L’HTA in Cardiologia

Le dimensioni dell’HTA (Health Technology Assessment) Caratteristiche del farmaco Patologia e utilizzo del nuovo farmaco Efficacia Farmaco economia Sicurezza Aspetti etici A livello europeo si è giunti attraverso il progetto EUnetHTA – European Network for Health Technology Assessment – a un consenso intorno alle nove dimensioni considerate rilevanti ai fini della valutazione completa di una tecnologia sanitaria (La prima dimensione della valutazione riguarda la patologia e il ruolo in terapia del farmaco oggetto di analisi; la 2° dimensione riguarda le caratteristiche tecniche del farmaco e quindi farmacodinamica, farmacocinetica; …….). Aspetti sociali Aspetti organizzativi Aspetti legali EUnetHTA

Patologia e utilizzo del nuovo farmaco Quale patologia? Quali sono le conseguenze della malattia? Come viene trattata oggi la patologia? Quante persone sono affette dalla patologia? Qual è il ruolo del nuovo farmaco nella patologia? Abbiamo bisogno del nuovo farmaco?

Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica Quale patologia? Quali sono le conseguenze della malattia? Come viene trattata oggi la patologia? Quante persone sono affette dalla patologia? Qual è il ruolo del nuovo farmaco nella patologia? Prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica in pazienti adulti affetti da FANV FANV: fibrillazione atriale non valvolare

Quali sono le conseguenze della malattia? Per quale patologia saranno usati i nuovi anticoagulanti orali (NAO)? Quali sono le conseguenze della malattia? Come viene trattata oggi la patologia? Quante persone sono affette dalla patologia? Qual è il ruolo del nuovo farmaco nella patologia?

1 In Italia: circa 200.000 ictus ogni anno2 di cui 30.000 ictus per FA Quali sono le conseguenze della Fibrillazione Atriale (FA)? 1 La FA è uno dei principali fattori di rischio per l’ictus La FA aumenta il rischio d’ictus ischemico di circa 5 volte rispetto al rischio nella popolazione generale1 La FA è responsabile del 15% circa di tutti gli ictus e del 30% degli ictus nei soggetti di età > 80 anni1: In Italia: circa 200.000 ictus ogni anno2 di cui 30.000 ictus per FA (1) Wolf PA et al. Stroke 1991 Aug; 22(8): 983-8; (2) Il sole 24 ore Sanità – I quaderni di medicina – Settembre 2011

1 2 La FA è uno dei principali fattori di rischio per l’ictus Quali sono le conseguenze della Fibrillazione Atriale (FA)? 1 La FA è uno dei principali fattori di rischio per l’ictus Mortalità più alta L’ictus in pazienti con FA è più grave e con esiti peggiori rispetto all’ictus in pazienti senza FA 2 Disabilità più alta Rischio di recidiva maggiore Qualità della vita peggiore

L’ictus in pazienti con FA è più grave e con esiti peggiori rispetto all’ictus in pazienti senza FA La mortalità per ictus è più alta nei pazienti con FA che in quelli senza FA: Il tasso di mortalità a 30 giorni da un episodio di ictus è quasi raddoppiato in presenza di FA (25% vs 14%) 1 La probabilità di rimanere disabili dopo un ictus è più alta del 50% nei pazienti con FA rispetto ai pazienti senza FA 2 Il rischio di recidiva nei pazienti con FA colpiti da ictus è maggiore rispetto ai pazienti non fibrillanti ed è pari al 12%3-5 L’impatto sulla qualità della vita generato da un ictus in pazienti con FA è peggiore che nei pazienti non affetti da FA 6-7 In pazienti con FA il coefficiente di utilitàa associato a un ictus grave è risultato pari a 0 (7). In pazienti senza FA un ictus grave ha prodotto un’utilità pari a 0,4 8 Mortalità più alta Disabilità più alta Rischio di recidiva maggiore Qualità della vita peggiore aIl coefficiente di utilità è il grado di apprezzamento soggettivo della qualità della vita associato a una certa condizione e può assuemere valori compresi tra 0 = morte e 1=perfetta salute (1) Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760–1764; (2) Lamassa M. et al. Stroke 2001; 32: 392-8; (3) Go AS. et al. JAMA 2001; 285(18): 2370-5; (4) Heeringa J. et al. Eur Heart J 2006 Apr 27(8): 949-53; (5) Hart RG . et al. Neurology 1998;51:674–681; (6)Jorgensen HS. et al. Stroke 1996; 27(10):1765-9; (7) Gage BF. Et al. Arch Intern Med 1996; 156(16):1829-36; (8) Murphy R. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 679-81

1 2 3 La FA è uno dei principali fattori di rischio per l’ictus Quali sono le conseguenze della Fibrillazione Atriale (FA)? 1 La FA è uno dei principali fattori di rischio per l’ictus Mortalità più alta L’ictus in pazienti con FA è più grave e con esiti peggiori rispetto all’ictus in pazienti senza FA Disabilità più alta 2 Rischio di recidiva maggiore Qualità della vita peggiore L’ictus rappresenta un onere rilevante per il SSN e la società sia in termini clinici che economici 3

Peso economico e sociale dell’ictus in Italia L’assorbimento delle risorse nella fase acuta è notevole oltre che variabile in funzione della gravità dell’ictus: I costi dell’ictus nella fase acuta Lucioni et al. 20101: il costo del ricovero per il SSN è pari a: circa € 2.850 per un ictus lieve circa € 3.500 per un ictus moderato circa € 4.000 per un ictus grave (1) Lucioni C. et al. PharmacoEconomics - Italian Res Art 2010; 12(2):91-103

Disabilità moderatamente grave (pz allettato, incontinente) Peso economico e sociale dell’ictus in Italia Ancora più rilevante è l’assorbimento delle risorse nella fase post-acuta a causa della disabilità residua 1 : Fase post-acuta dell’ictus Disabilità moderata Disabilità moderatamente grave (incapace di deambulare e di provvedere alle proprie esigenze personali senza assistenza) Disabilità grave (pz allettato, incontinente) % soggetti colpiti da ictus 45,6% 39,8% 13% Il costo del recupero e trattamento del paziente dalla dimissione alla fine del primo trimestre2 Ictus lieve Ictus moderato Ictus grave € 6.500 € 11.000 € 23.500 Il costo dell’assistenza dopo il 1° trimestre: (costo per trimestre) Assist.domiciliare Assist. istituzionale € 230 € 1.250 (1) Il sole 24 ore Sanità – I quaderni di medicina – Sett 2011; (2) Lucioni C. et al. PharmacoEconomics - Italian Res Art 2010; 12(2):91-103

Peso dell’assistenza sul caregiver Peso economico e sociale dell’ictus in Italia Peso dell’assistenza sul caregiver La perdita del livello di autosufficienza genera un bisogno di cura e di assistenza continuativa di cui nella maggiorparte dei casi si fanno carico i familiari del paziente colpito da ictus: il 48.9% dei pazienti riceve assistenza da familiari; il 27.4% da personale pagato1 lo stipendio medio di una badante è di circa 830 € al mese1 L’attività di assistenza prestata dal caregiver ha un impatto negativo sulla sua qualità della vita e stato di salute: per il 55.2% dei caregiver la qualità della vita è peggiorata; per il 22.4% è molto peggiorata; il 55.7% dei caregiver non ha più tempo libero1 il 72.1% dei cargiver dichiara di sentirsi fisicamente stanco a causa dell’onere assistenziale1 il 57.1% non dorme a sufficienza1 il 24.8% soffre di depressione, il 10.3% è dovuto ricorrere a supporto psicologico e il 41.8% ricorre all’assunzione di antidepressivi1 (1) Il sole 24 ore Sanità – I quaderni di medicina – Sett 2011

Peso economico e sociale dell’ictus in Italia I costi dell’ictus a carico della collettività L’ictus genera importanti costi indiretti associati alla perdita di produttività del paziente e del caregiver: il 36.5% dei soggetti colpiti da ictus è costretto a lasciare il lavoro con ricadute sul proprio tenore di vita; il 28.4% riduce le proprie ore di lavoro; il 23% anticipa il pensionamento1 il 12.8% dei caregiver riduce parzialmente le ore lavorate o cambia lavoro per godere di maggiore spazio da dedicare all’assistenza1 il costo medio annuo per mancato reddito da lavoro del paziente è pari a circa € 7.8941 il costo medio annuo per mancato reddito per assistenza prestata dal caregiver è circa € 15.8461 30.000 € è il costo medio annuo per paziente colpito da ictus a carico della famiglia (ad esclusione dei costi a carico del SSN)1: il 21% circa (€ 6.371) sono costi diretti di cui la parte più rilevante è rappresentata dai costi per l’assistenza prestata dalle badanti (€ 4.188)1 il 79% circa (€ 23.740) sono i costi indiretti associati alla perdita di produttività del paziente e del suo caregiver1 Altri costi a carico della collettività sono rappresentati dai costi associati alle misure previdenziali erogate dallo Stato: il 33,3% dei pazienti riceve una pensione di inabilità; il 25,7% un assegno ordinario di invalidità; il 64,7% un’indennità di accompagnamento1 (1) Il sole 24 ore Sanità – I quaderni di medicina – Sett 2011

I costi dell’ictus nella prospettiva del SSN e della collettività In sintesi…

utilizzo del nuovo farmaco Patologia e utilizzo del nuovo farmaco Per quale malattia sarà usato il farmaco in esame? Quali sono le conseguenze della malattia? Come viene trattata oggi la patologia? Quante persone sono e saranno affette dalla patologia? Qual è il ruolo del farmaco in esame nella patologia?

Gli antagonisti della vitamina K (VKA) Standard attuale di trattamento Farmaci efficaci MA con importanti limiti finestra terapeutica molto ristretta (INR tra 2 e 3): un basso INR limita l’effetto protettivo del farmaco, mentre un INR elevato incrementa il rischio di emorragie tra cui quelle intracraniche che sono le più temute alta variabilità inter- e intra-individuale del dosaggio terapeutico: il paziente deve misurare regolarmente l’INR, riferire al medico i risultati per avere indicazioni se e come modificare il dosaggio; importanti e frequenti interazioni con la dieta del paziente e con molti farmaci anche di uso comune: FANS, alcuni antibiotici, SSRI, l’antiaritmico amiodarone1 Le caratteristiche farmacologiche intrinseche dei VKA richiedono un regolare e frequente monitoraggio del paziente Ristretta finestra terapeutica Variabilità del dosaggio Interazioni Monitoraggio dell’INR (1) Ansell J. et al. Chest 2004 Sep; 126(3Suppl): 204S-33S

Monitoraggio dell’INR Quale costo per il SSN? e per il paziente?

Costi diretti sanitari Costi diretti non sanitari Peso economico del monitoraggio dell’INR Costo medio annuale in Italia della terapia con VKA circa € 943 per paziente Costi diretti sanitari 56% (€ 525) Costi diretti non sanitari 23% (€ 220) Costi indiretti 21% (€ 198) Terapia farmacologica: 5% (€25) Visite di monitoraggio: 44% (€ 231) Test dell’INR: 18% (€ 93) Ospedalizzazioni: 33% (€ 176) Trasporto da/a centro di anticoagulazione perdita di produttività del paziente o caregiver a causa del monitoraggio € 325 per paziente assumendo un controllo ogni 20 giorni, ma…… (1) Attina G. et al. Value in Health (2004) 7(6): 733;

Costo annuale del monitoraggio: Peso economico del monitoraggio dell’INR ...ma ci sono pazienti che necessitano di controlli plurisettimanali1 Tariffe nazionali* Test tempo protrombina € 2,58 Prelievo capillare venoso Visita «breve» € 12,91 TOTALE € 18,07 1 visita settimanale: Costo annuale del monitoraggio: € 940 per paziente * Tariffario nazionale prestazioni ambulatoriali: www.agenas.it 1Scardi S. et al. Monaldi Arch Chest Dis 2002;58(1):64–69

Monitoraggio dell’INR: Quale peso per il paziente? Uno studio condotto in Italia sull’impatto sulla qualità della vita generato dalla terapia con VKA ha rilevato un coefficiente di utilità pari a 0.9881 aIl coefficiente di utilità è il grado di apprezzamento soggettivo della qualità della vita associato a una certa condizione e può assuemere valori compresi tra 0 = morte e 1=perfetta salute Indagine paneuropea sui pazienti con FA Oltre il 60% dei pazienti si è detto favorevole alla possibilità di poter evitare un costante monitoraggio della terapia anticoagulante2 (1) Marchetti M. et al. Am J Med 2001; 111: 130-139; (2) poster presentato al Congresso ESC 2012

Quali conseguenze? …la terapia con VKA risulta DELICATA E COMPLICATA Nella reale pratica Clinica….. …la terapia con VKA risulta DELICATA E COMPLICATA Quali conseguenze?

non è trattato in modo appropriato Conseguenze della complessità della terapia con VKA La maggior parte dei pazienti con FA e rischio intermedio/alto di ictus non è trattato in modo appropriato 1 Sottotrattamento documentato Da una recente revisione della letteratura internazionale risulta che1: non riceve alcuna terapia: fino al 47% dei pazienti a rischio moderato di ictus fino al 27% dei pazienti a rischio elevato di ictus In Italia: fino al 65% circa dei pazienti con FA non è trattato con VKA anche se raccomandato al trattamento secondo le Linee Guida internazionali2; la prevalenza d’uso dei VKA è fortemente influenzata dall’area geografica di riferimento3 (1) Ogilvie IM. Et al. Am J. Cardiol 2011; 108: 151-161; (2) Mazzaglia G. et al. Thrombosis and Haemostasis 2010; 103(5): 968-75; Report Studio Health Search – data on file; (3) OSMED –Rapporto nazionale anno 2008

(Fonte: AIFA - Rapporto nazionale OSMED – anno 2008) Prevalenza d’uso (%) di farmaci anticoagulanti orali* nei pazienti con fibrillazione atriale, stratificati in base a diversi livelli di rischio per ictus, confronto per regione: anni 2008-2004 (Fonte: AIFA - Rapporto nazionale OSMED – anno 2008) * Prevalenza d’uso = numero di pazienti in trattamento con VKA sul totale dei soggetti con diagnosi di FA nei pazienti a rischio di ictus moderato la prevalenza d’uso dei farmaci anticoagulanti orali si attesta al 28,4%; nei pazienti a rischio di ictus alto la prevalenza d’uso dei farmaci anticoagulanti si attesta al 28,9%

1 2 Conseguenze della complessità della terapia con VKA La maggior parte dei pazienti con FA e rischio intermedio/alto di ictus non è trattato in modo appropriato 1 I pazienti passano mediamente più del 30% del tempo con valori di INR fuori dal range terapeutico (2 -3)1-6 Il livello di controllo dell’INR nei pazienti trattati con VKA è basso 2 un’analisi recente condotta sui database amministrativi di 3 ASL in Italia ha rivelato che7: il 55,6% dei pazienti ha meno del 60% delle determinazioni INR in range Anche nei pazienti con la più alta aderenza alla terapia il livello di controllo dell’antocoagulazione resta basso7 (1) Poli D. et al. Ital Hearth J Vol. 4 Jan 2003; (2) Poli D. et al. Blood Coagul and Fibrinolysis 2005, Vol. 16 No 7; (3) Ansell et al. J. Thromb Thrombolysis (2007) 23:83-91; (4) Poli D. et al. Thrombosis Research (2007) 121, 347-352; (5) Poli D. et al. Intern. J of cardiology 132 (2009): 109-113; (6) Dolan G. et al. Curr Med Res Opin 2008;24(5): 1459-72; ( /) Degli Esposti L. et al. Farmacoecon e percorsi terap. 2011; 12(2): 53-59

1 2 3 Conseguenze della complessità della terapia con VKA La maggior parte dei pazienti con FA e rischio intermedio/alto di ictus non è trattato in modo appropriato 1 Il livello di controllo dell’INR nei pazienti trattati con VKA è basso 2 solo il 45% e il 25% dei nuovi pazienti che iniziano il trattamento con warfarin persiste senza interrompere la terapia a 1 e 2 anni rispettivamente1 L’aderenza alla terapia con VKA è bassa 3 (1) Mazzaglia G. et al. Thrombosis and Haemostasis 2010; 103(5): 968-75; Report Studio Health Search – data on file;

1 2 3 4 Conseguenze della complessità della terapia con VKA La maggior parte dei pazienti con FA e rischio intermedio/alto di ictus non è trattato in modo appropriato 1 Il livello di controllo dell’INR nei pazienti trattati con VKA è basso 2 L’aderenza alla terapia con VKA è bassa 3 fino al 20% dei pazienti in Italia è in terapia concomitante con VKA e farmaci interagenti (SSRI, fluorochinoloni, fluconazolo/co-trimoxazolo, FANS)1; evidenze in letteratura documentano un aumento del rischio emorragico nei pazienti in trattamento concomitante con warfarin e farmaci interagenti3 Molti pazienti in trattamento con VKA assumono contemporaneamente farmaci interagenti con essi con conseguente aumento del rischio di sanguinamento 4 (1) Rapporto nazionale OSMED – anno 2008

Quali conseguenze? …la terapia con VKA risulta DELICATA E COMPLICATA Nella reale pratica Clinica….. …la terapia con VKA risulta DELICATA E COMPLICATA Quali conseguenze? La complessità della terapia con VKA lascia molti pazienti con FANV e rischio intermedio/alto di ictus senza un’adeguata protezione

utilizzo del nuovo farmaco Patologia e utilizzo del nuovo farmaco Per quale malattia sarà usato il farmaco in esame? Quali sono le conseguenze della malattia? Come viene trattata oggi la patologia? Quante persone sono affette dalla patologia? Qual è il ruolo del farmaco in esame nella patologia?

Stima di prevalenza di FA Tasso di incidenza di FA (su 100 abitanti) Classi di età Sesso   M F 0-54 0.2 0.1 55-64 2.4 1.3 65-74 6.2 4.2 75-84 9.6 8.0 85+ 9.9 9.1 Totale 1.8 1.7 Tasso di incidenza di FA (per 1.000 anni persona) Classi di età Sesso   M F 0-54 0.3 0.1 55-64 3.2 1.4 65-74 9.4 5.2 75-84 20.5 14.7 85+ 35.8 28.8 Totale 3.0 2.9 prevalenza media: 1.7%   un’incidenza media: 3 per 1.000 Bollettino informativo del Sistema epidemiologico regionale del Veneto –n. 4, dicembre 2009

In Italia 85%b 756.000 circa sono i pazienti affetti da FA (prevalenti)a Pazienti con FANV circa 642.600 (prevalenti) 85%b 194.000 circa sono i nuovi casi ogni anno di pazienti affetti da FAc (incidenti) Pazienti con FANV circa 164.800 (incidenti) 807.400 Stima ottenuta proiettando i dati di prevalenza di FA del sistema epidemiologico della Regione Veneto (1,7%) sulla popolazione italiana residente – Bollettino informativo del Sistema epidemiologico regionale del veneto –n. 4, dicembre 2009 Fuster V. et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48(4):854-906 Stima ottenuta proiettando un tasso di incidenza pari a circa il 3 per 1.000 anni/persona sulla popolazione italiana residente – Bollettino informativo del Sistema epidemiologico regionale del veneto –n. 4, dicembre 2009

Italia CHADS0: CHADS1: CHADS2+: 41.123 (5%) 29.789 (4%) 14.019 (2%) Pz con FANV 807.400 (100%) Italia Pz trattati con antiaggreganti 285.284 (35%) Pz trattati con VKA 255.306 (32%) Pz non trattati 266.748 (33%) INR Stabile INR Instabilea 173.609 (68%) 81.697 (32%) CHADS0: 41.123 (5%) 29.789 (4%) 14.019 (2%) 79.336 (10%) CHADS1: 107.544 (13%) 64.968 (8%) 30.572 (4%) 100.573 (12%) CHADS2+: 136.617 (17%) 78.852 (10%) 37.106 (5%) 86.839 (11%) CHADS0= rischio ictus basso; CHADS 1= rischio moderato; CHADS 2+= rischio alto (a) Morelli et al. 2008 La % di pazienti in trattamento con antiaggreganti, VKA e non trattati e la relativa stratificazione per livello di rischio è stata tratta da uno studio osservazionale condotto in Italia - Mazzaglia et al. 2010

