Direttore UOC Anestesia e TIPO Chirurgia Toracica Antonio Corcione Direttore UOC Anestesia e TIPO AORN V. Monaldi Napoli Napoli, 3 Ottobre 2009

Anestesia in Chirurgia Toracica La chirurgia toracica, in particolare la ch del polmone, è gravata da un rischio elevato: Mortalità* nei 30 gg postoperatori: 1% dopo resezione limitata; 2% dopo lobectomia; 6% dopo pneumectomia; 10% dopo pneumectomia estesa. Morbilità: dal 24% al 41% nelle diverse casistiche Cause : sepsi, insuff respiratoria, cardiovascolare, emorragica… *Fischler

Fattori di rischio Età superiore ai 70 aa Sesso maschile Classe ASA 3 – 4 Patologie associate: cardiopatia, diabete, obesità, recente perdita di peso … Tabagismo Precedente trattamento radio-chemioterapico Necessità di ventilazione meccanica postoperatoria, tempo di intubazione Fattori relativi all’intervento: entità della lesione e del parenchima resecato, lato dx in caso di pneumectomia, intervento prolungato, bassa operatività del centro chirurgico Alterazione funzioni cognitive

Valutazione preoperatoria della funzione respiratoria 3 obiettivi: Valutare lo stato del pz: è ottimale, o è possibile migliorare la funzione respiratoria per ridurre la frequenza e la gravità delle complicanze postoperatorie? Calcolare in termini funzionali e numerici la quantità di tessuto polmonare resecabile, pur consentendo una adeguata funzione polmonare postoperatoria Prevedere il livello di assistenza postoperatoria di cui il pz necessita (ricovero in TIPO, ventilazione meccanica …) Bisogna esplorare: Meccanica ventilatoria Parenchima polmonare Interazione cardiorespiratoria

Valutazione clinica - anamnestica Accertare: la durata della patologia respiratoria e sue caratteristiche semeiologiche esistenza di superinfezione bronchiale: broncorrea …. eventuale tabagismo: quantizzato in n°pacchetti/anno presenza di dolore toracico, dispnea, cianosi …. ispezione della dinamica respiratoria: frequenza respiratoria, movimenti addomino-toracici (predominanza toracica o addominale), utilizzo dei muscoli resp. accessori …. auscultazione: grado di ingombro e di ostruzione bronchiale… obesità: alterazione della meccanica respiratoria denutrizione: alterazione funzionalità mm respiratori, ridotte difese immunitarie

Scala di dispnea modificata dal Medical Research Council sec Roizen Grado 0 Nessuna dispnea durante la marcia a velocità normale su terreno pianeggiante Grado 1 “Sono capace di camminare per tutto il tempo che voglio purchè possa camminare con il mio tempo” Grado 2 “Devo fermarmi un momento dopo aver camminato 200-300 mt” Grado 3 Dispnea per sforzi moderati: “devo fermarmi e prendere fiato quando vado dalla cucina al bagno Grado 4 Dispnea a riposo Scala di dispnea modificata dal Medical Research Council sec Roizen Esiste una buona relazione tra la gravità della dispnea ed i parametri fisiologici di valutazione della funzione polmonare

Probabilmente maligne Probabilmente benigne Rx torace AP e LL: grado di distensione del parenchima polmonare, esistenza di una patologia parenchimale e/o pleurica associata Criteri radiologici per differenziare opacità polmonari benigne e maligne Probabilmente maligne Probabilmente benigne Opacità Ø > 3 cm Opacità Ø < 2 cm margini spiculati margini netti non calcificata con calcificazioni Ø in aumento: tempo di raddoppiamento 30-490 gg Ø stabile per 2 aa t. raddopp. < 30gg (infettivo) o > 490 gg (benigno) lesioni satelliti vicine cavitazione con pareti sottili o con livelli idroaerei

Altre indagini strumentali Prove di funzionalità respiratoria: Spirometria con EAB Fibroscopia Scintigrafia polmonare di perfusione Pulsossimetria sotto sforzo e consumo di O2 massimale in pz selezionati Valutazione clinica e strumentale per misurare la riserva coronarica (test da sforzo, ecostress, coronarografia…) in pz selezionati

o prove di meccanica respiratoria Spirometria Misura dei volumi aerei polmonari: si distinguono volumi statici e dinamici Con i volumi dinamici si esegue una valutazione in funzione del tempo e si indicano le resistenze al flusso di aria nelle vie aeree Volumi statici Volumi dinamici o prove di meccanica respiratoria Volume corrente Capacità vitale inspiratoria lenta Capacità vitale Capacità vitale espiratoria forzata = CVF Volume riserva respiratoria Vol espiratorio max al I sec=VEMS o FEV1 Capacità funzionale residua Indice di Tiffeneau = VEMS/CVF% Volume residuo Massima ventilazione volontaria Capacità polmonare totale Curva flusso volume Indice di Motley = VR/CPT%

