CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI La diagnosi e l’accertamento della morte

DEFINIZIONE DI MORTE TRONCO ENCEFALICO CORTECCIA LA MORTE SI INDIVIDUA COME LA CESSAZIONE DI TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE SITUATE AL DI SOPRA DEL FORAMEN MAGNUM TRONCO ENCEFALICO E CORTECCIA

COME SI FA LA DIAGNOSI DI MORTE ? 1 . Stato di incoscienza 2 . Assenza dei riflessi di tronco In presenza di R.O.T. vivaci, si può porre diagnosi di morte cerebrale? Sì. La presenza di riflessi spinali non contrasta con la diagnosi di morte cerebrale

Assenza dei riflessi di tronco: Assenza di reazione ( motoria e vegetativa ) allo stimolo doloroso nel territorio di innervazione dei nervi cranici 1 Assenza del riflesso fotomotore : le pupille possono essere midriatiche , intermedie o anche anisocoriche. Devono essere escluse cause farmacologiche , pregressa chirurgia o paralisi preesistente 2 3 Assenza del riflesso corneale (con batuffolo di cotone )

Assenza del riflesso oculovestibolare Assenza di respiro spontaneo ( 20 ml acqua ghiacciata nel meato acustico esterno con capo sollevato a 30° dopo aver controllato tappi di cerume o perforazioni) 4 5 Assenza di riflesso carenale 6 Assenza di respiro spontaneo Test di Apnea

RIFLESSO VIA AFFERENTE VIA EFFERENTE Fotomotore Ottico ( II ) Oculomotore (III) Corneale Trigemino ( V ) Facciale (VII ) Stimolo doloroso Trigemino ( V ) Nervi cranici Oculocefalico Acustico ( VII ) Oculomotore ( III ) Trocleare ( IV ) Abducente ( VI ) Oculovestibolare Vestibolare ( VIII ) Oculomotore ( III ) Abducente ( III ) Carenale Vago ( X ) Vago ( X ) , Nervi spinali Test Apnea Ematica Nuclei del tronco, Nervi Spinali

CO2 > 60 mmHg e Ph < 7.4 CHE DEVE ESSERE ALLEGATA TEST DI APNEA * Portare per 15’ la FiO2 a 1 ed innalzare la CO2 a 40 / 50 mmHg * Eseguire emogas di riferimento * Deconnettere dal respiratore ( O2 2 / 3 l/m in un sondino tracheale ) * Attendere che la CO2 diventi maggiore di 60 mm/Hg * Controllare l’assenza di respiro LA PaCo2 SALE DI CIRCA 3 mmHg/m ; DEVE ESSERE ESEGUITA UNA EMOGASANALISI CHE DIMOSTRI CO2 > 60 mmHg e Ph < 7.4 CHE DEVE ESSERE ALLEGATA

Esclusione o correzione dei fattori di inaffidabilità Sospensione dei farmaci depressori del snc ( barbiturici , propofol , benzodiazepine, oppioidi) e dei miorilassanti Correzione dell’ipotermia ( T sup 35° ) Correzione delle alterazioni endocrino-metaboliche Correzione degli stati ipotensivi Età inferiore ad 1 anno

Accertamenti strumentali L’EEG è obbligatorio per legge ma se sono presenti Etiopatogenesi incerta Età inferiore a un anno Impossibilità ad eseguire EEG o ad esplorare la funzionalità del tronco Fattori interferenti con la diagnosi di morte Occorre dimostrare l’assenza di flusso ematico cerebrale Scintigrafia cerebrale Angiografia Cerebrale

Il medico di reparto ,quando ha completato la diagnosi E’ OBBLIGATO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA DELL’ESISTENZA DI UN CASO DI MORTE CEREBRALE LA DIREZIONE SANITARIA E’ TENUTA A CONVOCARE IL COLLEGIO MEDICO, PER L’ACCERTAMENTO DELLA MORTE

Il collegio Medico Medico Legale o Medico della D.S. o Anatomopatologo La simultaneità delle condizioni previste deve essere rilevata 3 volte,allo inizio, a metà ed alla fine del periodo di osservazione. Medico specialista in Anestesia e Rianimazione Il momento della morte coincide con l’inizio della esistenza simultanea di tutte le condizioni . Tale momento viene fatto coincidere con l’orario di inizio dell’osservazione Medico Neurofisiopatologo o neurologo esperti in elettroencefalografia

Il periodo di osservazione 6 ore : Adulti e bambini > 5 aa La durata dell’osservazione ai fini dell’accertamento della morte deve essere non inferiore a: 12 ore : bambini tra 1 e 5 aa 24 ore : bambini < 1 aa Nel neonato l’accertamento può essere effettuato solo se la nascita è avvenuta dopo la 38° settimana Nel paziente affetto da encefalopatia post-anossica l’accertamento non può iniziare prima di 24 ore dall’insulto anossico

VI SONO :DEPRESSORI SNC ASSENZA DEI RIFLESSI DI TRONCO COMA SI TALI FATTORI SONO STATI CORRETTI ? SI VI SONO :DEPRESSORI SNC CURARI IPOTERMIA PROBLEMI METABOLICI RIVALUTAZIONE PERIODICA SI NO No NO ASSENZA DEI RIFLESSI DI TRONCO N.E. ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE NO SI N.E. TEST DI APNEA POSITIVO NO N.E. SI EEG ISOELETTRICO SI MORTE INIZIO ACCERTAMENTO

CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI I criteri per la donazione

Valutazione di idoneità del donatore Obiettività clinica Anamnesi Fisiologica Patologica Familiare Criteri di esclusione ASSOLUTI N.B. Screening di laboratorio In presenza di soggetti deceduti per cause sconosciute : verranno proposti gli organi salvavita per riceventi urgenti

Criteri di esclusione assoluti SEROPOSITIVITA’ PER HIV 1,2 QUALSIASI ALTRA SITUAZIONE E’ COMPATIBILE CON LA DONAZIONE E DEVE ESSERE SEGNALATA SIEROPOSITIVITA’ CONTEMPORANEA PER HBsAg , HBeAg , HDV NEOPLASIE METASTATIZZANTI IN ATTO (ma esistono alcune eccezioni )

CHI SONO I POTENZIALI DONATORI ? IN PARTICOLARE DEVONO ESSERE CONSIDERATI COME POTENZIALI DONATORI TUTTI I PAZIENTI IN MORTE PER LESIONI ENCEFALICHE DOVUTE A: EMORRAGIA OD ISCHEMIA CEREBRALE CAUSATE DA ANOMALIE VASCOLARI TRAUMA CRANIOENCEFALICO ANOSSIA

Anamnesi 1) Comportamenti a rischio come tossicodipendenza , abitudini sessuali ,anche del partner , detenzione carceraria 2) Etilismo , tabagismo , variazioni importanti di peso 3) Vaccinazioni o malattie esantematiche recenti 4) Uso cronico di farmaci 5) Pregresse trasfusioni , emofilia trattata 6) Viaggi o provenienza da paesi con patologie endemiche 7) Irregolarità mestruali 8) Visite , ricoveri ed esami recenti 9) Patologie organiche note , ipertensione , diabete mellito , malattie autoimmuni e degenerative , vasculiti ,compromissione capacità intellettive 10) Pregresse malattie infettive 11) Neoplasie in atto o pregresse

Esame obiettivo ed esami strumentali 1 ) esame obiettivo generale con attenzione a cute ( cicatrici,tatuaggi, nevi esantemi , herpes , segni di tossicodipendenza , dermatiti 2 ) ECG ed Ecocardiogramma 3 ) Rx torace 4 ) Ecografia addome ( reni , pancreas , fegato , milza ,linfonodi , organi pelvici ) N. B. Al momento del prelievo il chirurgo deve esplorare gli organi addominali e pelvici per escludere , anche con biopsie estemporanee , la presenza di processi neoplasatici od infettivi L’ esame autoptico del donatore è molto raccomandato e deve contenere la documentazione che attesti l’esplorazione del cavo addominale e toracico

Indagini di laboratorio Esami sierologici i cui risultati devono essere noti per legge prima del trapianto : HBsAg Anti HIV 1-2 Anti HCV 1 Dosaggio IgG ed IgM di : anti-CMV , Toxo , HSV , EBV , VZV Sierologia per la sifilide : TPHA , VDRL 2 3 Esami colturali ( emocultura , urinocultura e broncoaspirato con eventuali antibiogrammi ) 4 Esami bioumorali di routine

Eziologia della morte cerebrale Cause sconosciute Non possono essere escluse malattie trasmissibili. Solo organi salvavita in riceventi urgenti Infezioni acute SNC Deve essere chiara l’origine non neoplastica Emorragia cerebrale Definire l’eziologia Ischemia cerebrale Può essere conseguenza di ictus , crisi epilettica … Deve essere esclusa la patologia neoplastica Trauma cranico

Sono Compatibili con la donazione Neoplasie Cerebrali Se è presente una neoplasia come causa di morte o come reperto concomitante , è necessario conoscere con certezza la diagnosi istologica I tumori maligni primitivi intracranici non controindicano il prelievo per la eccezionalità con cui presentano metastasi al di fuori del SNC, sono da escludere o comunque da segnalare al CIR i portatori di craniotomie o shunts ventricoloperitoneali Sono Compatibili con la donazione Meningioma , Adenoma ipofisario , Astrocitoma di I° grado , Neurinoma , Craniofaringioma , Cisti colloide del III° ventricolo , Papilloma dei plessi corioidei , Emangioblastoma, Ganglioma , Ganglocitoma , Pineocitoma , Oligodendroglioma di I° grado

Anamnesi positiva per comportamenti a rischio HIV, HCV Presenza del periodo ‘finestra’ da 2 settimane a 6 mesi eventualmente riducibile con PCR Pregresso uso di droghe pesanti pervia iniettiva Uso occasionale di droghe leggere e pregresso uso ( oltre i 6 mesi ) di droghe pesanti per via non iniettiva Solo organi salvavita previo consenso informato del ricevente Trapianti in elezione

Età NESSUN DONATORE DEVE ESSERE ESCLUSO SOLO IN BASE ALL’ETA’ Massima attenzione alla anamnesi , all’obiettività clinica e alla ricerca di neoplasie Nei soggetti con più di 50 anni Nei maschi dosaggio del PSA ed esplorazione rettale Nelle donne oltre i 40 anni con familiarità per Ca mammario è bene eseguire visita senologica

FEGATO IN RICEVENTI INFORMATI E CONSENZIENTI NESSUNA CONTROINDICAZIONE Malattie infettive La TBC attiva esclude la possibilità di donazione. Per le altre infezioni è possibile intraprendere terapia antibiotica mirata del ricevente Lo stato settico è un criterio di esclusione reativo HBsAg pos con HBeAg ed HDV neg TRAPIANTO URGENTE DI CUORE , POLMONI O FEGATO IN RICEVENTI INFORMATI E CONSENZIENTI Anti HCV positivo Anti CMV positivo NESSUNA CONTROINDICAZIONE TPHA o VDRL positivo INDICE DI COMPORT A RISCHIO,SOLO URG

Patologie organiche in atto In caso di ipertensione , diabete od etilismo occorre una valutazione mirata della funzionalità dei singoli organi eventualmente completata dalla esecuzione di esami strumentali come coronarografia , fundus oculi o biopsia epatica durante il prelievo Le neoplasie maligne extacerebrali escludono il prelievo ma devono comunque essere segnalate al CIR Sono invece compatibili le seguenti forme Carcinomi della cute a bassa malignità con follow-up negativo da 5 anni Carcinoma in situ pregresso della cervice uterina Tumori pregressi senza recidive da 10anni tranne : Melanoma, carc. Mamm. , sarcomi , carc ovarici e tumori che danno metastasi tardive

DEVONO ESSERE ESEGUITI: Prelievo di TESSUTI 1 - Mentre il recupero di organi è possibile solo per donatori a ‘cuore battente’ , i tessuti possono essere prelevati anche da cadaveri a cuore fermo 2 - Poiché si tratta di trapianti ‘salva funzione’ e non ‘ salva vita’ , i criteri di esclusione sono ancora più rigidi. DEVONO ESSERE ESEGUITI: Anamnesi mirata ad esclusione dei fattori di rischio ( HIV , epatite e neoplasie metastatizzanti Esame obiettivo per escludere malattie trasmissibili Esami ematochimici - markers epatite B , C , HIV , Lue Eventuali esami strumentali In alcuni casi autopsia

Criteri di valutazione Criteri di esclusione Tessuti Tessuti oculari Gli stessi per organi in elezione Meningioma, leucemie,linfomi,retinoblastoma età<3aa , virus lenti,malattie infettive Tessuti cardiaci Gli stessi per organi in elezione Età > 65 aa , malattia reumatica Tessuti vascolari Gli stessi per organi in elezione Età > 65 aa , vasculopatia periferica importante Tessuti ossei Gli stessi per organi in elezione Età > 45 aa per cartilagini età < 18 aa perepifisi , terapia steroidea nei 3 mesi precedenti il decesso , anomalie biomeccaniche dell’osso

CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI Il trattamento durante l’osservazione

1 Stabilizzazione emodinamica Una volta effettuata la diagnosi di morte la terapia non deve più essere mirata alla protezione cerebrale ma alla conservazione degli organi per il trapianto 1 Stabilizzazione emodinamica 2 Mantenim.equilibrio respiratorio OBIETTIVI DEL MANTENIMENTO 4 Mantenim. Equilibrio termico 3 Mantenim.equilibrio idroelettrolitico

Il circolo L’IPOTENSIONE compare in 2/3 dei pazienti con morte cerebrale E’ necessario mantenere una P.A.S. > 90 mmHg P.A.S ideale tra 100 e 150 P.A.M. tra 70 e 90 mmHg TERAPIA se Hb < 10 trasfusioni Albumina se < 3 g/dl ESPANSIONE VOLEMICA La vasoplegia è responsabile da sola del 25% del deficit tot e spesso è associata a pregressa ipovolemia Cause di ipotensione Shock midollare Diabete insipido Disidratazione iatrogena Diuresi osmotica da glicosuria Disfunzioni cardiache Emorragie in atto

INOTROPI Iniziare POSIZIONARE CATETERE DI SWAN GANZ L’utilizzo delle amine ad alto dosaggio per lunghi periodi va segnalato SE GITTATA CARDIACA , DIURESI , TRASPORTO E CONSUMO DI O2 ED EMOGASANALISI SONO ACCETTABILI PUO’ ESSERCI BUONA PERFUSIONE DI ORGANO ANCHE IN PRESENZA DI IPOTENSIONE Iniziare Se dopo correzione volemica i valori pressori rimangono bassi DOPAMINA a dosi < 10 gamma / Kg / m Se inefficace DOBUTAMINA a dosi < 15 gamma / Kg / m da sola o associata a bassi dosaggi di dopa Se inefficace NORADRENALINA a dosi comprese tra 0,01 e 0,4 gamma / Kg / m associata a bassi dosaggi di dopa ( aumento del flusso renale ) Se inefficace Se inefficace ADRENALINA a dosi < 0,1 gamma / Kg / m associata a dopa a basso dosaggio ( migliora il flusso epatico )

Disturbi del ritmo cardiaco Di solito le aritmie del donatore possono essere ricondotte a : Ipotermia , Ipovolemia , Alterazioni elettrolitiche , Ipossiemia , Ischemia , Contusione cardiaca , Inotropi SE PERSISTONO CORREGGERE LA CAUSA Amiodarone per aritmie sopraventricolari e ventr. Lidocaina per aritmie ventricolari maggiori IN CASO DI BRADICARDIA La distruzione del nucleo ambiguo del Vago rende inefficace l’uso dell’atropina tanto da venire utilizzato come test diagnostico di morte cerebrale. USARE DOPAMINA OD ADRENALINA A BASSO DOSAGGIO

OBIETTIVO P.A.M. 70 mmHg P.V.C. 8-12 cmH2O Diuresi 1 ml/kg/h RIEMPIMEN- TO VASCOLARE DOBUTAM. + ADRENALINA RIEMPIMEN- TO VASCOLARE + NORAD. PVC < 8 cmH2O Infondere cristalloidi e col- loidi fino a ragg. PVC 10-12 PAM < 70 mmHg Infondere Dopamina 2 - 10 gamma / kg / m DISFUNZIONE MIOCARDICA PAM ancora < 70 mmHg IPOVOLEMIA VASOPLEGIA Aggiungere Noradrenalina 0,01 - 0.04 gamma / kg / m Rivalutazione emodinamica SWAN-GANZ , ECOGRAFIE RIPETUTE NO OBIETTIVO RAGGIUNTO Terapia infusionale per compensare la diuresi

Scambi respiratori pH = 7,40 35 > PaCO2 > 45 mmHg OBIETTIVI PaO2 > 100 mmHg SaO2 > 95 % SE POSSIBILE 1 ) V. C intorno a 10 ml / kg 2 ) PEEP non sup. a 5 cmH2O 3 ) FiO2 < 0,4 4 ) Fr adeguata per la CO2 stabilita 1 ) Toilette bronchiale 2 ) Drenaggi posturali 3 ) Broncoscopie di pulizia 4 ) Broncoaspirati e colturali 5 ) Toilette orale 6 ) aspirazione gastrica Trattamento antibiotico in attesa di ABG ? Cefalosporina di III° + Antistafilo

PaO2 Deve essere > 300 mmHg Donatori di polmone Limitare l’infusione di liquidi e basarsi su PVC, PAP e WP Limitare i picchi di pressione delle vie aeree sup. a 30 cmH2O e le alte pressioni medie per ridurre il barotrauma Prevenire le infezioni Evitare la tossicità polmonare da alte concentrazioni di O2 Test di ossigenazione FiO2 = 1 per 10 m PEEP = 5 cmH2O AL TERMINE LA PaO2 Deve essere > 300 mmHg

L’ipotermia può provocare: L’equilibrio termico Evitare la termodispersione-Scaldare i liquidi Umidificazione a caldo-Coperte termiche E’ importante mantenere una temp. Int. Tra 35 e 37°C per: 1 2 3 L’ipotermia può provocare: Effettuare l’accertamento di morte Valutare correttamente la gettata cardiaca Mantenere una buona diuresi Depressione miocardica Bradicardia Aritmie ( invers.onda T,QT prolung,a temp < a 30° FV) Iperglicemie Anomalie della coagulazione Oliguria Alterazioni elettrolitiche Rallentamento del metabolismo , della eliminazione e dell’efficacia delle catecolamine Spostamento a sx della curva di dis-sociazione della Hb con ipossia tissutale

Equilibrio idrico Mantenere una diuresi di 1 ml / kg / h nell’adulto 2 ml / Kg / h nel bambino Poliuria da diabete insipido od iperglicemia. Bisogna fare la diagnosi differenziale diuresi > 3-4 ml / kg / h diuresi < 0,5 ml / kg / h Oliguria PAM > 70 e normovolemia Utilizzare i diuretici

Equilibrio Elettrolitico Apporto inadeguato Perdite eccessive Alcalosi , Insulina CORREGGERE LA CAUSA ED AGGIUNGERE POTASSIO IPOPOTASSIEMIA Eccessivo apporto , Emolisi , Distruzione tissutale , Acidosi Insufficienza renale CORREGGERE LA CAUSA E SOMMINISTRARE Ca GLUCONATO , BICARBONATI O GLUCOSIO + INSULINA IPERPOTASSIEMIA Eccessivo apporto , Ipervolemia ( oliguria ) , Diabete insipido ( poliuria ) , può provocare danni epatici CORREGGERE LA CAUSA E SOMMINISTRARE GLUCOSATE SENZA Na+ IPERSODIEMIA Inadeguato apporto di sodio , eccessivo apporto idrico , eccessive aspirazioni dal SNG ELIMINARE LA CAUSA E RIPRISTINARE LA VOLEMIA E L’OSMOLARITA’ CON SOLUZIONI IPERTONICHE IPOSODIEMIA