medica Generale Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze Disturbo dell’Umore NAS

Disturbi d’Ansia

La categoria comprende: Attacco di Panico: preciso periodo durante il quale vi è un insorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati con una sensazione di disastro imminente. Agorafobia: ansia o evitamento verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile allontanarsi. Fobia specifica: caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione ad un oggetto o una situazione temuta. Fobia sociale: caratterizzata da un’ansia provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o prestazioni sociali

Disturbo Ossessivo-Compulsivo: caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni Disturbo Post-traumatico da Stress: caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell’arousal e da evitamento di stimoli associati al trauma Disturbo d’Ansia Generalizzato: caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistente ed eccessive. Disturbo d’Ansia Dovuto a Condizione Med. Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze Disturbo d’Ansia NAS

e altri Disturbi Psicotici Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici

Disturbi che includono i sintomi psicotici come aspetto preminente del loro quadro. La categoria comprende: Schizofrenia: disturbo che dura almeno 6 mesi e implica un mese di sintomi della fase attiva (deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, sintomi negativi). Disturbo Schizofreniforme: quadro sintomatologico equivalente a quello della schizofrenia eccetto che per la sua durata e l’assenza del requisito che prevede deterioramento del funzionamento. Disturbo Delirante: caratterizzato da almeno 1 mese di deliri non bizzarri in assenza di altri sintomi della fase attiva della schizofrenia

Disturbo Schizoaffettivo: un episodio di alterazione dell’umore e i sintomi della fase attiva della schizofrenia ricorrono insieme e sono preceduti o seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni senza rilevanti sintomi della sfera affettiva. Disturbo Psicotico Breve: durata più di 1 giorno e meno di 1 mese. Disturbo Psicotico Condiviso: caratterizzato dalla presenza di un delirio in un soggetto influenzato da qualcun altro con un delirio stabilizzato Disturbo Psicotico Dovuto a Condizione Medica Gen. Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze Disturbo Psicotico NAS

SCID – I STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW FOR DSM-IV (Axis I Disorders) SCID – II STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW FOR DSM-IV (Axis II Disorders)

STORIA 1980: DSM-III 1983: riconoscendo la necessità di un procedimento di valutazione diagnostica, il National Institute of Mental Health propone lo sviluppo della SCID 1987: DSM-III-R 1990: pubblicazione della SCID (American Psychiatric Press) 1994: DSM-IV 1996: SCID

VERSIONI SCID-I-CV (finalizzata all’uso in ambito clinico, comprende un protocollo per la somministrazione e un protocollo per la raccolta dati, riguarda solo le diagnosi più comuni, può essere usata in almeno 3 modi: parziale, completa, training) SCID-I-RV (scopi di ricerca) SCID-II (disturbi di personalità)

COPERTURA delle DIAGNOSI della SCID-I (CV) Modulo A Episodio Depressivo M. Episodi dell’umore Episodio Maniacale Episodio Ipomaniacale Disturbo Distimico Dist. Umore dovuto a Cond. M. Dist. Umore indotto da Sost. Modulo B Deliri Sintomi Psicotici Allucinazioni Eloquio e Comportam. Disorganiz. Comportamento Catatonico Sintomi Negativi

Modulo C Schizofrenia Tipo Paranoide Tipo Catatonica Tipo Disorganizzata Tipo Indifferenziata Tipo Residuale Disturbo Schizofreniforme Disturbo Schizoaffettivo Disturbo Delirante Disturbo Psicotico Breve Dist. P. dovuto a Cond. Medica G. Dist. P. indotto da Sostanze Dist. Psicotico NAS

Modulo D Disturbo Bipolare I Disturbi dell’Umore Disturbo Bipolare II Disturbo Bipolare NAS Disturbo Depressivo Maggiore Dist. Depressivo NAS Modulo E Dipendenza/abuso da Alcol Disturbo da Uso di Dipendenza/abuso da Anfetamina Sostanze Dipendenza/abuso da Cannabis Dipendenza/abuso da Cocaina Dipendenza/abuso da Allucinogeni Dipendenza/abuso da Oppiodi Dip./abuso da Phencyclidina

Dipendenza/abuso da Sedativi/Ipnotici/Ansiolitici Dipendenza/abuso da Altre o Sconosciute Sostanze Modulo F Disturbo di Panico con Agorafobia Ansia e Altri Disturbi Disturbo di Panico Senza A. Disturbo Ossessivo-Compulsivo Disturbo Post-Traumatico da Stress Fobie (specifica/sociale) Dist. d’Ansia dovuto a Cond. M.G. Dist. d’Ansia Indotto da Sostanze Disturbo d’Ansia NAS Disturbo di Adattamento

CARATTERISTICHE DI BASE DELLA SCID LO SCID DISCRIMINA SE E’ MAI STATA PRESENTE, DURANTE IL CORSO DELLA VITA, UNA DIAGNOSI SULL’ASSE I O SE VI E’ UN EPISODIO IN ATTO (ECCEZIONI: DISTIMIA, DIST. D’ANSIA GENERALIZZATO, DIST. SOMATOFORMI, DIST. DELL’ADATTAMENTO) ALLA FINE DI OGNI SEZIONE VI E’ UNA SERIE DI DOMANDE SULLA CRONOLOGIA DELLA MALATTIA. PER NUMEROSI DISTURBI E’ INCLUSA UNA SCALA DI GRAVITÁ   L’INTERVISTA: CONTIENE MOLTE DOMANDE NON COMPLETE AL FINE DI INCORAGGIARE IL SOGGETTO A DESCRIVERE I SINTOMI CON PAROLE PROPRIE LA SEQUENZA: E’ STATA TRACCIATA AL FINE DI AVVICINARSI AD UN PROCESSO LOGICO SEGUITO DAL CLINICO ESPERTO ATTRIBUZIONE DI PUNTEGGIO: I PUNTEGGI RIGUARDANO I CRITERI DIAGNOSTICI E NON NECESSARIAMENTE LA RISPOSTA ALLA DOMANDA. L’INTERVISTATORE DEVE DETERMINARE CLINICAMENTE SE UN CRITERIO DIAGNOSTICO VIENE SODDISFATTO O NO.

CARATTERISTICHE DI BASE DELLA SCID RASSEGNA: ALL’INIZIO DELL’INTERVISTA, IL COMPILATORE OTTIENE UNA SOMMARIA DESCRIZIONE DELLA MALATTIA IN ATTO E DEI PRECENDENTI. SEGUE (TENTATIVO DI) DIAGNOSI DIFFERENZIALE SOMMARIO: ALLA FINE DELL’INTERVISTA IL CLINICO RIPORTA LE DIAGNOSI SU UN SOMMARIO USANDO UN APPOSITO SISTEMA e/o INDICE (SOPRA/SOTTO SOGLIA)   ASSE V: UNA SCALA DI FUNZIONAMENTO GLOBALE VIENE COMPLETATA ALLA FINE DELL’INTERVISTA (LIVELLO PIÚ BASSO DI FUNZIONAMENTO NELL’ULTIMO MESE). FONTI: L’INTERVISTATORE DOVREBBE USARE TUTTE LE FONTI A DISPOSIZIONE AL FINE DI RACCOGLIERE MAGGIORI E PIÚ ATTENDIBILI INFORMAZIONI

VALUTAZIONE DEI CRITERI OGNI CRITERIO E’ CODIFICATO COME:   “?” = INFORMAZIONE INADEGUATA. LE INFORMAZIONI SONO INSUFFICIENTI PER CODIFICARE IL CRITERIO COME 1, 2 o 3 “1” = ASSENTE O FALSO. IL SINTOMO DESCRITTO DAL CRITERIO (O IL CRITERIO) E’ CHIARAMENTO ASSENTE O FALSO “2” = AL DI SOTTO DI SOGLIA. I CRITERI PER LA DIAGNOSI SONO QUASI, MA NON COMPLETAMENTE, SODDISFATTI. “3” = AL DI SOPRA DELLA SOGLIA I CRITERI PER LA DIAGNOSI VENGONO SODDISFATTI.

SCID-I RASSEGNA INTERVISTA SOMMARIO

SCID-II (SEMISTRUCTURED CLINICAL INTERVIEW for DSM) INTERVISTA SEMISTRUTTURATA PER LA FORMULAZIONE DELLE DIAGNOSI IN ASSE II IN BASE AI CRITERI DEL DSM E’ PRECEDUTA DA UN QUESTIONARIO CHE SERVE DA SCREENING ALLA SUCCESSIVA INTERVISTA PARTI COSTITUENTI: RASSEGNA INTERVISTA SOMMARIO