Indice di Motley VR/CPT% = v. n Indice di Motley VR/CPT% = v.n. < 40% aumenta per ↑ VR nella patologia ostruttiva (per chiusura delle vie aeree e intrappolamento di aria) o per ↓ CPT nella patologia restrittiva Vol espiratorio massimo al 1° sec ( VEMS o FEV1) = v.n. 4L volume massimo di aria che può essere espulso dai polmoni al 1° sec della CVF. E’ l’indice di resistenza al flusso di aria delle vie aeree. Si ↓ sia nella patologia ostruttiva che restrittiva, ma prevalentemente nella prima Indice di Tiffeneau (VEMS/CVF%) = v.n. 70-80% valuta la prevalenza funzionale delle manifestazioni ostruttive su quelle restrittive e viceversa. ↓ nella mal. Ostruttiva dove si ↓ maggiormente il VEMS. ↑ nelle mal. Restrittive dove ↓ maggiormente la CVF. Se il VEMS previsto postoperatorio è < 1L è prevedibile l’insorgenza di difficoltà nell’eliminazione dell’esopettorato: il pz non possiede un espirato in grado di generare il rapido flusso d’aria per espettorare.

Capacità inspiratoria Capacità funzionale residua Livello inspiratorio massimo VRI CI Capacità inspiratoria CV CPT VC Livello di riposo di fine espirazione VRE CFR Capacità funzionale residua VR

La maggioranza degli autori è concorde nell’affermare che se: VEMS preoperatorio > 2L o > 50% del valore teorico previsto VR/CPT - indice di Motley < 40% VEMS/CV - indice di Tiffeneau > 50% EAB con PaO2 > 65%, PaCO2 < 45% Il rischio operatorio è basso Ma se qualcuno di questi valori è peggiore occorre un approfondimento diagnostico: Scintigrafia ventilo-perfusionale DLCO (diffusione del CO) Test da sforzo con misura della VO2 max

Scintigrafia Perfusionale Iniezione di tecnezio 99 → perfusione regionale Calcolare il FEV1 postoperatorio FEV1postop = FEV1preop x NL%* oppure FEV1postop = FEV1 preop x NL% FEV1normale FEV1 po (%) > 40% pz operabile FEV1 po (%) = 30-40% incerta FEV1 po (%) < 30% pz inoperabile Ricordando che polmone dx = 10 segmenti: 3 lobo sup, 2 lobo medio, 5 lobo inf polmone sx = 9 segmenti: 4 lobo sup, 5 lobo inf TOT 19 seg *percentuale di parenchima polmonare funzionante dopo resezione

Operabile Non operabile Spirometria Fev1 >75% del valore teorico Fev1 < 75% del valore teorico Scintigrafia polmonare (calcolo FEV1 atteso postop) > 40% 30-40% < 30% > 600 mt in 6’ con minima ↓ SpO2 < 600 mt in 6’ con ↓ SpO2 di almeno il 4% Prova da sforzo e/o Misurazione della VO2 max > 10ml/kg/min < 10ml/kg/min Operabile Non operabile

Preparazione all’intervento Interruzione del fumo di sigarette Broncodilatazione mediante β agonisti quando sia presente una componente broncospastica reversibile Fluidificazione delle secrezioni mediante un’appropriata reidratazione Fisiokinesi-terapia attiva e passiva: rimozione delle secrezioni Adeguata alimentazione Ossigenoterapia quando necessaria

Benefici attesi e tempi dopo la sospensione del tabacco 12-24 h Riduzione di HbCO, miglioramento del trasporto di O2 48 – 72 h Diminuzione della reattività delle vie aeree sup. e miglioramento della funzione ciliare 1 – 2 sett Riduzione della broncorrea dopo una fase di iperproduzione 4 – 6 sett Miglioramento delle PFR 6 – 8 sett Normalizzazione delle funzioni immunitarie e del metabolismo dei farmaci 8 – 12 sett Riduzione generale della morbilità respiratoria postoperatoria

Intubazione selettiva bronchiale Indicazioni assolute: per prevenire la contaminazione del polmone controlaterale o per controllare la distribuzione della ventilazione ad un solo polmone: Intervento con toracoscopia Infezioni Sanguinamento Fistola bronco-pleurica o bronco-cutanea Ferita bronchiale Bolle polmonari o cisti giganti monolaterali Indicazioni relative: l’intubazione selettiva facilita le manovre chirurgiche (campo operatorio immobile…)

1 tracheale e 1 bronchiale Tubi a doppio lume Sono costituiti da 2 tubi saldati assieme: 1 tracheale e 1 bronchiale entrambi dotati di cuffia Esistono 4 tipi di tubo che si distinguono per la presenza o meno di un uncino e per il lato del bronco intubato Carlens: t. a doppio lume sx con uncino (per l’intubazione del bronco principale sx). Si posiziona l’estremità sx del tubo vs la commissura anteriore della glottide con l’uncino posteriormente, si ruota il t. di 270° in senso orario e si procede fino a quando l’uncino non si ancora alla carena. Mis. 35,37,39,41 Fr White: equivalente dx del t. di Carlens (per l’intubazione del bronco principsle di dx). Si distingue per la presenza, a livello della cuffia bronchiale, di una fenditura per la ventilazione del bronco principale di dx.

Robertshaw: t. a doppio lume, dx e sx, senza uncino; curvatura minore, lume più largo e più facile utilizzo; cuffia tracheale del tipo ad alto volume e bassa pressione. Mis 28,35,37,39,41 Fr La scelta del diametro del tubo è determinata dall’altezza del pz Donne di altezza < 160 cm: tubo Ø 35 F Donne di altezza > 160 cm: tubo Ø 37 F Uomini di altezza < 170 cm: tubo Ø 39 F Uomini di altezza > 170 cm: tubo Ø 41 F

Controllo posizionamento Gonfiare cuffia tracheale e auscultare bilateralmente Gonfiare cuffia bronchiale (2-3 ml) gradualmente Ventilare attraverso il lume bronchiale: guardare e auscultare il campo dipendente Ventilare attraverso il lume tracheale (con lume bronchiale clampato): auscultare Verificare tramite broncoscopia

Univent: questo tubo possiede anteriormente nel contesto della sua parete un canale di passaggio per il passaggio del dispositivo di blocco bronchiale. Il dispositivo bloccante ha all’estremità un palloncino gonfiabile e all’interno un canale utile per aspirare o applicare la CPAP. Vantaggi: lume singolo, possibilità di continuare la ventilazione postop. con lo stesso tubo Svantaggi: dislocazione più frequente

Posizione operatoria Nelle toracotomie laterali o posterolaterali, e comunque nella maggior parte degli interventi, il pz è posto in decubito laterale e con letto spezzato: per una buona esposizione dell’ilo Bisogna evitare i contatti su piani duri porre un cuscino sotto la testa per evitare lo stiramento delle radici cervicali sistemare gli arti sup. in modo da evitare lo stiramento del plesso brachiale e dell’ art. ascellare (controllare simmetria dei polsi brachiali) porre l’arto inf. in semiflessione e separare le due ginocchia con un cuscino ricontrollare la corretta posizione del tubo (nel cambio di decubito facilmente si può sposizionare)

Tecnica Anestesiologica Oppioide in Elastomero e.v. Anestesia Generale TIVA/TCI Bilanciata Integrata Non Integrata Anestesia Regionale Oppioide in Elastomero e.v. Epidurale  T4-T5 A. subaracnoidea Blocco Paravertebrale continuo o singolo A. Intrapleurica Ipnotico Curaro VAM monopolmonare (One Lung Ventilation) (O2/Aria)

OLV: VC = 6-8 ml/kg; FR = 12/min; I:E ≥ 2; FiO2 = 0,4 Anestesia Tecnica di anestesia integrata: generale + locoregionale OLV: VC = 6-8 ml/kg; FR = 12/min; I:E ≥ 2; FiO2 = 0,4 Durante ventilazione monopolmonare mantenere: VC invariato e modificare la FR per ottenere una normocapnia o una moderata ipercapnia (ipercapnia permissiva) Plateau e Pressione di fine espirazione < 30-35 cmH2O per evitare la sovradistensione polmonare: verificare corretta posizione del tubo e della cuffia, presenza di secrezioni (eventualmente fibrobroncoscopia) L’Ipossiemia eventuale viene corretta in successione con: Incremento FiO2 fino al 100% CPAP (5-7 cmH2O) nel polmone antigravitario PEEP (5 cmH2O) nel polmone gravitario Se ciò è insuffciente si procede a riventilazione intermittente del polmone escluso

