CYTOKINES PRODUCED BY CD4+ T-HELPER CELLS Type 1 T cell IL-2 IFN- TNF- Cell-mediated immunity Pro-inflammatory Th1 IL-2 IFN- IL- 5 IL- 4 IL-10 Thp Th0 Type 0 T cell NAIVE T CELL IL-2 IL-2 IFN- TNF- Humoral immunity Anti-inflammatory Th2 Type 2 T cell

THE TH1, TH2 NETWORK Dendritic cell IL-2, IFN-, TNF- CELL-MEDIATED IMMUNOPATHOLOGY: AUTOIMMUNITY Dendritic cell Th1 IL-2, IFN-, TNF- CELL-MEDIATED IMMUNITY DC Repeated Ag stimulation + IL-12 Thp Th0 Type 1 and Type 2 cytokines Type 1 suppress Type 2 Type 2 suppress Type 1 Naive T cell Repeated Ag stimulation + IL-4 IMMUNOPATHOLOGY: ALLERGY Th2 IL-4, IL-5, IL-10 HUMORAL IMMUNITY

DTH AB PRODUCTION T Helper 1 T Helper 2 CROSSTALK BETWEEN HELPER T CELLS T Helper 1 T Helper 2 LT IL-2 IFN-g IL-10 IL-4 IL-5 DTH AB PRODUCTION

THE TH1, TH2, Tr1 NETWORK Dendritic cell IL-2, IFN-, TNF- IMMUNOPATHOLOGY: AUTOIMMUNITY Dendritic cell Th1 IL-2, IFN-, TNF- CELL-MEDIATED IMMUNITY DC Repeated Ag stimulation + IL-12 Thp Th0 Type 1 and Type 2 cytokines Type 1 suppress Type 2 Type 2 suppress Type 1 Naive T cell Repeated Ag stimulation + IL-4 IMMUNOPATHOLOGY: ALLERGY Th2 IL-4, IL-5, IL-10 HUMORAL IMMUNITY Repeated Ag stimulation + IL-10 Tr1 IL-10, TGF- SUPPRESSION

WITH A Th1 or Th2 IMMUNE RESPONSE DISEASES CORRELATED WITH A Th1 or Th2 IMMUNE RESPONSE Th1 Th2 Auto immune diseases Inflammatory diseases Tubercolosis Hystoplasmosis Sarcoidosis Graft rejection Allergy Atopic dermatitis Parasite infections Autoimmune diseases (Ab-mediated)

ALLERGY IS A Th2 CELL DISEASE ALLERGIC RHINITIS ALLERGIC ASTHMA ATOPIC DERMATITIS FOOD ALLERGY

ALLERGY IS A Th2-CELL DISEASE B-cell growth IgE production Th2-cell differentiation IL-4 IL-13 B-cell growth IgE production IL-3, IL- 4, IL-10, cKitL Mast cell growth IL-3, IL-4 Basophil growth/ differentiation IL-3, IL- 4, IL-5 Eosinophil growth/ differentiation/survival

CYTOKINES INHIBITING ALLERGIC RESPONSES IFN- Inhibits IgE production IFN- Inhibits IgE production (Hyper IgE syndrome) IL-12 Directs Th1 development Redirects Th2 responses IL-10 Inhibits IgE synthesis Induces the differentiation of Tr1 cells

MANIFESTAZIONI ALLERGICHE IN ETA' PEDIATRICA ASMA ORTICARIA DERMATITE ATOPICA ANAFILASSI

ASMA

Definizione di asma Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da iperreattività bronchiale Esposizione a fattori di rischio broncospasmo secrezione mucosa edema

La prevalenza dei sintomi di asma nel bambino varia dallo 0 al 30% nei diversi Paesi ed è in aumento. International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225

Fattori di rischio per asma Fattori individuali Fattori ambientali predisposizione genetica atopia iperresponsività delle vie aeree sesso (M) razza/etnia allergeni infezioni delle vie respiratorie esercizio e iperventilazione inquinanti atmosferici fumo di tabacco abitudini alimentari e farmaci Nei bambini con meno di 2 anni il broncospasmo può essere scatenato dalle infezioni respiratorie Nei bambini più grandi l’allergia diventa un fattore sempre più importante nello sviluppo, nella persistenza e nella gravità dell’asma.

Indici clinici di asma Sintomi Respiro sibilante o fischi espiratori ricorrenti (wheezing) Tosse secca, in particolare notturna Difficoltà respiratoria ricorrente, dispnea Senso di costrizione toracica ricorrente N.B. : i sintomi compaiono o peggiorano di notte e fanno svegliare il paziente Fattori scatenanti Infezioni virali Contatto con allergeni Attività fisica, emozioni intense, pianto

Tutti i bambini con wheezing hanno asma? Si possono distinguere 2 categorie di bambini in età prescolare (meno di 5 anni) con wheezing ricorrente : episodi ricorrenti di wheezing associati a infezioni acute virali respiratorie anamnesi personale e familiare negativa per atopia episodi frequenti di wheezing, anche non associati ad episodi infettivi anamnesi personale e/o familiare positiva per atopia, spesso presente eczema non asma negli anni successivi, guarigione in età prescolare persistenza dell’asma all’età di 6 anni

Cause alternative di wheezing ricorrente, particolarmente nella prima infanzia (rare) : Fibrosi cistica Inalazione di corpo estraneo Inalazione ripetuta di latte Discinesia ciliare primitiva Immunodeficienze primitive Cardiopatie congenite Malformazioni congenite: tracheobroncomalacia anelli vascolari stenosi tracheo-bronchiale fistola tracheo-esofagea

Indici strumentali di asma Valutazione dell’ostruzione bronchiale (reversibile e variabile) con misura del picco di flusso espiratorio (PEF) indici spirometrici (VEMS e CVF) Si pone diagnosi di asma se : il PEF aumenta più del 15%, 15-20 minuti dopo l’inalazione di un broncodilatatore b2agonista la differenza tra valore minimo e massimo giornaliero di PEF è superiore al 20% nei pazienti che assumono broncodilatatori o superiore al 10% in chi non li assume il PEF diminuisce più del 15% dopo 6 minuti di corsa o sforzo fisico Attenzione : tali test sono eseguibili sopra i 5 anni; considerare il miglior risultato su 3 prove successive.

DI UN’ESPIRAZIONE POLMONARE NORMALE CURVA FLUSSO/VOLUME DI UN’ESPIRAZIONE POLMONARE NORMALE FEV1 forced espiratory volume: volume di aria espirata nel primo secondo di una espirazione forzata PEF picco di flusso espiratorio: misura la velocità massima con la quale l’aria esce dai polmoni. Le misurazioni sono espresse come % rispetto ai valori normali medi per l’età

SIGNIFICATO E INTERPRETAZIONE DEI PARAMETRI DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA

Identificazione dei fattori di rischio con : test cutanei allergologici (SKIN PRICK TEST) per inalanti e/o alimenti in base al dato anamnestico misurazioni di IgE totali (PRIST) e IgE specifiche nel siero (RAST) nei casi dubbi per allergeni selezionati

Classificazione di gravità dell’asma prima di iniziare il trattamento Sintomi diurni Sintomi notturni LIVELLO 1 intermittente < 1/settimana Asintomatico o PEF normale tra le crisi < 2/mese LIVELLO 2 lieve persistente > 1/sett., < 1/giorno Le riacutizzazioni possono interferire con le attività quotidiane > 2/mese LIVELLO 3 moderato persistente Giornalieri Le riacutizzazioni interferiscono con le normali attività quotidiane >1/settimana LIVELLO 4 grave persistente Continui Attività fisica ridotta Frequenti

Terapia asma cronico ASMA LIEVE ASMA MODERATO ASMA GRAVE Beta2 agonisti inalatori Aggiungere steroidi inalatori Considerare steroidi orali ASMA MODERATO Beta2 agonisti inalatori + steroidi orali Trattare come asma grave ASMA GRAVE Beta2 agonisti inalatori + O2 + steroidi orali o ev Ipratropio bromuro inalatorio Aminofillina ev ASMA CON PERICOLO DI VITA O2 + Beta2 agonisti inalatori + ipratropio bromuro inalatorio + steroidi ev + idratazione ev Considerare Beta2 agonisti parenterali Aminofillina ev + considerare intubazione + trasferire in terapia intensiva

TERAPIA A LUNGO TERMINE GLUCOCORTICOIDI PER VIA INALATORIA Attualmente sono i farmaci di fondo più efficaci, raccomandati per l’asma persistente a qualsiasi livello di gravità Riducono la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni La dose iniziale dipende dalla gravità dell’asma, ma deve essere ridotta in 2-3 mesi fino alla dose minima efficace Assunti per via inalatoria, non hanno effetti sistemici Effetti collaterali locali sono raucedine e candidosi orofaringea, ma tali effetti sono minori con l’uso dei distanziatori

Glucocorticosteroidi per via inalatoria in base a gravità dell’asma Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4 non necessari dosi basse dosi medie dosi alte Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta Beclometasone (Clenil) 100-400 mg 400-800 mg > 800 mg Budesonide (Pulmaxan) Fluticasone (Flixotide) 50-200 mg 200-400 mg > 400 mg Flunisolide (Lunibron) 500-750 mg 1-1,25 mg > 1,25 mg

b2 AGONISTI A LUNGA DURATA D’AZIONE Per via inalatoria (SALMETEROLO) o per os (SALBUTAMOLO), in associazione ai glucocorticoidi inalatori, utilizzabili a dosi inferiori CROMONI In aerosol o nebulizzatore, 3-4 volte/die; necessarie 4-6 settimane per produrre l’effetto massimo. ANTILEUCOTRIENICI (MONTELUKAST, PRANLUKAST, ZILEUTON) Ruolo nella terapia dell’asma non completamente definito; forniscono beneficio additivo se associati a glucocorticoidi inalatori.

Diversi tipi di erogatori spray diskus turbohaler distanziatore

Il bambino asmatico ha una vita normale? SI’ Ma deve: portare sempre con se’ il broncodilatatore spray usare i farmaci preventivi se prescritti (b2agonisti a breve durata d’azione o cromoni) fare un lungo riscaldamento (di 30 minuti) prima di iniziare uno sport

Se l’asma è sotto controllo si può eseguire qualsiasi tipo di sport. ASMA E SPORT Se l’asma è sotto controllo si può eseguire qualsiasi tipo di sport. Sport più tollerati: nuoto, ciclismo, jogging (prevedono un’attività respiratoria regolare e mai esasperata) Sport meno tollerati: sci, sport di montagna, sport estremi, calcio, basket Attenzione : L’esercizio fisico può agire da fattore scatenante per l’asma: durante lo sforzo si tende a respirare di più con la bocca e quindi viene a mancare la funzione di filtro, riscaldamento ed umidificazione dell’aria che svolge il naso.

Approccio al bambino con crisi asmatica acuta Valutare : Età < 2 mesi 2-12 mesi 1-5 anni 6-9 anni 10-14 anni Cut-off 60/min 50/min 40/min 30/min 20/min Frequenza respiratoria Età neonato 1-3 mesi 3mesi- 2 anni 2-10 anni >10 anni Valori normali 100 180 220 80 150 70 110 55 90 Frequenza cardiaca

Il bambino con crisi asmatica grave : è dispnoico a riposo, incurvato in avanti con le braccia appoggiate al piano parla a fatica (pianto flebile nel lattante) smette di mangiare è agitato, sonnolento o confuso è pallido/cianotico e sudato è bradicardico/tachicardico e ipoteso presenta sibili all’auscultazione toracica usa i muscoli accessori, quindi valutare rientramenti intercostali e al giugulo, alitamento delle pinne nasali

Misurazione saturazione O2 (monitoraggio continuo) Misurazione del PEF o spirometria prima del trattamento e dopo 15 min dalla somministrazione di Beta2 agonisti inalatori Emogas arterioso se : - asma moderato-grave e/o con pericolo di vita - risposta non adeguata al trattamento - necessità di valutare la ventilazione dopo intubazione Rx torace solo se : - sospetto clinico di pneumotorace o enfisema mediastinico - peggioramento clinico nonostante il trattamento - segni localizzatori - SaO2 < 91 % senza miglioramento - sospetta inalazione di corpo estraneo - necessità di ventilazione

Trattamento dell’asma acuto in P.S. Valutazione iniziale : anamnesi, esame obiettivo, PEF o VEMS Broncodilatatori inalatori; O2 in maschera o naso-canula se SaO2 <91% Insufficienza respiratoria Risposta buona Risposta incompleta Aggiungere glucocorticoidi per via sistemica Osservazione per almeno 1 ora Risposta buona Risposta incompleta/assente Se stabile, dimissione Dimissione Ricovero Ricovero in Terapia Intensiva

TERAPIA DELL’ASMA ACUTO

TERAPIA D’ATTACCO b2 AGONISTI INALATORI broncospasmo azione rapida (effetto misurabile dopo 30 sec, 80% dell’effetto massimo dopo 5 min) SALBUTAMOLO aerosol (Broncovaleas) : 0,10-0,15 mg/kg/dose (< 5 anni : 2,5 mg ; > 5 anni : 5 mg) spray dosato (Ventolin) : 1 puff = 100 mcg se < 10 kg 2 puff = 200 mcg se > 10 kg ogni 10-20 min nelle prime 2 ore; se induce un rapido miglioramento continuare con erogazioni ogni 3-4 ore nei bambini con età < 7 anni usare il distanziatore se la terapia è somministrata con spray predosato Attenzione : rischio tachicardia minore se spray + distanziatore (riduce gli effetti sistemici)

CORTICOSTEROIDI infiammazione delle vie aeree azione non immediata (alcune ore, devono essere introdotti precocemente) PREDNISONE (Deltacortene, cp 5-25 mg): 1-2 mg/kg/die (max 60 mg) [preferibile nei bambini < 2 anni] BETAMETASONE (Bentelan, cp 0,5 mg): 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg) Se asma grave: IDROCORTISONE (Flebocortid): 5-10 mg/kg/dose ev METILPREDNISOLONE (Urbason): 1-2 mg/kg/dose ev (max 40 mg) # Possibile ripetizione dopo 6-8 ore # Durata del trattamento: 2-5 gg; possibile interrompere senza scalare # Gli steroidi inalatori non hanno un ruolo nell’attacco acuto di asma

TERAPIA AGGIUNTIVA se asma moderato non responsivo alla terapia d’attacco o asma severo ANTICOLINERGICI IPRATROPIO BROMURO (Atem) aerosol (250 mcg/ml): < 4 anni: 125 - 250 mcg (1/2-1 ml) > 4 anni: 250 - 500 mcg (1-2 ml) spray (1 puff = 20 mcg) 1-2 puff (fino a 5-10 puff) in associazione ai b2-agonisti per via inalatoria. b2 AGONISTI EV SALBUTAMOLO bolo ev 15 mcg/kg + terapia inalatoria se asma refrattario, dose di mantenimento: 1-5 mcg/kg/min ev + monitoraggio ECG (tachicardia) e elettroliti sierici (ipokaliemia) AMINOFILLINA Bolo ev di 5-7 mg/kg in 20 ml di fisiologica in 20 min, poi infusione continua di 0,5-1 mg/kg/h + ECG (aritmie)

