LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA GENERALE Prof. Franco Uggeri Direttore della Clinica Chirurgica Generale 1a Università degli Studi di Milano-Bicocca Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza

CASO CLINICO Uomo di 67 anni riferisce al medico di base che da circa un anno accusa dispnea e difficoltà alla deglutizione, entrambe aggravatesi col trascorrere del tempo. Il Curante prescrive pertanto l’esecuzione di una spirometria.

La SPIROMETRIA evidenzia una sindrome ostruttiva di media entità, scarsamente reversibile dopo inalazione di ß2 short-acting. Le curve inspiratoria ed espiratoria sono compatibili con ostruzione extratoracica. Lo specialista Pneumologo che referta la Spirometria, consiglia pertanto l’esecuzione di una TAC torace+collo.

Il paziente viene pertanto inviato al Chirurgo Generale. Marcato assottigliamento della trachea e al di sopra, al giugulo e al di sotto di esso con deviazione verso dx per compressione estrinseca da voluminoso struma tiroideo caratterizzato da calcificazioni amorfe prevalenti nel lobo di sn, nettamente più ingrandito del dx, in sede laterocervicale con dimensioni assiali massime di circa 5 cm, nonché aree nodulari ipodense nel contesto di entrambi i lobi compreso l’istmo. Lo struma si estende in sede intramediastinica fino posteriormente ai vasi epiaortici e raggiunge dorsalmente il livello dell’arco Aortico. In sede intratoracica lo struma è lateralizzato anteriormente e a sn, caratterizzato da area ipodensa centrale irregolare, con diametro intratoracico massimo di 7 cm. Il diametro minimo della trachea, a livello del manubrio sternale, è di circa 1 cm con morfologia ovoidale e obliquità verso dx dell’asse maggiore. Non sono visibili tumefazioni linfonodali laterocervicali patologiche. Non tumefazioni linfonodali patologiche ilomediastiniche. Arco aortico moderatamente allungato, non ectasico. Il paziente viene pertanto inviato al Chirurgo Generale.

Il Chirurgo approfondisce l’anamnesi e richiede esami ematici. Anamnesi familiare Padre deceduto per ulcera perforata. Madre deceduta per ictus cerebri. Anamnesi fisiologica Pensionato, ex autista. Alvo regolare. Tabagismo in passato; vino: 1 bicchiere al pasto. Allergia ai Pirazolici  eritema cutaneo.

Anamnesi Patologica Remota Ricorda CEI. Appendicectomia in età pediatrica. A 14 aa: ernioplastica inguinale destra. Nel 1980: timpanoplastica destra per perforazione della membrana. Nel 1990: ernioplastica inguinale sinistra. Nel 2001: prostatectomia radicale. Nell’Ottobre 2005: correzione chirurgica di fimosi. Affetto da ipertensione arteriosa in terapia con Atenololo e Telmisartan.

Esame obiettivo Collo: asimmetrico; tiroide di dimensioni aumentate maggiormente a sinistra, consistenza parenchimatosa; istmo solidale agli atti della deglutizione. Non tumefazioni linfonodali apprezzabili alle sedi elettive. Torace: MV aspro su tutto l’ambito; non rumori aggiunti. Cuore: toni validi, ritmici; pause apparentemente libere. Addome: lievemente globoso per adipe, trattabile, respirante, non dolente né dolorabile alla palpazione; peristalsi presente; parenchimi non palpabili. Murphy negativo; Blumberg negativo. Arti: non varici né edemi declivi.

Parametri ECG Emocromo Ematochimici Funzione tiroidea PA 130/80 Sat.O2 97% ECG FC 88. Ritmo sinusale. Deviazione assiale sinistra. Emocromo GB 7710 GR 6,52 > Hb 13,0 < Vol. Corpusc. Medio 63,5 < PTL 337000 Ematochimici Nella norma. Funzione tiroidea TSH 0,794 uUI/mL (0,27-4,2) T3 3,5 pg/mL (2,57-4,43) T4 14,0 pg/mL (9,3-17)

Rx torace-trachea Non addensamenti parenchimali a focolaio né versamento pleurico in atto. Cuore nei limiti. Spostamento laterale destro della trachea, al giugulo, con riduzione di calibro del lume del viscere.

Si programma pertanto l’intervento di tiroidectomia totale con eventuale sternotomia.

ANATOMIA CHIRURGICA DELLA TIROIDE La tiroide è una ghiandola impari mediana situata in regione anteriore e sottojoidea del collo. Formata da: lobo destro, istmo, lobo sinistro, lobo piramidale.

È avvolta da una sottile capsula propria (“capsula vascolare”) intimamente adesa al parenchima. Più esteriormente è avvolta da una guaina peritiroidea, che è invece un involucro connettivale lasso, prolungamento del connettivo che circonda i vasi tiroidei  è il piano di scollamento per lussare i lobi tiroidei.

! MEZZI DI FISSITA’ La tiroide è tenuta in situ da: Connessioni vascolari Tre legamenti fibrosi (di Grüber) , 1 mediano e 2 laterali, che ne fissano la superficie posteriore alla trachea e alla laringe. Nella compagine dei legamenti laterali sono compresi: il nervo ricorrente la paratiroide inferiore rami dell’art tiroidea inf !

VASCOLARIZZAZIONE 3 peduncoli vascolari per ogni lobo: Superiore: arteria tiroidea superiore + vene satelliti ◙ art nasce da carotide esterna ◙ art dà rami laringei, muscolari, faringei e per la paratiroide superiore  va legata il più a ridosso possibile della tiroide per evitare l’ischemia della regione! ◙ vene vanno nella giugulare interna Medio: vena media va nella giugulare interna Inferiore: arteria tiroidea inferiore + vene satelliti ◙ art nasce dal tronco tireocervicale (da succlavia) ◙ art si divide in 3 rami: l’inferiore circonda il ricorrente  va legata sul bordo mediale della carotide! ◙ vene vanno nella giugulare interna.

INNERVAZIONE Il nervo laringeo superiore: - motore per il muscolo cricotiroideo - decorre medialmente all’art tiroidea sup, al di fuori della capsula chirurgica  la legatura distale dell’art evita di lederlo Il nervo laringeo inferiore (ricorrente): - a sin: circonda l’arco Aortico e risale nell’angolo diedro tra esofago e trachea - a dx: circonda la succlavia e poi risale.

CENNI DI SVILUPPO EMBRIOLOGICO La tiroide nasce come abbozzo mediano, cioè come un diverticolo che origina a livello del forame cieco della lingua. Tale struttura primitiva è il DOTTO TIREOGLOSSO: con il trascorrere del tempo si porta caudalmente fino a raggiungere la loggia tiroidea vera e propria, dove poi si svilupperanno i due lobi definitivi. La tiroide può avere: anomalie di posizione (es. tiroide linguale) anomalie di sviluppo (persistenza del dotto tireoglosso e cisti del dotto tireoglosso).

Cisti del dotto tireoglosso infetta Immagine TAC: cisti del dotto tireoglosso attaccata all’osso ioide

PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA TIROIDE Cisti del dotto tireoglosso Gozzo non tossico Gozzo tossico diffuso Nodulo tiroideo Neoplasie tiroidee

GOZZO NON TOSSICO 1) È un aumento di volume della tiroide determinato da un’iperstimolazione compensatoria da parte del TSH. Classificazione eziologica: Endemico: causato da deficit di iodio nell’alimentazione (regioni con acque povere di I2); in genere individui giovani; Sporadico: causato da deficit di iodio nell’alimentazione in zone non endemiche; individui adulti; Familiare: difetti congeniti ereditari nella sintesi di ormoni tiroidei. Classificazione scintigrafica: Funzionante: capta il tracciante; Non funzionante: non capta il tracciante; Misto: alterna noduli caldi a noduli freddi.

GOZZO NON TOSSICO 2) Diagnosi: Palpazione Ecografia del collo: valuta dimensioni, aree solide/cistiche, eventuale presenza di noduli sospetti Scintigrafia: valuta funzionalità Dosaggio di fT3, fT4, TSH. Terapia: una situazione di eutiroidismo non necessita di terapia medica.

GOZZO TOSSICO DIFFUSO 1) Morbo di Flajani-Basedow. Eziologia autoimmune: Ab anti-TSH con funzione TSH-mimetica. Clinica: gozzo, tachiaritmie (FA), esoftalmo con diplopia. Diagnosi: Palpazione Ecografia del collo: valuta dimensioni, aree solide/cistiche, eventuale presenza di noduli sospetti Scintigrafia: valuta funzionalità Dosaggio di fT3, fT4, TSH.

GOZZO TOSSICO DIFFUSO 2) Terapia medica: Propiltiouracile (effetti collaterali: agranulocitosi, disfunzioni epatiche): tionamide che blocca l’organificazione dello iodio  riduce la sintesi di T3 e T4. Radioiodio: 2-3 somministrazioni fino a distruzione della ghiandola  ipotiroidismo  terapia sostitutiva.

Esoftalmo in morbo di Basedow.

NODULO TIROIDEO 1) Incidenza di noduli tiroidei nella popolazione generale: 4-5%. Classificazione anatomo-patologica: Noduli non neoplastici iperplastici spontanei / compensatori degenerativi emorragici / fibrosi fibrocalcifici /cistici infiammatori tiroiditi (acuta batterica / subacuta / di Hashimoto) Neoplasie benigne funzionanti non funzionanti Neoplasie maligne primitive differenziate (papillare / follicolare) non differenziate (midollare / anaplastico) metastatiche linfomi/sarcomi

NODULO TIROIDEO 2) Diagnosi: Palpazione Ecografia del collo: valuta dimensioni, aspetto solido/cistico; il 9% dei cistici all’ECO sono maligni Dosaggio di fT3, fT4, TSH, calcitonina Scintigrafia: valuta funzionalità. In genere sono freddi i maligni e caldi i benigni; ma il 4-9% dei noduli caldi sono maligni Citologia con ago sottile: non riesce a differenziare adenoma follicolare da carcinoma follicolare (la differenza risiede solo nel superamento della capsula!).

Nodulo tiroideo singolo

Nodulo ipoecogeno lobo destro.

Nodulo isoecogeno con margini netti e microcalcificazioni.

NEOPLASIE TIROIDEE 1) Non esiste un cancro della tiroide, ma diversi istotipi con distribuzione, storia naturale, prognosi ed indicazioni terapeutiche diverse. Eziologia: esposizione a radiazioni (es. Cernobyl), radioterapia del collo, anamnesi di malattie associate con npl tiroidee (Gardner, feocromocitoma, FAP, ecc).

NEOPLASIE TIROIDEE 2) Incidenza di cancri della tiroide: maschi 2/100.000 femmine 4,3/100.000 Mortalità per cancri della tiroide: maschi 0,4/100.000 femmine 2/100.000 MALATTIA CURABILE È stato stimato che l’incidenza del carcinoma tiroideo è aumentato del 240% dal 1950 al 2000, ma il tasso di mortalità è diminuito di più del 44%. Ries LAG, SEER Cancer Statistic Review 1975-2001; National Cancer Institute

Linfomi, sarcomi, angiosarcomi <1% NEOPLASIE TIROIDEE 3) Ca papillifero 30-90% Classificazione delle npl maligne: Da cellule follicolari Da cellule parafollicolari Da cellule mesenchimali differenziati Ca follicolare 5% indifferenziati Ca anaplastico 3-5% Ca midollare 3-10% Linfomi, sarcomi, angiosarcomi <1%

TUMORI DIFFERENZIATI 1) Sono i più frequenti. Originano dalle cellule del follicolo. Anatomia patologica: Papillare, con varianti: Classica Follicolare Diffusa sclerosante A cellule alte Follicolare, con varianti: Classica A cellule chiare A cellule di Hurtle Insulare. Nella stessa npl è possibile avere entrambe le cellularità: quanto più è rappresentata la follicolare, tanto peggiore è la prognosi.

TUMORI DIFFERENZIATI 2) Stadiazione sopra ai 45 anni: STADIO 1: npl confinata alla ghiandola STADIO 2: coinvolgimento dei linfonodi regionali ( non è fattore prognostico negativo!) STADIO 3: invasione dei tessuti adiacenti STADIO 4: metastasi a distanza. Stadiazione sotto ai 45 anni: STADIO 1: ogni T, ogni N, senza metastasi a distanza STADIO 2: ogni T, ogni N, con metastasi a distanza

Radicalità della resezione PROGNOSI: Metastasi Età Radicalità della resezione Invasione locale Diametro Mayo Clinic 1993

TUMORE MIDOLLARE Sono circa il 5-10% dei k tiroidei. Originano dalle cellule C parafollicolari (dalla cresta neurale, sistema APUD) secernenti Calcitonina. Eziologia: Sporadico: più frequente, mutazione non nota, in genere unilaterale Familiare: più raro, mutazione del protooncogene RET (=MEN2A e 2B), spesso bilaterale. Trattamento: Screening delle categorie a rischio. Aggressivo: metastasi frequenti e precoci  tiroidectomia totale + linfoadenectomia centrale del collo già nel bambino Non è responsivo ad alcuna altra terapia!

TUMORE ANAPLASTICO È circa il 4% dei k tiroidei. Colpisce soprattutto gli uomini dopo la 7a decade (prima dei 40 anni quasi non esiste). Nel 75% dei casi, al momento della diagnosi è già metastatico: è considerato già da subito di stadio 4. Nel 90% dei casi i secondarismi sono a pleura e polmoni. * Eziologia: si considera l’evoluzione di un carcinoma differenziato. Trattamento: Tiroidectomia totale, anche se la recidiva è la regola Nessuna influenza della terapia sulla prognosi  la chirurgia è palliativa! Sopravvivenza mediana dalla diagnosi è 3-7 mesi. Sopravvivenza a 5 anni è < 5%. *° * Sherman SI. Anaplastic carcinoma: clinical aspects; in Thyroid Cancer, Humana Press 1999. ° Venkatesh YSS, Cancer 1990.

METASTATIZZAZIONE Contiguità: esofago trachea nervo ricorrente Via linfatica: linfonodi cervicali centrali linfonodi cervicali laterali linfonodi mediastinici Via ematica: polmoni ossa fegato cervello.

INDICAZIONI CHIRURGICHE Adenoma/gozzo causano ipertiroidismo farmacologicamente non trattabile: § mancata risposta ai farmaci § recidiva alla sospensione § intolleranza Disturbi compressivi: § dispnea  tracheomalacia § disfagia § disfonia Lesione di natura maligna: § diagnosticata § non esclusa Disturbi estetici Cisti del dotto tireoglosso Crescita rapida Crescita sotto terapia soppressiva Sospetto clinico: adenomegalie cervicali, raucedine, fisso ai piani superficiali e profondi, consistenza duro-lignea, età < 20 o > 60 anni, sesso maschile.

STRATEGIA CHIRURGICA Nodulo freddo con citologico negativo: sorveglianza ecografica nel tempo Nodulo cistico: agoaspirazione del contenuto e alcolizzazione Adenoma: emitiroidectomia. Se però l’istologico definitivo dice che è un carcinoma  totalizzazione della tiroidectomia Gozzo/npl: tiroidectomia totale. Cisti del dotto tireoglosso: asportazione del dotto.

! TIROIDECTOMIA TOTALE Importante nel preoperatorio: riportare una condizione di eutiroidismo  terapia preoperatoria con Tapazole. Visita ORL per valutazione vie aeree e mobilità corde vocali. Rx trachea per evidenziare eventuale dislocamento. Al di sopra dei 45 anni: La linfoadenectomia è obbligatoria solo se c’è l’invasione metastatica dei linfonodi laterocervicali (ISTOLOGICO ESTEMPORANEO). Al di sotto dei 45 anni: Sempre linfoadenectomia della catena carotidea nel Ca follicolare.

TIROIDECTOMIA TOTALE – tecnica Incisione minima alla base del collo Incisione delle fibre del platisma Apertura della fascia cervicale Divaricazione dei muscoli pretiroidei A destra: legatura e sezione dei peduncoli superiore, medio e inferiore Lussazione del lobo destro, dell’istmo e del lobo piramidale A sinistra: legatura e sezione dei peduncoli superiore, medio e inferiore Lussazione del lobo sinistro Isolamento e cauto allontanamento di paratiroidi e nervi ricorrenti Posizionamento di 2 drenaggi in aspirazione.

Cicatrice di tiroidectomia 2 settimane dopo l’intervento.

COMPLICANZE 1) Nell’immediato postoperatorio (sala risveglio): crisi tireotossica da rilascio in circolo di T3 e T4  tachicardia, dispnea, ipertensione arteriosa, sudorazione, agitazione psicomotoria. Lesione del nervo ricorrente (< 0,5% dei casi): transitoria: causata da manipolazioni intraoperatorie durata < 6 mesi permanente: causata da sezione del nervo durata > 6 mesi monolaterale  voce bitonale  terapia: logopedia risolutiva bilaterale  paralisi in adduzione  dispnea, insufficienza respiratoria mortale  tracheotomia

COMPLICANZE 2) Ipocalcemia (ipoparatiroidismo): transitorio: 20% dei casi cause: semplice manipolazione chirurgica  ↓TSH Giovannini C, Ann Ital Chir 1999 asportazione di 1 paratiroide  col tempo: compensazione del tessuto residuo definitivo: < 1% dei casi Pattou F, World J Surg 1998 fattori di rischio: tiroidectomia totale Abboud B, J Am Coll Surg 2002. Meyer T, Zentralbl Chir 2002 calcio o fosforo bassi prima dell’intervento Jafari M, Ann Chir 2002 livelli elevati di T4 prima dell’intervento sesso femminile Abboud B, J Am Coll Surg 2002 terapia: supplemento di Ca e vitD3 per os.

COMPLICANZE 3) Lesione del nervo laringeo superiore: la voce diventa più affaticabile, maggiore difficoltà a tenere le note alte. Ematoma del collo  soffocamento per compressione delle vie aeree da parte dell’ematoma. Infezione di ferita. Cheloide. Parestesie cutanee per lesione di nervi superficiali. Lesioni tracheali traumatiche iatrogene  dispnea acuta (è complicanza anestesiologica).

FOLLOW-UP Supplementazione eventuale di Calcio e vitamina D3 Terapia sostitutiva con L-Tiroxina [Eutirox] a dosi progressivamente crescenti Dosaggi semestrali di tireoglobulina e calcitonina (vengono prodotte da tessuto metastatico) Scintigrafia annuale total-body: se segni di accumulo  trattamento radiometabolico: somministrazione di I131 radioattivo tratta efficacemente eventuali metastasi.

ASPORTAZIONE DEL DOTTO TIREOGLOSSO

Riflessione finale La chirurgia tiroidea non ha mortalità e presenta bassa morbilità. La terapia ormonale sostitutiva è perfettamente adeguata e tollerata. Questa considerazioni non giustificano in alcun modo un irrazionale allargamento delle indicazioni chirurgiche. Dott. A. Bastagli, Chirurgia Endocrina – Polo universitario San Paolo di Milano