CPAP Boussignac CPAP di Boussignac è un dispositivo per pazienti con insufficienza respiratoria o in fase di svezzamento dalla ventilazione meccanica. Principali benefici della terapia CPAP (Continuos Positive Airway Pressure): aumento capacità residua funzionale riduzione lavoro respiratorio  miglioramento ossigenazione sangue arterioso CPAP di Boussignac offre un’alternativa compatta, economica ed efficace ai supporti ventilatori più sofisticati. Si appronta in due minuti e si adatta a tutti i tipi di maschere facciali, di tubi endotracheali e cannule per tracheostomia. E' un sistema aperto e non necessita di generatori di flusso nè di valvole da tarare o sostituire.

CPAP Boussignac

Tecnica Anestesiologica Anestesia Generale TIVA/TCI Bilanciata Ipnotico Curaro VAM monopolmonare (One Lung Ventilation) (O2/Aria)

Jugular Bulb Venous Oxygen Saturation During One-Lung Ventilation Under Sevoflurane- or Propofol-Based Anesthesia for Lung Surgery La desaturazione cerebrale di ossigeno si realizzava più frequentemente in OLV in corso di anestesia con propofol piuttosto che con Sevoflurane. Il bilancio cerebrale di ossigeno durante OLV per chirurgia del polmone è alterato in maniera meno significativa in corso di anestesia con sevoflurane piuttosto che con propofol; in ogni caso, l’outcome clinico e le implicazioni sulle funzioni cognitive sono ancora da determinare. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Volume 22, Issue 1, February 2008, Pages 71-76

Cardioprotezione Sevoflurane reduces myocardial infarct size by activating K(ATP) channels and reduces the time threshold for ischemic preconditioning independent of hemodynamic effects in vivo. Toller WG, Kersten JR, Pagel PS, Hettrick DA, Warltier DC. “Sevoflurane reduces myocardial infarct size and decreases the time threshold for ischemic preconditioning in dogs.” Anesth1999; 91: 1437–46

Il dolore….in chirurgia toracica La chirurgia toracica si accompagna ad una perturbazione prolungata della cinetica diaframmatica e frequentemente ad atelettasie declivi che sono responsabili di ipossia e di sovrainfezioni. Jayr C., Postoperative pulmonary complications. Epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids. Anesthesiology; 1993

Chirurgia Toracica PUNTI ALGICI Sede toracotomia (IV-V spazio intercostale) Sede dei tubi di drenaggio Focolai di fratture costali Irritazione pleura parietale Recettori parenchimali (dolore riflesso)

Tecniche analgesiche Peridurale toracica Analgesia subaracnoidea Blocco intercostale Blocco paravertebrale Analgesia intrapleurica Analgesia multimodale

Effetti desiderati blocco simpatico toracico EPIDURALE TORACICA: Effetti desiderati blocco simpatico toracico Prevenzione dell’iperattivazione postoperatoria del Sistema Nervoso Autonomo Prevenzione della vasocostrizione coronarica riflessa per stimoli nocicettivi non coperti Facilitazione tono cardio-vagale e protezione miocardica Riduzione frequenza episodi ischemici postoperatori e riduzione aritmie Kaplan 1993

funzione respiratoria EPIDURALE TORACICA e funzione respiratoria postoperatoria BLOCCO ANTALGICO Non riduzione dei volumi massimi inspiratori ed espiratori Più rapido ristabilimento della disfunzione diaframmatica postoperatoria Lieve dei Volumi Massimi Espiratori per blocco anestetico sotto T9-T10 P. De Bellis 2006

EPIDURALE TORACICA e reattività bronchiale Teorico aumento del tono broncomotore per inibizione impulsi efferenti simpatici diretti ai rami bronchiali (T2-T7) In realtà: Notevole prevalenza dei RECETTORI β2 rispetto ai β1 a livello bronchiale Indipendenza dei β2 dal sistema simpatico (attività regolata dalle catecolamine circolanti) La SIMPATICOLISI TORACICA non aumenta la reattività bronchiale ! P. De Bellis 2006

