L’epicrisi Guido Orlandini Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Tortona (Al) Tortona 12 febbraio 2003

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …l’epicrisi algologica è il ragionamento che guida la diagnosi algologica… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …impostata secondo un percorso predefinito e standardizzato, la visita algologica ha lo scopo di raccogliere i dati clinici… …i dati dovranno poi essere valutati in epicrisi dall’algologo più esperto dell’equipe... Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …opportunità di tracciare un metodo (percorso) che guidi il ragionamento diagnostico… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Le tappe dell’epicrisi algologica I Tappa: studio della topografia del dolore II Tappa: ricerca della lesione algogena III Tappa: diagnosi patogenetica IV Tappa: riconoscimento dell’eventuale cronicità del dolore V Tappa: diagnosi nosologica Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

1° Tappa dell’epicrisi: Studio della topografia del dolore Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …il criterio topografico è il più affidabile in quanto è il meno soggetto ad interpretazione da parte del paziente ed incentrato sulle informazioni più facilmente comunicabili... 1° tappa dell’epicrisi: studio della topografia del dolore definire l’area del dolore; considerare se il dolore è avvertito superficialmente o profondamente; distinguere il dolore preminente dal dolore irradiato verificare il tipo di distribuzione topografica del dolore Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Definire l’area del dolore… …in una figura corporea senza suddivisioni topografiche predefinite Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Definire l’area del dolore… …rapportandola ai distretti… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Definire l’area del dolore… …rapportandola alle regioni... Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Definire l’area del dolore… …rapportandola ai sottodistretti Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Considerare se il dolore è avvertito superficialmente o profodamente …la maggior parte dei dolori sono avvertiti profondamente… ...il dolore avvertito superficialmente o è tessutale superficiale o è neuropatico… NB: il dolore avvertito superficialmente o profondamente non corrispondono sempre al dolore superficiale o al dolore profondo… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distinguere il dolore preminente dal dolore irradiato Dolore preminente = il dolore nella sede dov’è avvertito in misura più intensa o in modo più duraturo e costante Dolore irradiato = il dolore che dalla sede del dolore preminente s’estende ad altre dov’è meno intenso o continuativo Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Verificare il tipo di distribuzione topografica del dolore Distribuzione di 1°ordine (quantitativa) Sottodistrettuale Distrettuale Pluridistrettuale Distribuzione di 2°ordine (qualitativa) Locale Strutturale Metamerica parziale Metamerica completa Periferica Cordonale Somatotopica centrale Secondo la presunta innervazione simpatica Casuale Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

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Distribuzione di 1° ordine: quantitativa Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dolore con distribuzione sottodistrettuale (da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”) Il dolore ha distribuzione sottodistrettuale quando è approssimativamente confinato nel territorio di un sottodistretto Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dolore con distribuzione distrettuale (da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”) Il dolore ha distribuzione distrettuale quando interessa in tutto o in parte l’intero distretto o comunque s’estende oltre il territorio di un sottodistretto Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dolore con distribuzione pluridistrettuale (da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”) Il dolore ha distribuzione pluridistrettuale quando interessa più distretti Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Deduzioni che possono essere tratte dallo studio della distribuzione di tipo quantitativo del dolore Dolore sottodistrettuale = può essere tessutale in loco dolente, tessutale secondario (riferito o riflesso), neuropatico da lesione di un nervo periferico, centrale, ma raramente neuropatico da lesione radicolare Dolore distrettuale = può essere tessutale in loco dolente, tessutale secondario (riferito o riflesso), neuropatico da lesione di un nervo periferico, centrale, spesso neuropatico da lesione radicolare Dolore pluridistrettuale = raramente è neuropatico da lesione radicolare, può essere tessutale in loco dolente (per lesioni multiple), tessutale secondario (per esempio il dolore viscerale), raramente neuropatico da lesione di un nervo periferico (qualche polineurite), spesso è centrale Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Distribuzione di 2°ordine: qualitativa Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona A = Distribuzione locale è quella del dolore che corrisponde esattamente alla sede della lesione algogena nocicettiva, riproducendone la forma… B = Distribuzione strutturale è quella del dolore che corrisponde per morfologia ad una struttura somatica, di solito un muscolo. N.B.: …può essere espressione di dolore primario (come nel caso di un ematoma nel muscolo) o di dolore secondario (come nel caso di una sindrome miofasciale) (da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Il dolore ha distribuzione metamerica parziale quando interessa solo una limitata estensione del metamero nel quale si trova la lesione algogena (profonda) Distribuzione metamerica parziale (da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona A = Distribuzione metamerica completa B = Distribuzione periferica (da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona A, B e C = Distribuzione cordonale per lesioni a vari livelli del midollo spinale, del tronco encefalico e del talamo (da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona A, B e C = Distribuzione somatotopica centrale per lesioni a vari livelli della radiazione talamica e della corteccia (da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione secondo la presunta innervazione simpatica (CRPS) (da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione casuale (dolore psicogeno?) (da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Una nota sui metameri… (da G.Orlandini: “La semeiotica del dolore: i presupposti teorici e la pratica clinica”) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

