Spunti critici per una riflessione sull’appropriatezza La Riabilitazione Ospedaliera: la appropriatezza nella scelta del setting Spunti critici per una riflessione sull’appropriatezza Roberto Iovine Parma, 2 Marzo 2012

Chi deve andare in RI o RE e chi no? In realtà io so chi deve andare in RI e chi in RE in base a criteri che ho maturato negli anni e che costituiscono la mia professionalità. Ma non ci si può aspettare che tutti i miei colleghi condividano il mio punto di vista. Soprattutto non c’è garanzia che le mie scelte siano appropriate. Esistono evidenze che ci consentano, unite alla “clinical expertise”, di condividere criteri comuni? Magari una bella scala a punti validata in italiano? Purtroppo non ci sono (mai) evidenze che ci consentano di fare scelte automatiche. Questo però è un problema in un contesto di medicina delle popolazioni, dove vige il criterio utilitaristico del maggior bene per il maggior numero di persone. Il programmatore regionale, al fine di ottimizzare le scarse (per definizione) risorse, esplicitamente richiede uno strumento di valutazione della appropriatezza dei ricoveri riabilitativi, condivisa e verificabile. E’ possibile? Probabilmente no ma è necessario arrivare comunque ad una buona approssimazione.

Spunti per la riflessione Criteri di appropriatezza per l’ammissione nei reparti di Riabilitazione Valutazione e selezione dei pazienti riabilitativi nei reparti per acuti

Responsabilità del medico La decisione di ammettere un paziente in ospedale è responsabilità del medico ed una funzione primaria nella pratica della medicina. http://www.aapmr.org/advocacy/health-policy/medical-necessity/pages/MIRC-Task-Force-Report.aspx

Poche evidenze Ci sono poche evidenze sperimentali alle quali i medici (o le istituzioni ospdaliere) possano riferirsi per difendere il proprio giudizio clinico.

Appropriatezza Il termine “appropriatezza” è qui usato per riferirsi al giudizio clinico di un medico che: - il paziente necessiti di cure, - abbia le potenzialità per trarne beneficio, - che il reparto o l’ospedale riabilitativo siano l’ambiente ideale dove erogarle.

Caratteristiche Caratteristiche del paziente Caratteristiche della organizzazione

Caratteristiche del paziente 1/6 Il paziente ha un deficit funzionale significativo e necessità di assistenza medica ed infermieristica indipendentemente dalla diagnosi e richiede: a. supervisione medica fisiatrica; b. assistenza nelle 24 ore di infermieri di riabilitazione; c. trattamento di operatori della riabilitazione (fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti, psicologi ecc) come da Progetto Riabilitativo Individuale.

Caratteristiche del paziente 2/6 La stabilità clinica e le comorbidità mediche e chirurgiche sono: gestibili in un reparto di Riabilitazione compatibili con la partecipazione del paziente al programma riabilitativo.

Caratteristiche del paziente 3/6 Il paziente è in grado di partecipare al programma riabilitativo (in casi dubbi può essere accettabile un ricovero allo scopo di valutare questa capacità)

Caratteristiche del paziente 4/6 Gli obiettivi del ricovero sono chiaramente definiti e devono essere : realistici offrire un miglioramento pratico; raggiungibili in tempi ragionevoli.

Caratteristiche del paziente 5/6 Il paziente ha un’altra probabilità di trarre giovamento dal programma di cure.

Caratteristiche del paziente 6/6 Il paziente ha un’abitazione, parenti o personale di assistenza tale che ci sia una buona probabilità di dimissione a domicilio o in un ambiente che non sia una istituzione.

Caratteristiche Caratteristiche del paziente Caratteristiche della organizzazione

Caratteristiche dell’organizzazione 1/3 La decisione di ammettere un paziente deve basarsi sulla capacità del reparto di garantire le cure necssarie (ad esempio un paziente con una lesione spinale alta non dovrebbe entrare in un reparto che non si prende regolarmente cura di questi pazienti).

Caratteristiche dell’organizzazione 2/3 La decisione finale di ammettere un paziente deve essere presa da un fisiatra. L’infermiere preposto allo screening delle richiese di ammissione deve operare sotto la supervisione di un fisiatra.

Caratteristiche dell’organizzazione 3/3 I criteri di ammissione devono essere scritti e concordati dal team riabilitativo ….

Strumenti valutativi Strumento per valutare il fabbisogno di cure post acuzie?

Purtroppo: Quasi nessuna ricerca è stata effettuata per quantificare e predire il fabbisogno riabilitativo in termini di intensità del trattamento, una grave lacuna della ricerca.

The core of the algorithm for rehabilitation placement of the poststroke patient

Quali sono i dominii da valutare ai fini della collocazione riabilitativa del paziente? La stabilità clinica e la necessità di cure mediche ed infermieristiche e di monitoraggio. La gravità della disabilità. La capacità di apprendere, effettuare e partecipare alla cura di sè. La resistenza e la capacità di partecipare attivamente al programma riabilitativo. Le preferenze e/o i valori del paziente

Spunti per la riflessione Criteri di appropriatezza per l’ammissione nei reparti di Riabilitazione Valutazione e selezione dei pazienti riabilitativi nei reparti per acuti

Non tutti sono d’accordo In conclusion, I am suggesting that the adoption of public criteria which intend to select patients for rehabilitation services will only result in an inefficient, ineffective and iniquitous use of scarce resources. Instead, service commissioners should ensure that specialist rehabilitation providers can discharge patients on to an appropriate place with appropriate services as soon as it is clear that they no longer need the specialist rehabilitation service. Bayes Wade DT. Clin Rehabil 2003;17:115-8

Che fare? Criteri appropriati per Ri e RE valutabili a priori e/o a posteriori Valutazione strutturata per il trasferimento in medicina Riabilitativa

Identificazione di profili

Progetto Stroke Care di Bentivoglio Il Fisiatra effettua la valutazione specialistica allo scopo di mettere il luce gli elementi utili alla definizione della prognosi riabilitativa (valutazione clinica, della menomazione, della disabilità, del contesto socio-famigliare). ha la responsabilità della stesura del progetto riabilitativo. collabora con il team per la scelta del setting del paziente e nel caso si  adopera per il pronto trasferimento presso la degenza riabilitativa più idonea al paziente.  prescrive gli ausili necessari alla eventuale dimissione a domicilio 

La FIM?

Riabilitazione Intensiva AUSL Bo Nord 2004-2008

FIM ING DIM %ing % dim 18 3 2,10 0,00 19-40 24 12 16,78 8,45 41-50 13 9 9,09 6,34 51-60 10 8,39 7,04 61-70 2,11 71-80 25 8 17,48 5,63 81-90 26 20 18,18 14,08 91-100 23 16,20 >101 4 57 2,80 40,14 deceduti tot 143 142 100 100,00

FIM ING-DIM in %

Conclusione Buon lavoro a noi tutti, ricordandoci che:..

Evidence-based Ethics L’integrazione della EBM nella presa di decisioni etiche: Le decisioni etiche non possono prescindere dalla conoscenza nelle più recenti e migliori evidenze scientifiche Le decisioni etiche non possono basarsi esclusivamente sulle evidenze ma devono tenere conto dei valori e delle preferenze Pascal Borry MA, 2004

Grazie!

los 40,8 32,9 35,0 31,1 25,1 21,1 18,1 15,9 11,8 Stineman MG et al., Health Service Research 1997;32 (4):529-548

Misurare il bisogno di riabilitazione Fattori correlati alla intensità del trattamento riabilitativo ottimali per il paziente. Fabbisogno di cure mediche e d infermiristiche continuative.