Vantaggi dell’analgesia epidurale vs analgesia sistemica: apparato respiratorio Uno stato di analgesia adeguata raggiunto mediante la somm di oppioidi ev determina un lieve aumento della PaO2 ma anche della PaCO2. al contrario il miglioramento dell’outcome respiratorio che si ottiene con la peridurale continua, condotta con AL, non determina alterazioni emogasanalitiche. Bonica 1992

Vantaggi dell’analgesia epidurale vs analgesia sistemica: apparato cardiovascolare In pz con elevato rischio operatorio, l’analgesia e l’anestesia epidurale riducono la morbilità e la mortalità perioperatoria. La somm di AL mediante catetere epidurale toracico aumenta il rapporto Oxigen supply/Demand a livello miocardico e riduce quindi il rischio di IMA perioperatorio, migliorando la stabilità emodinamica Liu S. 1995

Anestesia/Analgesia Post-operatoria Locoregionale Via epidurale (risposta allo stress chirurgico e post-operatorio) Con l’anestesia locoregionale si ha una riduzione di: risposta endocrinometabolica dolore al movimento precoce mobilizzazione risposta autonomica periodo di ileo paralitico precoce inizio nutrizione enterale Kehlet H. In: Neural Blockade; eds Cousins & Reindeburg 1998:129-156 Holte K, Kehlet H. Clin Nutr 2002 ;21:199

Effetti del Trattamento del Dolore sulla Risposta allo Stress PCA con oppioidi Oppioidi epidurali Anestetici locali per via epidurale lombare Anestetici locali per via epidurale toracica Clonidina epidurale FANS Kehlet H. In: Neural Blockade; Cousin&Bridenbaugh 1998; 129-175

Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia (Wheattley RG et al Br J Anaesth,2001) L’uso combinato di AL ed oppioidi rispetto all’uso degli stessi singolar- mente si associa ad un significativo miglioramento della perce- zione del dolore durante movimento dopo chirurgia addominale e toracica

Effect of postoperative analgesia on surgical outcome (Kehlet et al Br J Anaesth, 2001) Tra le tecniche più utilizzate di analgesia p.o. (PCA con oppioidi, FANS, analgesia epidurale) vi è evidenza che le tecniche epidurali con anestetico locale o con a.l.- oppioidi sono più efficaci nel controllo del dolore dinamico dopo procedure di chirurgia maggiore.

Post-thoracotomy analgesia: epidural vs intravenous morphine continuous infusion Minerva Anest. 2002 G. Della Rocca et al Morfina per via peridurale toracica con morfina per via sistemica in pz sottoposti a resezione polmonare. Il livello del dolore (VAS) è stato minore nei pz trattati con peridurale (p<0.001), le complicanze postopertorie, nausea e vomito, sono state superiori nel gruppo sistemico (<0.05)

Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial John R A Rigg. Lancet. 2002 447 pazienti a rischio elevato in anestesia generale + analgesia epidurale per 72 ore, 441 in anestesia generale RISULTATI: assenza di differenze statisticamente significative in mortalità e morbilità tra i due gruppi

Anesth Analg. 2008 Sep;107(3):1026-40. Links A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, Neugebauer EA, Rawal N, Schug SA, Simanski C, Kehlet H. In questa revisione sistematica di studi randomizzati abbiamo valutato tecniche di anestesia toracica epidurale, paravertebrali, intratecali, intercostali, intrapleuriche e l’uso di oppioidi e.v., in interventi di toracotomia adulti. RISULTATI: il blocco paravertebrale continuo è stato efficace come analgesia epidurale toracica con anestetico locale. Il blocco paravertebrale riduce l'incidenza di complicanze polmonari rispetto all’ analgesia sistemica. CONCLUSIONI:Sia l’ analgesia epidurale toracica con LA ed oppioidi sia il blocco paravertebrale continuo con LA sono tecniche equiparabili dal punto di vista analgesico. Quando non è possibile utilizzare tali tecniche si può ricorrere al blocco dei nervi intercostali o alla somministrazione di oppiodi per via subaracnoidea in associazione all’analgesia e.v. .

Eur J Anaesthesiol. 2008 Jun 9:1-6. [Epub ahead of print] Links Ropivacaine vs. levobupivacaine combined with sufentanil for epidural analgesia after lung surgery. De Cosmo G, Congedo E, Lai C, Sgreccia M, Amato A, Beccia G, Aceto P. Studio randomizzato in doppio cieco per valutare l'efficacia e la sicurezza di ropivacaine (0,2% w / v) e levobupivacaine (0,125% w / v) somministrati in infusione epidurale continua insieme con sufentanil in pazienti sottoposti a chirurgia polmonare, 54 pazienti, ASA I-III in fase di resezione polmonare. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi in cui è stata eseguita analgesia epidurale toracica continua con ropivacaine 0,2% (Gruppo R) o levobupivacaine 0,125% (Gruppo L), con o senza sufentanil RISULTATO: Nel postoperatorio il profilo emodinamico è rimasto stabile in tutti i pazienti. Nessun blocco motorio si è verificato. CONCLUSIONI: Sono stati utilizzati equivalente volumi di ropivacaina (0,2% ) e levobupivacaina (0,125% ).

Più alto è il livello di posizionamento del catetere peridurale minore è il dosaggio di AL.

Epidurale toracica per la chirurgia del distretto toracico: Sufentanil 10 mcg + Levobupivacaina 0.5% 6-12 ml (30-60 mg secondo il livello di posizionamento del cateterino) Sufentanil 10 mcg + Ropivacaina 7.5% 5-15 ml (38-113 mg secondo il livello di posizionamento del cateterino) Sede della puntura T4-T9 Dose Starter di anestetico 6-8 ml Il dosaggio dell’anestetico locale nella regione toracica va ridotto del 15-30% rispetto a quello impiegato nella regione lombare, ed è circa 0.5-0.8 ml per segmento.

Schemi posologici per analgesia epidurale toracica con solo anestetico locale Ropivacaina 0.75% 5-15 ml di dose carico Ropi 0.2% 8-10 ml/h Levobupivacaina 0.25% 4-6 ml dose carico Levobupi 0.125% 5-10 ml/h Giorgio Torri “il dolore acuto postoperatorio”

Schemi posologici per analgesia epidurale toracica con anestetico locale ed oppioide Ropi 0.5% 7-12 ml + Sufentanil 30 mcg Dopo 60 min Ropi 0.2 % con 0.5 mcg/ml Sufentanil 5-7 ml/h Levobupi 0.25 % 5 ml + Sufentanil 1 mcg Dopo 30 min Levobupi 0.125 % con 0.2-0.3 mcg/ml Sufentanil 6-10 ml/h Levobupi 0.25 % 10 ml + Fentanyl 50 mcg Dopo 30 min Levobupi 0.125 % con 1-2 mcg/ml Fentany Giorgio Torri “il dolore acuto postoperatorio”

Tecniche Analgesiche Peridurale toracica Analgesia subaracnoidea Blocco intercostale Blocco paravertebrale Analgesia intrapleurica

N. Meylan, N. Elia, C. Lysakowski and M. R. Tramèr Benefit and risk of intrathecal morphine without local anaesthetic in patients undergoing major surgery: meta-analysis of randomized trials N. Meylan, N. Elia, C. Lysakowski and M. R. Tramèr La morfina intratecale riduce l’intensità del dolore a riposo e in movimento fino a 24 ore dopo un intervento di chirurgia maggiore (cardiotoracica). Il risparmio di morfina PCA è più significativo tuttavia in ch.addominale rispetto alla cardiotoracica. La depressione respiratoria è il parametro clinico che desta maggiori preoccupazioni postoperatorie. British Journal of Anaesthesia 2009 102(2):156-167; doi:10.1093/bja/aen368

Analgesia subaracnoidea: nostra esperienza Tecniche Analgesiche Analgesia subaracnoidea: nostra esperienza Sede della puntura: L2-L3 Dose Starter di morfina: 0.2 mg + Dose starter di Fentanyl: 10 mcg Diluiti in un volume totale di 5 ml, iniettati a velocità media (45 sec. c.ca)

Tecniche Analgesiche Peridurale toracica Analgesia subaracnoidea Blocco intercostale Blocco paravertebrale Analgesia intrapleurica

Blocco intercostale Il margine inferiore della costa è il punto di repere A livello della regione dorsale, l’angolo costale è facilmente palpabile in alto, a 7 cm dalla linea mediana, in basso, a 10 cm da essa

Blocco intercostale Si può bloccare un nervo intercostale in qualsiasi punto di questo angolo Più ci si avvicina alla linea ascellare media, più si rischia di mancare il ramo perforante laterale

Blocco intercostale Si utilizzano, in media, 3-5 ml di anestetico locale per segmento (ropivacaina 0,5 - 0,75% o levobupivacaina 0,25 - 0,5%)

Blocco intercostale:COMPLICANZE Pneumotorace Reazioni tossiche Iniezioni intravascolari

Tecniche Analgesiche Peridurale toracica Blocco intercostale Blocco paravertebrale Analgesia intrapleurica

Blocco paravertebrale Blocco del nervo intercostale toracico al di sotto del processo trasverso, nella sua area di origine, subito dopo l’uscita dal forame intervertebrale e il decorso attraverso lo spazio paravertebrale Tecnica alternativa di blocco sensitivo–somatico per la chirurgia toracica

Blocco paravertebrale: INDICAZIONI ELETTIVE Chirurgia di parete Chirurgia mini-invasiva (VAS) Controindicazioni al blocco epidurale (patologie midollari, neuromuscolari anticoagulanti in corso)

Blocco paravertebrale:TECNICA Posizione prona Si identificano le apofisi spinose si traccia una linea orizzontale all’estremità superiore di ogni apofisi a 3,5 - 4 cm si tracciano due linee parallele alla cresta delle apofisi spinose Il punto di inserzione delle linee orizzontali e verticali corrisponde al punto di iniezione Si introduce l’ago, dopo il contatto con l’apofisi trasversa, lo si orienta caudalmente

Blocco paravertebrale Si iniettano 5-10 ml di anestetico locale per segmento (ropivacaina 0,375%, levobupivacaina 0,25%)

Blocco paravertebrale RACCOMANDAZIONI L’operatore deve posizionarsi dal lato da bloccare. Il processo trasverso è spesso circa 0,6-0,7 cm Se il paziente tossisce la procedura va interrotta. Non è obbligatorio produrre parestesie. L’iniezione va fatta a boli incrementali con frequente aspirazione.

Blocco paravertebrale:COMPLICANZE Pneumotorace Reazioni tossiche Iniezione subaracnoidea Iniezione peridurale

Tecniche Analgesiche Peridurale toracica Blocco intercostale Blocco paravertebrale Analgesia intrapleurica

Analgesia intrapleurica Consiste nell’introduzione di un catetere tra la pleura parietale e quella viscerale La punta del catetere è localizzata fra i due foglietti della pleura ed è in questa sede che viene iniettato l’anestetico (Analgesia “Interpleurica”) Intrapleural Analgesia after Thoracotomy (Ferrante FM et al. Anesth Analg. 1991)

Analgesia intrapleurica Con questa tecnica si ottiene un’analgesia unilaterale per via della diffusione dell’anestetico attraverso lo spazio pleurico in quantità sufficiente per bloccare i nervi intercostali o paravertebrali

Analgesia intrapleurica Meccanismo d’azione Diffusione di un anestetico locale attraveso la pleura parietale ed attraverso i muscoli intercostali più interni per raggiungere i nervi intercostali dove avviene il blocco Blocco della catena simpatica intratoracica Azione diretta dell’anestetico sulle terminazioni nervose intrapleuriche Intrapleural Catheter in the management of post operative Pain (Reiestad F. et al. Reg Anaesth. 1986) Stromskag Ke et. Al.:Intrapleural Administration of 0.25% , 0,375% and 0,5% Bupivacaine With Epinefrine after Cholecistectomy Anesth Analg 1988

Analgesia intrapleurica:TECNICA Approccio posteriore, laterale o anteriore Il punto di repere è il bordo costale superiore (per evitare il fascio vascolare) Si introduce un ago di Tuohy attraverso la cute e con la tecnica della perdita di resistenza (con aria o soluzione fisiologica) si identifica lo spazio pleurico Introduzione del catetere per 5 o 6 cm nella cavità pleurica (verso l’alto o verso il basso)

Analgesia intrapleurica Attraverso il catetere si iniettano 10 - 20 ml di bupivacaina 0,5% con epinefrina (per ridurre il tasso circolante di anestetico locale) Il blocco viene mantenuto con dosi ripetute in media ogni 9 ore

Analgesia intrapleurica TECNICA L’inserimento del catetere è possibile anche a cielo aperto ( è collocato dal chirurgo in fase intraoperatoria in un interspazio proprio sotto il livello dell’incisione chirurgica)

Analgesia intrapleurica TECNICA Alternativamente può essere usato un tubo di drenaggio toracico per somministrare anestetici locali clampato per 5- 15 min (altrimenti si perde dal 30% al 40% di ciascuna somministrazione)

Analgesia intrapleurica INSUCCESSI Mancata chiusura del drenaggio Posizionamento posteriore dell’anestetico che impedisce una adeguata analgesia per la toracotomia anteriore Diluizione dell’anestetico nel versamento pleurico, nel sangue e/o nel fluido infetto

Analgesia intrapleurica INSUCCESSI LOCULAZIONE DELL’ANESTETICO LOCALE AD OPERA DI ADERENZE, FIBROSI E/O INFEZIONI PERDITA DI ANESTETICO ATTRAVERSO UNA FISTOLA BRONCOPLEURICA

Analgesia intrapleurica L’aspirazione di sangue o una resistenza all’introduzione del catetere devono far supporre di aver punto il parenchima polmonare

Analgesia intrapleurica:COMPLICANZE Pneumotorace Puntura del parenchima toracico Puntura del parenchima epatico e splenico (attenta scelta dello spazio intercostale) Versamento pleurico Dislocazione del catetere Incidenti tossici Infezioni

Analgesia intrapleurica Gli anestetici locali presentano un riassorbimento elevato attraverso la pleura infiammatoria per cui si possono avere incidenti tossici

Analgesia intrapleurica: ALTRE COMPLICANZE Sindrome di Horner Infezioni pleuriche Rottura catetere Broncospasmo Introduzione intraparenchimale del catetere

Interpleural versus epidural analgesia with ropivacaine for postthoracotomy pain and respiratory function. Yildirim V J Clin Anesth. 2007 Nov;19(7):506-11 Controllo del dolore e della funzione respiratoria tramite analgesia intrapleurica o epidurale. 60 giovani pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia toracica. Ai pazienti del gruppo PI (n = 30) è stato inserito, dai chirurghi, un catetere tra la pleura parietale e viscerale, (0,2% ropivacaine). Nel gruppo TEA, è stata somministrata ropivacaina tramite un catetere epidurale. PRINCIPALI RISULTATI: La frequenza di atelectasia e versamento pleurico è stata più elevata per il gruppo PI (P <0,01). Funzione respiratoria e dolore postoperatorio sono stati meglio controllati nel gruppo TEA (P <0,01). Emogasanalisi al quinto giorno è stata significativamente migliore nel gruppo TEA. CONCLUSIONE: L’analgesia epidurale toracica ha effetti più benefici sulla funzione respiratoria e dolore postoperatorio dopo toracotomia rispetto all’analgesia intrapleurica.

Local infusion of bupivacaine combined with intravenous patient-controlled analgesia provides better pain relief than intravenous patient-controlled analgesia alone in patients undergoing minimally invasive cardiac surgery. Chiu KM J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Jun;135(6):1348-52 Gli autori hanno valutato l’effetto dell’infiltrazione locale della ferita per il controllo del dolore post-toracotomia. Due gruppi: Gruppo 1 (0.15% Bupivacaina 2ml/h attraverso catetere inserito nella ferita + PCA con soluzione salina) vs Gruppo 2 (PCA con soluzione salina). Risultati: il gruppo 1 mostrava valori di VAS significativamente inferiori a 1,3,90 gg rispetto al gruppo 2.

Leone S, Di Cianni S, Casati A, Fanelli G. Acta Biomed. 2008 Aug;79(2):92-105. Links Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine. Leone S, Di Cianni S, Casati A, Fanelli G. Studi clinici controllati hanno confrontato tre anestetici locali: Bupivacaina, Levobupivacaina e Ropivacaina. Tale recensione attesta che la levobupivacaina e la ropivacaina hanno un profilo clinico simile a quello della bupivacaina racemica, e che le minime differenze segnalate tra i tre anestetici sono legate principalmente alla differente potenza, con bupivacaina> levobupivacaina>ropivacaina. Tuttavia, la riduzione del tossicità dei due L-isomeri suggerisce il loro uso in situazioni cliniche in cui il rischio di tossicità sistemica o di sovradosaggio accidentale o di iniezione intravascolare è elevato.

Necessità logistiche postoperatorie L’indicazione al ricovero in TIPO è basato sulla presenza di patologie concomitanti, di evntuali complicanze intraoperatorie e quando l’intervento è stato demolitivo. Possibili effetti collaterali e complicanze Complicanze generiche dell’ an generale, della loco-regionale Bradicardia e ipotensione per effetto della peridurale Disturbi del ritmo Emorragia Pnx postop. per ostruzione dei drenaggi o grosse perdite d’aria da lesioni bronchiali Enfisema sottocutaneo e/o mediastinico Insufficienza respiratoria postoperatoria