2° Tappa dell’epicrisi: Ricerca della lesione algogena Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …cos’è la lesione algogena ? Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona La lesione algogena è la condizione essenziale per il prodursi del dolore… …dato che il dolore può essere sostenuto da stimoli nocicettivi o da meccanismi non nocicettivi, è opportuno definire col termine generico lesione algogena la condizione essenziale per la sua produzione... …a sua volta, la lesione algogena può essere prodotta dalla nocicezione, da meccanismi algogeni disnocicettivi o da meccanismi algogeni non nocicettivi Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …il caso della lesione algogena nocicettiva… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Ricerca della lesione algogena: …nella sede del dolore o nelle sedi correlate? Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dallo studio della topografia del dolore si può dedurre se la lesione algogena è nella sede del dolore o in una sede diversa con quella correlata… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

A B Distribuzione di 2° ordine (qualitativa) Dolore Ricercare la lesione algogena Percorso Locale Primario Nella sede del dolore Strutturale Metamerica parziale Metamerica completa Periferica Cordonale Secondario In sedi correlate Somatotopica centrale Secondo l’innervaz. simpatica Casuale A B Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Se il dolore ha distribuzione: metamerica “parziale” è riferito o riflesso e la lesione algogena va cercata in una struttura muscoloscheletrica o in un viscere che condivide l’innervazione metamerica con l’area dolente. metamerica “completa” è di proiezione e la lesione algogena va cercata nella radice spinale o cranica metamericamente correlata. periferica è di proiezione e la lesione algogena va cercata nel nervo periferico che ha il suo campo recettoriale nella sede del dolore. cordonale è di proiezione e neuropatico centrale e la lesione algogena va cercata nel midollo spinale. somatotopica centrale è di proiezione e neuropatico centrale e la lesione algogena va cercata nella radiazione talamica o nella corteccia. secondo l’innervazione simpatica può essere in causa una CRPS. Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione Tipo patogenetico Locale Primario Tessutale o Secondario riflesso Neurop.da sens.dei nocicettori Strutturale Primario o Tessutale Metamerica parziale Secondario riferito o riflesso Metamerica completa Secondario di proiez. Neurop.periferico (radicolare) Periferica Neurop.periferico (neuroma) Cordonale Neurop.centrale Distrettuale con correlazione somatotopica centrale Distrettuale secondo l’innervazione simpatica (?) (CRPS) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Un esempio pratico: come procedere nell’epicrisi algologica in un paziente con low back pain …accertato con l’anamnesi e la I tappa dell’epicrisi che il dolore preminente è nel sottodistretto lombosacrale/arto inferiore ed avendone definita la distribuzione, si consideri, prima di tutto, se dal punto di vista quantitativo essa è di tipo: - Sottodistrettuale o - Distrettuale Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione sottodistrettuale …se il low back pain ha distribuzione quantitativa di tipo sottodistrettuale, può essere interessato il sottodistretto: lombare sacro-gluteo della coscia del ginocchio della gamba della caviglia e del piede Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Distribuzione distrettuale …se il low back pain ha distribuzione quantitativa di tipo distrettuale, possono essere interessati sottodistretti limitrofi o più o meno diffusamente l’intero distretto… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona …accertata la distribuzione quantitativa, si consideri se nell’ambito della categoria che ne deriva (per esempio, il dolore con distribuzione sottodistrettuale nel sottodistretto lombare) il dolore ha, dal punto di vista qualitativo, una distribuzione: locale strutturale metamerica (parziale o completa) periferica cordonale somatotopica centrale secondo l’innervazione simpatica bizzarra Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Dolore preminente con distribuzione quantitativa di tipo distrettuale Dolore preminente con distribuzione quantitativa di tipo sottodistrettuale Dolore nel sottodistretto lombare Dolore con distribuzione qualitativa locale o strutturale: ricerca della lesione algogena in loco dolente (II tappa, percorso A) Dolore primario, preminente nella regione lombare spinale Il dolore è sulla linea mediana ad una certa altezza della colonna lombare - Lesione algogena nelle vertebre lombari - Lesione algogena nei dischi intervertebrali Il dolore è al passaggio lombosacrale … Dolore primario, preminente nella regione lombare paraspinale Il dolore è nella regione lombare paraspinale monolateralmente Il dolore è nella regione lombare paraspinale e s’irradia al cingolo pelvico - Lesione algogena nelle articolazioni zigoapofisarie - Lesione algogena nel rene Dolore con distribuzione qualitativa metamerica (parziale o completa) o periferica: ricerca della lesione algogena nelle sedi correlate (II tappa, percorso B) Dolore secondario, preminente nel sottodistretto lombare con distribuzione metamerica parziale Sedi della lesione algogena correlate miotomericamente - Ileocostale del torace, - Multifido, - Ileopsoas Sedi della lesione algogena correlate viscerotomericamente Dolore secondario, preminente nel sottodistretto lombare con distribuzione metamerica completo o periferica Dolore nel sottodistretto sacro-gluteo Dolore preminente con distribuzione quantitativa di tipo distrettuale

