LA CEA E’ ANCORA IL GOLD STANDARD C. Pratesi Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare Università di Firenze

CAROTIDOPATIA EXTRACRANICA QUALE GOLD STANDARD? Stenosi carotidea sintomatica CEA-CAS Stenosi asintomatica CEA-CAS-BMT ?

EVEM

ESPERIENZA TOSCANA

Stenosi sintomatica >70%: CEA indicata se rischio inferiore a 6% Stenosi sintomatica >70%: CEA indicata se rischio inferiore a 6%. FORTE A FAVORE Stenosi sintomatica 50-69%: CEA indicata se rischio inferiore a 6% in sottogruppi. FORTE A FAVORE 2016

Stenosi asintomatica >70%: CEA indicata se rischio inferiore a 3% in pazienti con aspettativa di vita di almeno 36 mesi. CAS: solo in centri di documentata esperienza 2016

LINEE GUIDA 2015 Stenosi asintomatica >70%: CEA indicata se rischio inferiore a 3% in pazienti con aspettativa di vita di almeno 36 mesi. CAS: solo in centri di documentata esperienza Stenosi sintomatica >70%: CEA indicata se rischio inferiore a 6%. Stenosi sintomatica 50-69%: CEA indicata se rischio inferiore a 6% in sottogruppi.

Abbott et al. Stroke 2015

Tasso di stroke/morte a 30 gg SELEZIONE DEI PAZIENTI CANDIDATI A CHIRURGIA CAROTIDEA Tasso di stroke/morte a 30 gg Asintomatici (%) Sintomatici (%) AHA 3 5 6 SVS ESVS

GOLD STANDARD=MIGLIORI RISULTATI SELEZIONE DEI PAZIENTI CANDIDATI A CHIRURGIA CAROTIDEA GOLD STANDARD=MIGLIORI RISULTATI RISULTATI ATTUALI

Rosenfeld et al. NEJM 2016

Brott et al. NEJM 2016

Munster et al. Neurology 2015

Munster et al. Neurology 2015

GOLD STANDARD=MIGLIORI RISULTATI CAROTIDOPATIA EXTRACRANICA QUALE GOLD STANDARD? GOLD STANDARD=MIGLIORI RISULTATI E’ POSSIBILE MIGLIORARE I RISULTATI DELLA CEA?

I RISULTATI DELLA TEA CAROTIDEA SONO MIGLIORATI… Terapia medica Tecnica chirurgica Tecnica anestesiologica Monitoraggio emodinamico

Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005 Best medical therapy Anaesthesia Surgical technique Intraoperative imaging Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005

With the adoption of evidence-based medical therapy, there exists an avenue to optimize the care of patients with carotid disease, to both improve the stroke risk reduction benefit of CEA and the short- and long-term cardiovascular event rate of this at-risk patient population J Vasc Surg 2011

Statins significantly lowered death rates in patients with diabetes and tended to lower both death and stroke rates in diabetic patients and patients with hypercholesterolemia. Statins had no effect on post-CEA restenosis

REGOLE SEMPLICI (MA SPESSO IGNORATE) Particolarità di tecnica chirurgica Monitoraggio intraoperatorio Imaging intraoperatorio

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA CHIRURGICA

IMAGING INTRAOPERATORIO

PREVENZIONE DEGLI EVENTI NEUROLOGICI INTRAOPERATORI Complicanze emboliche Early distal clamp Complicanze ischemiche Monitoraggio cerebrale (SSEPs, NIRS, awake testing) Controllo pressorio Pratesi C et al, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004

J Cardiothor Vasc Anaest, 2016

CHIRURGIA VASCOLARE UNIVERSITA’ DI FIRENZE 8506 CEA (1980-2015)

5928 interventi consecutivi CHIRURGIA VASCOLARE UNIVERSITA’ DI FIRENZE Gruppo di studio prospettico (1996-2014) 5928 interventi consecutivi In the attempt of evaluating the changes in terms of indications, surgical and anaesthesiological strategy and results in last 20 years, we compared two groups including all the patients operated on between 1996 and 1998 (971 interventions, Group 1) and between 2010 and 2013 (1075 interventions, Group 2)

Gruppo di studio prospettico (1996-2014) CHIRURGIA VASCOLARE UNIVERSITA’ DI FIRENZE Gruppo di studio prospettico (1996-2014) FATTORI DEMOGRAFICI, COMORBILITA’ E FATTORI DI RISCHIO Gruppo 1 (971 int.) Gruppo 2 (1075 int.) p Sesso maschile 671 (69.5%) 713 (66%) 0.05 Età media 69.9±7.02 74.1±7.4 <0.001 Fumo o ex fumo 692 (71%) 767 (71%) n.s. CAD 208 (21.5%) 211 (20%) Dislipidemia 370 (39%) 643 (60%) Ipertensione arteriosa 521 (53.5%) 880 (82%) Diabete 182 (19%) 230 (22%)

Gruppo di studio prospettico (1996-2014) CHIRURGIA VASCOLARE UNIVERSITA’ DI FIRENZE Gruppo di studio prospettico (1996-2014) TECNICA CHIRURGICA ED ANESTESIOLOGICA Gruppo 1 (971 int.) Gruppo 2 (1075 int.) p Anestesia generale 971 (100%) 156 (14.5%) <0.001 CoPaGeA (Cooperative Patient General Anesthesia) - 919 (85.5%) Shunt selettivo 62 (6.3%) 88 (8.1%) 0.1 Tecnica di ricostruzione - Sutura diretta - Patch - Eversione - Bypass/innesto 454 (46%) 461 (48%) 52 (5.5%) 4 (0.5%) 25 (2.3%) 1023 (95%) 21 (2.3%) 6 (0.5%) 0.05 n.s.

Gruppo di studio prospettico (1996-2014) CHIRURGIA VASCOLARE UNIVERSITA’ DI FIRENZE Gruppo di studio prospettico (1996-2014) RISULTATI Gruppo 1 (971 int.) Gruppo 2 (1075 int.) p Eventi neurologici intraoperatori 18 (1.8%) 3* (2.7%) 0.001 Risultati a 30 giorni Gruppo 1 Gruppo 2 p Minor stroke 9 (1%) 3 (0.3%) 0.04 Maior stroke 2 (0.2%) 5 (0.4%) n.s. Decessi 5 (0.5%) Stroke e morte a 30 gg. 16 (1.6%) 11 (1%) *incompleto recupero dopo shunting con regressione entro 3 ore

VALIDAZIONE DELLO SCORE SPREAD CON I DATI SICVEREG PROPOSTA DI STUDIO VALIDAZIONE DELLO SCORE SPREAD CON I DATI SICVEREG

Prevenzione dell’ictus minimizzando il rischio procedurale CAROTIDOPATIA EXTRACRANICA GOLD STANDARD? Clinica Paziente Expertise dell’equipe e dell’operatore Prevenzione dell’ictus minimizzando il rischio procedurale

ATTENZIONE AI MESSAGGI DEI MEDIA