Il blocco peridurale nel trattamento del dolore di origine vertebrale Guido Orlandini Medicina del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al) Bertinoro, 22-24 marzo 2006

…due tecniche diverse… …con differenti indicazioni… …distinguiamo il blocco peridurale “segmentario” e il blocco peridurale “selettivo”… …due tecniche diverse… …con differenti indicazioni… Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Il blocco peridurale… …nel dolore tessutale …nel dolore radicolare …razionale terapeutico… …nel dolore tessutale …nel dolore radicolare Blocco peridurale “segmentario” Blocco peridurale “selettivo” Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Considerazioni anatomiche Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Anatomia classica …“Istituzioni di anatomia dell’uomo” [Chiarugi e Bucciante 1968] su 4745 pagine dedica alla descrizione dello spazio peridurale…meno di 1/2 pagina… …SIC… Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Chiarugi e Bucciante 1968 lo spazio peridurale ha la forma di un cilindro di volume definito (50-100 ml) che circonda a manicotto la dura madre la dura madre è impermeabile agli anestetici locali. Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Quindi: 1) il blocco peridurale dipende dal passaggio dell’anestetico locale attraverso i forami di coniugazione (…blocco paravertebrale multiplo) 2) l’estensione e la profondità dell’analgesia dipendono, rispettivamente, dal volume e dalla concentrazione dell’anestetico locale somministrato Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Recenti acquisizioni La dura madre è permeabile all’anestetico locale [Bromage 1978] La plica mediana dorsalis [Luyendijk 1963, 1976] La complessa sepimentazione dello spazio peridurale [Savolaine et al.1988] La compartimentazione dello spazio peridurale [Hogan 1991] L’accumulo del grasso sulla linea mediana posteriore…che “simula” la plica mediana dorsalis [Hogan 1991] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino 1 …la dura madre è permeabile all’anestetico locale [Bromage 1978]… Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino …quindi: ….il blocco peridurale non dipende solo dall’azione del farmaco sul nervo spinale nel tratto extradurale ma anche dalla sua azione su: il nervo spinale nel tratto intradurale gli strati superficiali del midollo spinale [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino 2 …la plica mediana dorsalis [Luyendijk 1963, 1976]… …e l’evenienza del blocco peridurale unilaterale… Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino 3 …la complessa sepimentazione dello spazio peridurale [Savolaine et al.1988] …tecnica della dissezione anatomica sopra la laminectomia… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino 4 …la compartimentazione dello spazio peridurale [Hogan 1991] …tecnica della criomicrotomia… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino …l’accumulo del grasso sulla linea mediana posteriore [Hogan 1991] 5 …simula la plica mediana dorsalis… …conseguenze… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Il blocco peridurale segmentario Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Il blocco peridurale segmentario… …è il blocco circoscritto ad un certo numero di segmenti spinali contigui [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Indicazioni Prevenzione del dolore intra-operatorio Controllo del dolore post-operatorio Prevenzione del dolore da parto Controllo del dolore post-traumatico Controllo del dolore da alcune patologie (colica renale, colica biliare, pancreatite acuta, ecc.) Controllo del dolore incident Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino note di tecnica Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino …posizione seduta… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino …posizione sul fianco… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino …opportunità dell’accesso paramediano… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino …errori nell’esecuzione dell’accesso paramediano e laterale [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

…dosaggio dei farmaci nello spazio peridurale… Recenti acquisizioni: Bromage [1975]: in pazienti della stessa età (40 anni) l’iniezione peridurale di 400 mg di lidocaina in concentrazioni dell’1% (40 ml), del 2% (20 ml) e del 5% (8 ml) producono risultati quasi sovrapponibili. Renck et al. [1975, 1976]: 2 ml di bupivacaina all’1% iniettati in peridurale a livello mediotoracico producono un blocco esteso metamericamente quanto quello ottenuto con un maggiore volume dello stesso farmaco meno concentrato. Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Quindi… ...per realizzare il blocco peridurale “segmentario” con una determinata estensione e profondità il farmaco va dosato in mg e non in ml [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Ogni segmento spinale: ha un territorio di innervazione periferica “primario” (il dermatomero di numero corrispondente) si distribuisce anche ai 2-3 dermatomeri sopra e sottostanti. Quindi: Per avere l’analgesia su un dermatomero primario occorre il blocco del segmento spinale numericamente corrispondente più quello dei 3 segmenti sopra e sottostanti, cioè il blocco di 7 segmenti [Orlandini 1996]. [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

x mg = (n°di dermatomeri + 6) . mg/segmento Ai fini pratici, per controllare il dolore tessutale in un dato territorio occorre: 1) individuare e contare i dermatomeri da rendere analgesici; 2) posizionare l’estremità del catetere peridurale a livello della radice che ha il suo campo di innervazione primaria nel dermatomero centrale dell’area da rendere analgesica (vale a dire appena sotto il metamero vertebrale corrispondente); 3) iniettare la dose di anestetico calcolata secondo la formula: x mg = (n°di dermatomeri + 6) . mg/segmento Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Il blocco peridurale per la colica renale va eseguito a T12/L1 [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Note su: il blocco peridurale “segmentario continuo” Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Tecnica d’introduzione del catetere [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

…non inserire il catetere per più di 2-4 cm… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

…com’è possibile il blocco peridurale segmentario continuo?… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] …com’è possibile il blocco peridurale segmentario continuo?… Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Schema per la somministrazione peridurale continua di 10-30 mg/h di bupivacaina [G.Orlandini: “Manuale di chirurgia percutanea del dolore” 1996] Bupivacaina Range ml/h Suggerita 1% 1-3 2 0,5% 2-6 4 0,25% 4-12 8 0,125% 8-24 16 Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Il blocco peridurale selettivo Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Il blocco peridurale “selettivo” è la somministrazione di un farmaco in prossimità di una specifica radice nello spazio peridurale. Presuppone: scelta del lato dove eseguire il blocco accurata identificazione dello spazio interlaminare iniezione di un piccolo volume di soluzione (2-4 ml) Consente: di ottenere pain relief senza analgesia, ipotensione arteriosa e deficit motorio Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

dolore radicolare Il blocco peridurale selettivo è indicato nel che è il dolore neurogeno che origina dall’eccitazione dei nervi nervorum (dolore tessutale) o dai neorecettori degli sprouts/neuromi (dolore neuropatico) di una radice danneggiata. Esempi sono: la sciatica, la cervicobrachialgia, l’herpes zoster Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Tecnica del blocco peridurale selettivo lombare Sul paziente coricato sul fianco dal lato del dolore, si identifica lo spazio interlaminare corrispondente al forame di coniugazione che dà passaggio alla radice sofferente. Si inserisce l’ago di Tuhoy 1-1,5 cm lateralmente alla linea mediana, dal lato del dolore. Si dirige l’ago cefalicamente secondo una traiettoria quasi parallela alla linea dei processi spinosi che lo fa entrare nello spazio peridurale 5 mm lateralmente alla linea mediana, con il bisello orientato sul lato del dolore. Raggiunto lo spazio peridurale, si iniettano 40-80 mg di triamcinolone in preparazione deposito (2 ml) e 2 ml di bupivacaina allo 0,5%. [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino

Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino Aspettative del “blocco peridurale selettivo”: Pain relief senza analgesia pochi minuti dopo la somministrazione della miscela anestetico-steroidea Se non si ha pain relief: il meccanismo patogenetico non è la flogosi neurale continua liberazione di materiale nucleare attraverso una breccia dell’anulus fibrosus l’iniezione è stata eseguita al livello metamerico sbagliato o fuori dallo spazio peridurale nello spazio peridurale vi sono aderenze periradicolari che impediscono al farmaco di raggiungere la radice infiammata Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino