Infezioni correlate a organizzazioni assistenziali (ICOS) Infezioni acquisite durante il ricovero in ospedale Infezioni acquisite in day hospital, day surgery Infezioni acquisite in ambulatorio Infezioni in day care

C’era una volta in America ... Ernest Amory Codman (USA 1914) “…mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati per accertare i loro punti forti e deboli, confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali…Il personale medico si incontra 1 volta al mese, esamina ad intervalli regolari la propria pratica clinica….basandosi sulle cartelle cliniche, per tutti i pazienti vengono compilati documenti clinici completi ed accurati, che poi vengono archiviati in modo facilmente accessibile” programma denominato Standardisation evoluto oggi nel programma attuale della JCAHCO.

Evoluzione dei sistemi di sorveglianza delle I.O. negli anni sessanta in Gran Bretagna venne creata la “infection control sister” si inizia a cercare, seppure in via informale, strumenti operativi per questa figura professionale all’inizio l’unica fonte informativa era rappresentata dal laboratorio di micro- biologia 1

Evoluzione dei sistemi di sorveglianza delle I.O. L’identificazione di germi “a rischio” poneva l’infermiera addetta al controllo in una situazione di allerta giro nei reparti interviste revisione delle cartelle. Questa sorveglianza “informale” portò ad una presenza continua dell’infermiera di controllo nei reparti. 2

Finalita’ di un sistema di sorveglianza Fornire agli ospedali i tassi di infezioni ospedaliere cosicché essi possano fare dei confronti periodici annuali nel proprio ospedale e, al tempo stesso, confrontare i loro dati con quelli aggregati e anonimi provenienti dagli altri ospedali. 1

I principali metodi di sorveglianza Sorveglianza di esito 1. Studi periodici di sorveglianza attiva 2. Studi di prevalenza ripetuti 3. Studi attivi continui, ma a rotazione 4. Sorveglianza nei reparti/aree a rischio (NNIS) Sorveglianza di processo 5. Indagini sulle pratiche assistenziali

Obiettivi di un sistema di sorveglianza delle I.O. 1. Identificare problemi sui quali intervenire - eventi sentinella - focolai epidemici - infezioni endemiche da basso livello assisten. - procedure scorrette 2. Sensibilizzare gli operatori sanitari e coinvolgerli nel processo di cambiamento 3. Valutazione delle misure di controllo

I principali metodi di sorveglianza Sorveglianza di laboratorio a. di tutte le infezioni b. su infezioni selezionate (emocolture) c. su microrganismi selezionati (MRSA) d. per identificare epidemie

Nosocomial outbreak of MRSA infection by a surgeon carrier 5 pts developed SWI and mediastinitis after open heart surgery all 5 pts were hospitalized in two adiacent ICUs epidemiological investigation traced the infection from a surgeon PFGE shown that this outbreak was initiated by a surgeon with MRSA nasal carriage Wang JT et al. J Hosp Infect 2001;47:104-9

Impact of nosocomial infections on outcome of cardiac surgery NI yes % not -incidence NI 21.7 -mortality rate 11.5 3.2* -length of stay 20.1 9.7 Kollef MH et al. Chest 1997; 112:666-75

Mortality for nosocomial bacteremia crude in-hospital mortality 31% mortality in pts with candidemia 67% independent predictors of mortality: -shock at the time of infection -acquisition of bacteremia in ICU Lark RL et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2000;38:13140

Incidence and cost of nosocomial infections in general surgery incidence of NI 9.4% operative site infections 60% supplementary stay duration 9.3 days Ennigrrou S et al. Tunis Med 2000;78:628-33

Incidence of nosocomial sepsis in ICU. Italy and USA comparison Italy USA inc/1000 CVC days 10.5 4.6 rate CVC use 0.67 0.47 Pennisi MA et al. GIIO 2000;7:30-34 NNIS Am J Infect Control 1998;26:522-33

Reasons for noncompliance with infection control guidelines Physicians also have frequently ignored treatment guidelines, suggesting that clinicians’ lack of adherence to infection control guidelines is certainly not unique.

Sax H et al. J Hosp Infect 2007; 67:9-21

The frequency of infection is probably insufficient for most clinicians to associate their own noncompliance with patients’ infections and hence constitutes an example of the need for epidemiological data for convincing clinicians.

Le infezioni legate alla pratica assistenziale (IPA) sono quelle infezioni che non sono presenti o in incubazione al momento del ricovero ma che insorgono almeno 24-48 ore dopo il ricovero a causa dell’ospedalizzazione e non sempre si manifestano durante il ricovero; ad esempio circa 35% delle infezioni della ferita chirurgica sono diagnosticate dopo la dimissione del paziente. Quando si parla di infezioni associate a protesi (ortopediche, cardiache, etc.), le infezioni possono manifestarsi addirittura dopo mesi dal momento dell’impianto delle protesi. Le IPA si distribuiscono in quattro principali localizzazioni, (80% di tutte le infezioni osservate): il tratto urinario, le ferite chirurgiche, l'apparato respiratorio, le infezioni sistemiche. Da Nicastri et al

Klevens RM et al. Public Health Reports 2007; 122: 160-6

I microrganismi gram positivi sono i patogeni più frequentemente identificati in corso di IPA. - stafilococchi, aurei e coagulasi negativi, estesa la resistenza alla oxacillina dei ceppi di Staph aureus nosocomiali, nel giugno del 2002 è stato segnalato negli USA il primo caso di Staph aureo completamente resistente ai glicopeptidi - emergenza di enterococchi resistenti ai glicopeptidi linee guida consigliano misure di prevenzione della diffusione di tali microrganismi multiresistenti e limitano l’utilizzo dei glicopeptidi in ambito ospedaliero.

I gram negativi rappresentano <30% degli isolati dal sangue in area critica, ma l’emergenza del fenomeno della multiresistenza e l’assenza assoluta di nuovi farmaci attivi ha fatto emanare recenti linee guida sul controllo della diffusione di tali microrganismi e ha convinto i clinici a recuperare molecole estremamente vecchie ed a lungo non utilizzate per il timore di gravi effetti collaterali. Altro problema nosocomiale e’ quello delle infezioni micotiche. Candidosi ed aspergillosi sono causa di alta letalità. La Candida nel torrente circolatorio ha un tasso di letalità grezzo che arriva sino al 40%.

L’igiene delle mani rappresenta la prima misura di prevenzione delle IPA e alla propagazione di microrganismi multiresistenti. La flora cutanea presente sulle mani rappresenta una contaminazione recente delle mani acquisita da pazienti infetti o colonizzati, dall’ambiente o da dispositivi contaminati. La flora cutanea può essere ridotta attraverso l’igiene delle mani che in passato prevedeva un lavaggio sociale, uno antisettico e uno chirurgico mentre oggi (nuove linee guida dei CDC sul controllo delle infezioni) si prevede anche un frizionamento delle mani con soluzioni idroalcoliche.

Handwashing and guidelines Rationale of prevention measures When CDC guideline on handwashing was issued in 1985, it explicitely stated that hand cleansing was not necessary after all patient contacts, but merely after more prolonged ones, or after touching moist body substances or something likely to be contaminated with them, and before invasive procedures CDC Guideline for Handwashing and Hospital Environmental Control, 1985 Atlanta, GA:CDC;1985:7-9

Handwashing and guidelines Rationale of prevention measures APIC guideline issued in 1995 was the first to call for hand cleansing between all patient contacts (Larson EL, Am J Infect Control 1995;23:251-9). This escalation over time was appropriate because of evidence that antibiotic-resistant pathogens were spread from patient to patient on the uncleansed hands of HCWs.

Le infezioni del torrente circolatorio (blood stream infections – BSI) associate a dispositivi intravascolari (catheter related BSI, CRBSI) sono le infezioni, dopo le polmoniti, associate ai costi più elevati ed alla proporzione più elevata di decessi per infezione. La mortalità attribuibile è stata stimata pari a 12-25% per infezione. La maggior parte delle BSI è associata ai cateteri venosi centrali (CVC) ed il rischio relativo di BSI è significativamente più grande con CVC che con cateteri venosi periferici. L’incidenza di BSI varia da 2,9 a 11,3 per 1000 gg catetere (NNIS 1992-2001).

La colonizzazione prevede la presenza del microrganismo senza invasione e risposta associata dell’ospite; la colonizzazione non richiede trattamento antibiotico. Al contrario l’infezione avviene dopo invasione e moltiplicazione del microrganismo nell’ospite con associata risposta dello stesso (febbre, leucocitosi, drenaggio purulento, etc.); l’infezione richiede trattamento antibiotico ed è solitamente preceduta dalla colonizzazione. Colonizzazione ed infezione giocano un ruolo molto simile dal punto di vista della modalità di trasmissione delle IPA, e pertanto pazienti infetti o colonizzati da microrganismi MDR devono essere gestiti correttamente seguendo misure di contenimento delle IPA.

- destinare alla sorveglianza attiva delle IPA in area critica un numero adeguato di risorse umane e finanziarie; - mantenere un rapporto adeguato tra numero di pazienti ed operatori sanitari in area critica; - predisporre un numero congruo di lavandini o di gel in soluzione alcolica per l’igiene delle mani; - mantenere alta l’attenzione alle comuni precauzioni di isolamento; - utilizzare percorsi dedicati e presidi medici dedicati per pazienti con MDR

I cambiamenti della eziologia delle Infezioni Nosocomiali Metà degli anni 90 - Declino delle Enterobatteriacee Aumento dei cocchi gram-positivi Emergenza dei funghi Riconoscimento dei virus Metà degli anni 80 Enterobatteriacee S. aureus P. aeruginosa SCoN

Major Pathogens Associated with each Category of Nosocomial Infections CDC website NNIS ICU data. AJIC 29:410, 2001

Selected Antimicrobial Resistant Pathogens: Nosocomial Infections in ICU Patients CDC website NNIS ICU data. AJIC 29:410, 2001

“ NEW MILLENNIUM NOSOCOMIAL BUGS” Mycobacterium tubercolosis MDR Candida non albicans Aspergillus spp. Stenotrophomonas maltophilia Serratia spp. ESBL Pseudomonas aeruginosa MDR Acinetobacter spp. Burkholderia cepacia Escherichia coli Q-R Enterococcus spp Vancomycin -R MR Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Penicillin -H R Coagulase-negative Staphylococci Glicopeptydes-I/R Staphylococci Bioterrorism agents (Anthrax, Botulism, Brucellosis,plague, Vaiolo) - Haemorragic fevers (Ebola,…)

2004 – Totale 8 Ospedali isolamenti transiti incidenza x100

2004 – Totale 8 Ospedali

Emo - Intensive - CVC

BA – Intensive - SSI

Emo - Chirurgie - CVC

BA – Chirurgie - SSI

Emo – Medicine - CVC

BA – Medicine - SSI

STAU 25 – PSAE 12 – CAND 9,2

Ospedali grandi vs Ospedali medi T. Intensive – Emocolture (x1000)

Nosocomial Infections: incidence studies year author ward/s n.hosp n.pts rate% 1985 Ippolito ICU 71 6589 29.5 1995 Moro ICU* 52 771 11.2 1995 Pallavicini ICU 287 15.7 1989 Bisicchia NICU 66 8756 18.3 1994 Moro NICU 23 2733 24.9 1997 Privitera/sepsi 41 20601 3.7 *only pneumonia

Nosocomial Infections: incidence studies year author ward/s n.hosp n.pts rate% 1985 Ortona clean surg 696 5.5 1989 Greco surgery 20 7641 13.6 1998 Alvarenz surg/vasc 806 1.8 1999 Borgnolo FVG surgery 12 7219 3.0 2001 Sodano c.surg 419 12.5 1988 Moro urin cath 5 333 25.0 1997 Tacconelli CVcath 502 10.0

Nosocomial Infections: prevalence studies year author ward/s n.hosp n.pts rate% 1983 Moro 130 34577 7.6 1987 Giuliani 26 5564 6.4 1994 Moro 15 5695 6.3 *only pneumonia

Nosocomial Infections: prevalence studies year author ward/s n.hosp n.pts rate% 1983 Finzi 8.0 1983 Giamperoli 4.9 1987 Giuliani 26 5564 6.4 1993 Cinotti/AO 5.0 1997 Ranchino 9.4 1999 Saia cath pts 10.5 2000 Mancarella PD 4 435 10.8 2000 Lazzeri FI 7.2 2000 Tarsitani RM 15.2

Incidence of viral NI in pediatrics Viral NI 5-23% of all NI incidence of viral NI 0.59-0.72% Aho LS et al. Pathol Biol (Paris) 2000;48:885-92

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