Pazienti a maggior bisogno medico non soddisfatto Pz con FANV 807.400 (100%) Italia Pz trattati con antiaggreganti 285.284 (35%) Pz trattati con VKA 255.306 (32%) Pz non trattati 266.748 (33%) INR Stabile INR Instabilea 173.609 (68%) 81.697 (32%) CHADS0: 41.123 (5%) 29.789 (4%) 14.019 (2%) 79.336 (10%) CHADS1: 157.544 (13%) 64.968 (8%) 30.572 (4%) 100.573 (12%) CHADS2+: 136.617 (17%) 78.852 (10%) 37.106 (5%) 86.839 (11%) CHADS0= rischio ictus basso; CHADS 1= rischio moderato; CHADS 2+= rischio alto Pazienti a maggior bisogno medico non soddisfatto circa 499.200 (62%) (a) Morelli et al. 2008 La % di pazienti in trattamento con antiaggreganti, VKA e non trattati e la relativa stratificazione per livello di rischio è stata tratta da uno studio osservazionale condotto in Italia - Mazzaglia et al. 2010

Quale ruolo per i nuovi anticoagilanti orali? Offrire ai pazienti a maggior bisogno medico non soddisfatto una terapia più appropriata e semplificata consentirebbe di evitare un numero importante di ictus con un notevole vantaggio economico e sociale Ictus evitabili Pazienti a maggior bisogno medico non soddisfatto 499.200 Risparmio di costi e eventi Terapia appropriata e semplificata Oltre 11.000 ictus evitabili ogni anno 100 MLN - 300 MLN € ogni anno Costi diretti sanitari

Ictus evitabili/anno: 11.122 Rischio di ictus in pazienti con FANV Rischio annuale di ictus in pazienti con FANV NON trattati 5%1 Trattati con antiaggreganti 3,9% Gli antiaggreganti riducono il rischio di ictus del 22% rispetto al NON trattamento2 Trattati con warfarin 1,8% Il warfarin riduce il rischio di ictus del 64% rispetto al NON trattamento2 …nel 100% dei pazienti con FANV e maggior bisogno medico non soddisfatto (circa 499.200 in Italia): Oggi nella reale pratica clinica…. In una situazione «ideale»… Trattati con antiaggreganti: 9.520 ictus Non trattati Trattati con VKA ma INR instabile Trattati con antiaggreganti N. TOT ictus/anno: 20.108 N. TOT ictus/anno: 8.986 Ictus evitabili/anno: 11.122 Fuster V. et al. Eur Heart J. 2006; 27(16): 1979-2030; (2) Hart RG. et al. Ann Intern Med 2007; 146(12): 857-67;

Back-up N. TOT ictus Ictus evitabili 20.108 11.122 Rischio di ictus in pazienti con FANV Rischio annuale di ictus in pazienti con FANV NON trattati 5%1 Trattati con antiaggreganti 3,9% Gli antiaggreganti riducono il rischio di ictus del 22% rispetto al NON trattamento2 Trattati con warfarin 1,8% Il warfarin riduce il rischio di ictus del 64% rispetto al NON trattamento2 …nei pazienti con FANV e maggior bisogno medico non soddisfatto (circa 499.200): Oggi nella reale pratica clinica… N. pazienti N. ictus NON trattati 187.400 9.370 Trattati con antiaggreganti 244.100 9.520 Trattati con antagonisti della vitamina K (VKA) MA INR instabile 67.700 1.218 In una situazione «ideale»… N. pazienti N. ictus …..pazienti in trattamento con un anticoagulante di efficacia almeno pari a quella del warfarin 499.200 8.986 Ictus evitabili 11.122 N. TOT ictus 20.108 (1) Fuster V. et al. Eur Heart J. 2006; 27(16): 1979-2030; (2) Hart RG. et al. Ann Intern Med 2007; 146(12): 857-67

In Campania

in Campania 81.238 85%b 80.423 circa sono i pazienti affetti da FA (prevalenti)a Pazienti con FANV circa 68.360 (prevalenti) 85%b 15.151 circa sono i nuovi casi ogni anno di pazienti affetti da FAc (incidenti) Pazienti con FANV circa 12.878 (incidenti) 81.238 Stima ottenuta proiettando i dati di prevalenza di FA del sistema epidemiologico della Regione Veneto (1,7%) (Fonte: Bollettino informativo del Sistema epidemiologico regionale del veneto –n. 4, dicembre 2009) sulla popolazione residente in Campania al 1° gennaio 2011 (Fonte: ISTAT) Fuster V. et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48(4):854-906 Stima ottenuta proiettando un tasso di incidenza pari a circa il 3 per 1.000 anni/persona (Fonte: Bollettino informativo del Sistema epidemiologico regionale del veneto –n. 4, dicembre 2009) sulla popolazione residente in Campania al 1° gennaio 2011 (Fonte: ISTAT)

Pazienti a maggior bisogno medico non soddisfatto Pz con FANV 81.238 (100%) Campania Pz trattati con antiaggreganti 28.704 (35%) Pz trattati con VKA 25.688 (32%) Pz non trattati 26.839 (33%) INR Stabile INR Instabilea 17.468 (22%) 8.220 (10%) CHADS 0 = 4.138 (5%) CHADS 0 = 2.997 (4%) CHADS 0 = 1.411 (2%) CHADS 0 = 7.983 (10%) CHADS 1 = 10.821 (13%) CHADS 1 = 6.537 (8%) CHADS 1 = 3.076 (4%) CHADS 1 = 10.119 (12%) CHADS 2+= 13.746 (17%) CHADS 2+= 7.934 (10%) CHADS 2+= 3.733 (5%) CHADS 2+= 8.737 (11%) Pazienti a maggior bisogno medico non soddisfatto 50.233 (62%)

1.119 ictus evitabili ogni anno Offrire ai pazienti a maggior bisogno medico non soddisfatto una terapia più appropriata e semplificata consentirebbe di evitare un numero importante di ictus con un notevole vantaggio economico e sociale Campania Ictus evitabili Pazienti a maggior bisogno medico non soddisfatto 50.233 Risparmio di costi e eventi Terapia appropriata e semplificata 1.119 ictus evitabili ogni anno 11 MLN - 34 MLN € ogni anno Costi diretti sanitari

Ictus evitabili/anno: 1.119 Rischio di ictus in pazienti con FANV Rischio annuale di ictus in pazienti con FANV NON trattati 5%1 Trattati con antiaggreganti 3,9% Gli antiaggreganti riducono il rischio di ictus del 22% rispetto al NON trattamento2 Trattati con warfarin 1,8% Il warfarin riduce il rischio di ictus del 64% rispetto al NON trattamento2 …nel 100% dei pazienti con FANV e maggior bisogno medico non soddisfatto (circa 50.233 in Campania): Oggi nella reale pratica clinica…. In una situazione «ideale»… Trattati con antiaggreganti: 958 ictus N. TOT ictus/anno: 2.023 N. TOT ictus/anno: 904 Ictus evitabili/anno: 1.119 Fuster V. et al. Eur Heart J. 2006; 27(16): 1979-2030; (2) Hart RG. et al. Ann Intern Med 2007; 146(12): 857-67;

In sintesi…………. La FA è uno dei principali fattori di rischio per l’ictus Circa 30.000 ictus ogni anno sono causati dalla FA L’ictus nei pazienti con FA è più grave e con esiti peggiori rispetto all’ictus nei pazienti senza FA Gli VKA, attuale standard di trattamento, sono farmaci efficaci ma con importanti limiti La complessità della terapia con VKA lascia molti pazienti con FANV e rischio intermedio/alto di ictus senza un’adeguata protezione Fino a 11.000 ictus possono essere evitati se si offrisse ai pazienti a maggior bisogno medico non soddisfatto una terapia appropriata e semplificata

Le dimensioni rilevanti ai fini di una valutazione completa: l’HTA (Health Technology Assessment) Caratteristiche del farmaco Patologia e utilizzo del nuovo farmaco Efficacia Farmaco economia Sicurezza Aspetti etici Aspetti sociali Aspetti organizzativi Aspetti legali EUnetHTA

………..è economicamente sostenibile? Valutazione farmacoeconomica Rispetto allo standard attuale di riferimento il nuovo farmaco è costo-efficace? ………..è economicamente sostenibile?

Rispetto allo standard attuale di riferimento i nuovi anticoagulanti sono costo-efficaci? Nuovo anticoagulante orale Esiti sulla salute Costi vs Costi associati a: QALY: anni di sopravvivenza corretti per la qualità di vita Fonti: studi clinici- dati della letteratura VKA Terapia farmacologica Monitoraggio Trattamento degli eventi (ictus ischemico, ictus emorragico, sanguinamenti) Prospettiva del SSN/SSR

Opzione terapeutica costo-efficace Come il NICE (UK) ha valutato rivaroxaban? Il NICE ha raccomandato l’utilizzo di rivaroxaban nella prevenzione dell’ictus in pazienti con FANV senza alcuna restrizione rispetto all’indicazione approvata da EMA.   Opzione terapeutica costo-efficace

Opzioni terapeutiche costo-efficaci Come il NICE (UK) ha valutato i nuovi anticoagulanti orali? Opzioni terapeutiche costo-efficaci

I nuovi anticoagulanti orali sono economicamente sostenibili? Impatto sulla spesa farmaceutica Ma…. importante risparmio di risorse economiche legato a: migliore prevenzione degli eventi cerebrovascolari e delle sequele invalidanti associate  alla riduzione di emorragie intracraniche all’inutilità del monitoraggio periodico dell’INR

Le dimensioni rilevanti ai fini di una valutazione completa: l’HTA (Health Technology Assessment) Caratteristiche del farmaco Patologia e utilizzo del nuovo farmaco Efficacia Farmaco economia Sicurezza Aspetti etici Aspetti sociali Aspetti organizzativi Aspetti legali EUnetHTA

Valutazione etica Rapporto rischio/beneficio: quali sono i benefici prevedibili per i pazienti a seguito dell’utilizzo della tecnologia? quali sono gli effetti collaterali prevedibili a seguito dell’utilizzo della tecnologia? Nel caso di rivaroxaban: rapporto rischio-beneficio positivo riconosciuto dall’EMA, con l’indubbio vantaggio di una sola somministrazione giornaliera Qualità della vita  l’ictus nei pazienti con FA è evitabile Le implicazioni di tipo etico che l’uso di una tecnologia comporta non dovrebbero mai essere trascurate in un processo multi disciplinare quale è l’HTA. Il principio da tener sempre presente in una buona valutazione etica è quello del rispetto della vita umana  ogni intervento medico deve compiersi con il fine di non danneggiare in alcun modo il paziente e secondo un «principio terapeutico», in base al quale l’azione medica deve perseguire esclusivamente il bene dei soggetti. Pertanto, alcuni aspetti di cui tener conto quando si effettua un’analisi etica sono: il rapporto rischio-beneficio: a fronte della proposta di una nuova tecnologia il primo elemento da analizzare è se il rischio di effetti negativi sia o meno bilanciato dai benefici attesi. Nel caso di rivaroxaban l’Agenzia europea dei medicinali (EMA) ha riconosciuto un rapporto rischio-benefici positivo con l’indubbio vantaggio di una sola somministrazione giornaliera. Questo fatto potrebbe aumentare anche la persistenza nell’uso e migliorare le motivazioni a un trattamento specificamente preventivo e non curativo Qualità della vita: i pazienti con fibrillazione atriale hanno un aumentato rischio di ictus, una condizione che impatta notevolmente la qualità di vita del paziente e dei suoi familiari. Oggi, a causa dei limiti associati alla terapia standard (VKA), molti pazienti con FANV e rischio intermedio/alto di ictus sono senza un’adeguata protezione. Disporre di un farmaco come rivaroxaban è una grande opportunità per il paziente, la sua famiglia e la società Offrire ai pazienti una terapia più appropriata e semplificata consentirebbe di evitare un numero importante di ictus