3° Tappa dell’epicrisi: Diagnosi patogenetica di 1° e di 2° Livello Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Diagnosi patogenetica di 1°Livello Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dolore primario Come si riconosce il dolore neuropatico periferico da persistente ipereccitabilità dei nocicettori Come si riconosce il dolore tessutale superficiale Come si riconosce il dolore viscerale vero Come si riconosce il dolore muscoloscheletrico Come si riconosce il nerve trunk pain Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Esempio: Come si riconosce il dolore tessutale superficiale Ha distribuzione locale, è avvertito superficialmente ed è bel localizzato Ha carattere urente, puntorio La cute o (la mucosa) è danneggiata Non vi sono deficit sensitivo-motori né alterazioni dei riflessi osteotendinei C’è allodinia dinamica (C ed Aß mediata), statica, termica al caldo ma non al freddo C’è iperalgesia Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Esempio: Come si riconosce il dolore muscoloscheletrico Ha distribuzione locale o strutturale, è avvertito profondamente, è a medio grado di localizzazione (peggio del dolore superficiale ma meglio di quello viscerale) e v’è corrispondenza tra la sede del dolore e quella di una struttura muscoloscheletrica Ha carattere gravativo-costrittivo, aching Non vi sono deficit sensitivo-motori, né alterazioni dei riflessi osteotendinei C’è allodinia profonda (tender area) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Dolore secondario Come si riconosce il dolore riferito Come si riconosce il dolore riflesso Come si riconosce il dolore viscerale riferito o riflesso Come si riconosce il dolore muscoloscheletrico riferito o riflesso Come si riconosce il nerve trunk pain riferito Come si riconosce il dolore di proiezione Come si riconosce il dolore da demielinizzazione Come si riconosce il dolore da ipermielinizzazione Come si riconosce il dolore da neuroma Come si riconosce il dolore da deafferentazione Come si riconosce il dolore centrale Come si riconosce il dolore psicogeno Come si riconosce il dolore da conversione Come si riconosce il dolore allucinatorio Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Esempio: Come si riconosce il dolore riferito L’esame obiettivo e gli accertamenti strumentali non hanno evidenziato la lesione algogena nella sede del dolore Mancano riscontri obiettivi in loco dolente E’ avvertito soltanto su una parte del metamero Non è mdoficato dall’anestesia locale nella sede del dolore Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Esempio: Come si riconosce il dolore da deafferentazione Ha distribuzione metamerica completa perché la lesione è prossimale al ganglio della radice dorsale Vi sono deficit sensitivi, anch’essi con distribuzione metamerica C’è allodinia dinamica C’è un’area calda alla TTG (da denervazione simpatica) Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Diagnosi patogenetica di 2°Livello Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Meccanismi algogeni fondamentali Dolore nocicettivo Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui nocicettori normofunzionanti dei tessuti sani (transient pain) Ingresso del sodio nella cellula nervosa in corrispondenza dei nocicettori (attivazione dei nocicettori) Dolore da stimoli nocicettivi applicati sui nocicettori ipereccitabili (sensibilizzati) dei tessuti lesi (tissue injury pain) Dolore disnocicettivo Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui nocicettori ipereccitabili o sui nocicettori neoformati (dei neuromi o delle aree demielinizzate) Neoformazione di canali del sodio nella membrana cellulare dei nocicettori Neoformazione di ligandi α-adrenergici nella membrana cellulare dei nocicettori Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui tratti di fibra ipermielinizzati Riverberazione del PTA Ipofunzione GABA-ergica Dolore da stimoli nocicettivi o non nocicettivi sui nocicettori normali o ipereccitabili in presenza di ipereccitabilità centrale da ridotta inibizione dei neuroni centrali Deficit dei circuiti inibitori segmentali e/o discendenti Attivazione degli NMDA-recettori Dolore non nocicettivo Dolore a genesi spontanea nei neuroni centrali privati del normale input afferente

4° Tappa dell’epicrisi: Accertamento dell’eventuale cronicità del dolore Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 4° tappa dell’epicrisi: accertamento della cronicità del dolore Giunti alla diagnosi patogenetica, si deve comprendere quanto del dolore deriva effettivamente dal meccanismo patogenetico individuato e quanto, invece, da un meccanismo d’apprendimento che giustifica le definzioni di dolore limbico e di dolore cronico. Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Criterio della discrepanza cronologica Manca una correlazione lineare tra la durata del dolore e la persistenza della nocicezione-disnocicezione? Criterio della perdita dei confini Manca una corrispondenza topografica fra la distribuzione del dolore attuale e quella che teoricamente compete ad una determinata sindrome algica? Criterio della discrepanza quantitativa Manca una correlazione lineare fra l’intensità del dolore e l’entità della nocicezione-disnocicezione? Criterio dell’intensità del dolore L’intensità del dolore è sproporzionatamente bassa o elevata? Criterio dei tests psicodiagnostici I tests psicodiagnostici depongono per il dolore cronico? Criterio delle indagini strumentali Vi sono segni morfofunzionali d’ipereccitabilità centrale? Criterio dei risultati delle terapie precedenti La risposta alle terapie antinocicettive o antidisnocicettive è inadeguata? Criterio della qualità della risposta alla terapia morfinica Nei pazienti trattati, la richiesta del farmaco segue una crescita più rapida che di norma? Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

5° Tappa dell’epicrisi: Diagnosi nosologica Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 5° tappa dell’epicrisi: la diagnosi nosologica Quest’ultima tappa ha lo scopo di: semplificare la comunicazione della diagnosi nei confronti del paziente e degli altri medici curanti; uniformare la selezione dei pazienti da includere in eventuali studi clinici. Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona

Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Conclusioni Consapevolezza dell’algologia… L’algologia non è una disciplina “semplice” che può essere affrontata come attività collaterale nei ritagli del lavoro di sala operatoria… Distinguere l’algologia dalla generica attenzione alla sofferenza… Auspicio che il percorso metodologico proposto incontri il favore dei colleghi più giovani sui quali si riversano le speranze dell’algologia… Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona