Le perforazioni esofagee in urgenza I Cattedra di Chirurgia d’Urgenza e Pronto Soccorso titolare: Prof. Giuseppe Vadalà

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE La prima rottura spontanea dell’esofago fu descritta nel 1724 da Hermann Boerhaave

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Costituiscono un’evenienza gravissima con un indice di mortalità che oscilla tra il 30 e il 70 %

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE L’esofago inizia dietro il margine inferiore della cartilagine cricoide e davanti la porzione più bassa della VI vertebra cervicale. Esso termina nell’addome, all’altezza della XI vertebra dorsale. La sua lunghezza è di 25 cm. nell’adulto così ripartiti: Esofago cervicale 5 cm. Esofago toracico 16cm. Esofago addominale 4cm.

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Esofago cervicale 35% Esofago toracico 55-65% Esofago addominale 5-15%

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Esofago cervicale Nella maggior parte dei casi sono determinate da ferite penetranti

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Esofago toracico Essa rimane la sede più frequente delle perforazioni che in questo tratto sono dovute a manovre endoscopiche o di dilatazione, seguite dalle rotture spontanee. In entrambi i casi sono lesioni ad altissimo tasso di mortalità per l’instaurarsi di una grave sepsi, provocata dai bacilli anaerobi della bocca, che si espande nello spazio pleurico e mediastinico.

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Esofago addominale Riconoscono come causa principale la rottura spontanea dell’esofago, seguita dalle lesioni iatrogene in corso di intervento chirurgico su organi paraesofagei come la vagotomia, le plastiche antireflusso e la riparazione delle ernie iatali.

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Le cause che le determinano vengono, in genere, classificate in: Endoluminali (65-75%) Extraluminali (7-30%) Perforazioni spontanee (5%)

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Lesioni endoluminali Strumentali (endoscopia, dilatazione, intubazione, scleroterapia) Corpi estranei Ingestione di caustici

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Lesioni extraluminali Ferita penetrante (armi bianche e da fuoco) Trauma chiuso Lesione chirurgica Fistola esofago-bronchiale dell’adulto Fistola aorto-esofagea Fistola tracheo-esofagea post intubazione

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Perforazioni spontanee Sindrome di Boerhaave Sindrome di Mallory Weiss - tali lesioni possono verificarsi in corso di: conati di vomito, defecazione, crisi epilettiche, deglutizioni forzate o eccezionalmente in pieno benessere. Tumori Esofagiti croniche

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE La sindrome di Boerhaave non è così infrequente come si può pensare, tenuto conto che, per tale patologia, molto spesso non si realizza precocemente una indagine endoscopica diagnostica. Tale errore diagnostico è dovuto a: Ricovero di questi pazienti in unità coronarica Disconoscimento della triade sintomatologica di Mackler (vomito, dolore toracico ed enfisema sub-cutaneo).

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Sintomatologia Il quadro clinico delle perforazioni esofagee va dalla totale assenza di sintomi, come si osserva nelle lesioni da interventi paraesofagei, al dolore lancinante ed alla sensazione di morte imminente nelle rotture spontanee dell’esofago.

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Sintomatologia Dolore (90%) Dispnea (31%) Disfagia (4%) Enfisema sottocutaneo (47%) Febbre (87%)

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Sintomatologia Il quadro clinico si completa con una mediastinite ed uno shock settico con neutrofilia, iperpiressia, stato confusionale, contrazione della diuresi sino all’exitus che avviene in genere tra la terza e la quarta giornata

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Diagnostica La scarsa specificità dei sintomi nella perforazione esofagea e la necessità di un atteggiamento terapeutico aggressivo obbligano ad una diagnosi precoce

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Diagnostica Rx Torace Esofagogramma Esofagoscopia TAC e RMN

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Diagnostica La semplice radiografia del torace nel 90% dei casi è indicativa di: versamento pleurico 85%, enfisema mediastinico 20%, enfisema sottocutaneo 10% infarcimento mediastinico 25%

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Diagnostica L’endoscopia e la radiografia con mezzo di contrasto idrosolubile, pur indicando la sede e la dimensione della perforazione, non sono affidabili al 100%, avendo dimostrato falsi negativi (20% endoscopia, 25% esofagogramma)

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Diagnostica La TAC e la RMN sono tecniche più sofisticate in grado di dimostrare la presenza di mediastinite e possono confermare la diagnosi di perforazione quando la radiologia semplice o con mezzo di contrasto hanno avuto esito negativo

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Terapia Trattamento conservativo Trattamento chirurgico

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Trattamento Wesdorp e Cohn sostengono che le perforazioni dell’esofago cervicale possono essere trattate conservativamente con terapia medica, riportando una casistica di 49 pazienti trattati con terapia conservativa con una mortalità del 6%

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Trattamento conservativo CRITERI Cameron afferma che un atteggiamento d’attesa può essere adottato solamente quando si realizzano i seguenti criteri: Perforazione Piccole Assenza di spandimento Assenza di Sepsi

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Trattamento Un’ampia serie di studi porta a rifiutare l’atteggiamento conservativo, in quanto dimostra che la mortalità è direttamente proporzionale al ritardo con cui si interviene chirurgicamente

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Trattamento Mortalità Operati entro le 24 ore: tra l’8 ed il 24%; Operati dopo le 24 ore : tra il 26 ed il 75%

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Eseguita una diagnosi di perforazione esofagea, se si è propensi al trattamento chirurgico, bisogna tenere presente che la mortalità dipende dal ritardo nel trattamento adeguato

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Terapia chirurgica OBIETTIVO Trattamento della perforazione Trattamento della mediastinite Trattamento della patologia di base Trattamento del quadro settico

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Trattamento della perforazione Non è consigliabile realizzare una riparazione primaria in un organo che richiede successivi interventi chirurgici (dilatazione) o che abbia una istologia alterata

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Trattamento della mediastinite Si effettua con ripetuti lavaggi e apposizione di drenaggi (mediastinico, pleurico ed in vicinanza della lesione)

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Trattamento della patologia di base Se in urgenza non è possibile realizzare una tecnica in grado di risolvere la patologia, si opterà per un intervento successivo

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Trattamento del quadro settico terapia infusionale antibiotico terapia ad ampio spettro ricovero in I.C.U.

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Vie di accesso Esofago cervicale Raggiungibile sia da destra sia, più facilmente, da sinistra per la sua leggera deviazione anatomica, tramite cervicotomia. Il paziente deve essere con il collo in iperestenzione e con uno spessore collocato sul margine inferiore della scapola controlaterale

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Vie di accesso Esofago toracico Può essere raggiunto anch’esso sia da sinistra sia da destra con una toracotomia postero-laterale e paziente in decubito laterale. In presenza di versamento, bisogna eseguire una toracotomia dello stesso lato al fine di evitare la contaminazione della cavità pleurica controlaterale

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Vie di accesso Esofago addominale È facilmente raggiungibile mediante laparotomia. Per una migliore esposizione dell’organo a livello medio-toracico questa via di accesso può essere completata dalla sezione del diaframma in prossimità dello iato esofageo (accesso trans-diaframmatico di Pinotti)

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Trattamento Cameron consiglia il trattamento chirurgico precoce delle lesioni esofagee, laddove esistano i seguenti presupposti interessamento pleurico spandimento del mezzo di contrasto segni di sepsi

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Trattamento Per la tecnica chirurgica da eseguire, bisogna tenere presenti questi punti La sede della perforazione ci indirizza sulla via d’accesso. Se si tratta di una lesione dell’esofago toracico alto o medio è preferibile una toracotomia destra, mentre se è bassa è meglio la sinistra La conoscenza della patologia di base (traumi, caustici, tumori etc.), non solo per stabilire la prognosi ma soprattutto per decidere il giusto trattamento.

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Trattamento chirurgico Drenaggio Sutura e drenaggio Sutura e patch Fistolizzazione rigida Esclusione bipolare Esofagectomia

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Perforazione esofago cervicale Permette un trattamento conservativo, se la lesione è piccola, mediante sutura e collocazione di drenaggio, o solamente quest’ultimo se non è possibile localizzare la perforazione; Se questa è ampia e a margini irregolari, si deve realizzare direttamente una esteriorizzazione del viscere

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Perforazione esofago toracico Se non si identifica la causa della perforazione si opterà per un trattamento conservativo, se le condizioni locali lo consentono.

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Perforazione esofago toracico Il semplice drenaggio da alcuni anni è stato sostituito da altri metodi con migliori risultati, come la sua associazione alla sutura diretta della lesione che può essere rinforzata mediante apposizione di un patch biologico prelevato dal diaframma, dal pericardio, dalla pleura, dal muscolo intercostale, seguito da un corretto drenaggio della cavità toracica e mediastinica. Complicanze di questa tecnica sono: la necrosi dei margini di innesto per il loro contatto con il contenuto esofageo. la diffusione della sepsi al momento dell’apertura della cavità addominale, del cavo pleurico o pericardico.

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Perforazioni esofago toracico Nel trattamento delle perforazioni intratoraciche si sono ottenuti buoni risultati mediante la creazione di una fistola rigida con un grosso tubo di Kehr introdotto in esofago attraverso la lesione. Questo trattamento è indicato quando: Perforazioni con più di 24 ore Ampie lacerazioni con severa compromissione del mediastino e della pleura

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Perforazioni esofago toracico La chirurgia endoscopica, in particolare la toracoscopia, offre la possibilità di eseguire una diagnosi, di posizionare dei drenaggi e realizzare interventi complessi sull’esofago senza il bisogno di toracotomie

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Perforazioni esofago toracico Tecniche alternative Esclusione temporanea con grappes riassorbibili Esofagectomia in urgenza Intubazione con tubo di Celestin

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Perforazioni esofago addominale Le lesioni iatrogene in questa sede sono facilmente abbordabili chirurgicamente con buona prognosi e vengono trattate con sutura semplice che viene ricoperta dalla sierosa del fondo gastrico o con l’epiploon

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE L’esclusione dell’esofago deve realizzarsi con la sezione dell’organo a livello cervicale e comprende: L’esecuzione di una esofagostomia allo stesso livello; Chiusura o plastica antireflusso del tratto esofago-gastrico Gastrostomia alimentare Tale tecnica impone il sacrificio dell’esofago ed obbliga ad un successivo intervento di ricanalizzazione

Esofagectomia totale con esofago-gastrostomia tramite tubulizzazione gastrica e apposizione di drenaggi a livello pleurico e a livello dell’anastomosi

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Casistica personale 5 casi di lesioni traumatiche dell’esofago: lesioni esterne 3 -ferita d’arma da fuoco lesioni interne 2 -penetrazione di corpo estraneo (grossa lisca di pesce) -lacerazione spontanea (sindrome di Boerhaave) Mortalità 60% per le gravi condizioni cliniche generali

Controllo radiologico di empiema pleurico dopo drenaggio

Rimozione di corpo estraneo

Rottura spontanea dell’esofago (sindrome di Boerhaave)

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE Pogodina (1998) riferisce 832 casi affetti da lesioni traumatiche dell’esofago; lesione strumentale (iatrogena): 368 lesioni da corpi estranei: 328 lesioni d’arma da fuoco e taglio: 83 rotture spontanee: 53 77% (650) furono sottoposti ad intervento chirurgico, nel corso del quale venne eseguita una sutura semplice con drenaggio nel 59% dei casi (388); in 30 venne esclusa la parete distale dell’esofago; la mortalità variò dal 33 al 6,67% (20).