Farmaci da evitare nelle crisi asmatiche Sedativi Mucolitici (possono peggiorare la tosse) Fisioterapia toracica (può aggravare il quadro respiratorio) Antibiotici (non servono nelle riacutizzazioni asmatiche ma sono indicati per i pazienti che hanno anche una polmonite o infezioni batteriche in atto) Idratazione con grandi quantità di liquidi (idratare il paziente solo in caso di disidratazione, scompenso elettrolitico o impossibilità ad assumere liquidi per os)

RINITE ALLLERGICA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA RINITE ALLERGICA E NON ALLERGICA

TERAPIA DELLA RINITE ALLERGICA STAGIONALE

TERAPIA DELLA RINITE CRONICA ALLERGICA NEL BAMBINO

ORTICARIA ANGIOEDEMA

Condizioni cliniche a patogenesi identica, caratterizzate dalla risposta infiammatoria della cute e delle mucose con aumento della permeabilità vasale scatenata dal rilascio di istamina dai mastociti per meccanismi immunologici (IgE mediati) o non immunologici (rilascio diretto). Differente è la sede della lesione: orticaria a derma superficiale angioedema a derma profondo, sottocutaneo e sottomucose

Orticaria Eruzione cutanea localizzata o generalizzata, caratterizzata da pomfi cutanei, fugaci, bianchi o eritematosi, di forma e dimensioni variabili, isolati o raggruppati, migranti e variabilmente pruriginosi. Angioedema Tumefazione cutanea, senza alterazioni dell’epidermide sovrastante, senza prurito, ma con sensazione di bruciore o dolore. Sono frequentemente colpiti: palpebre, labbra, lingua, glottide, genitali esterni, dorso delle mani e dei piedi.

IN BASE AL MECCANISMO ETIOPATOGENETICO CAUSE DI ORTICARIA IN BASE AL MECCANISMO ETIOPATOGENETICO

Cause più frequenti di orticaria in età pediatrica farmaci infezioni penicillina, aspirina, codeina virus (virus epatite, EBV) batteri (Streptococco, Mycoplasma) fattori fisici alimenti caldo, freddo, pressione, acqua, sole, esercizio fisico, pianto pesce, crostacei, noci, arachidi, uova, additivi Nel bambino prevale l’orticaria acuta ad andamento spontaneamente risolutivo. Quanto più piccolo è il bambino tanto più frequenti sono l’edema, l’aspetto purpurico e il dolore, mentre è meno evidente il prurito. L’orticaria acuta del bambino tende ad evolvere in una forma cronica nel 5-30 % dei casi; l’orticaria cronica tende solitamente a guarire in 2 o 3 anni.

DIAGNOSI E’ essenzialmente clinica Gli accertamenti sono indicati se sussiste un sospetto specifico rilevante e nelle forme protratte, ad elevata ricorrenza e croniche. Emocromo con formula Funzionalità epatica e renale Indici infiammatori IgA, IgM, IgG funzionalità tiroidea e anticorpi PRICK test per inalanti e/o alimenti PRIST e RAST solo nei casi dubbi Dieta di eliminazione Test da carico con additivi alimentari o con alimenti

TERAPIA Orticaria acuta, di breve durata trattamento sintomatico con antiistaminici, preferibilmente di II generazione (miglior tollerabilità e azione più ampia) Orticaria acuta severa/ protratta oltre 3 settimane/cronica severa a trattamento con cortisonici sistemici per brevi cicli (5-7 giorni) Dieta di eliminazione : da proporre solo in casi selezionati sulla base di un forte sospetto anamnestico o dell’andamento clinico da mantenere per un breve periodo e da abbandonare se inefficace

EDEMA ANGIONEUROTICO EREDITARIO Malattia autosomica dominante caratterizzata dal deficit di sintesi/funzione del C1 inibitore (C1-INH) Esordio in età pediatrica (nel 40% dei pazienti, primo episodio entro i 5 anni) con ricorrenti episodi di angioedema sottocutaneo al volto e alle estremità Frequente coinvolgimento della sottomucosa degli apparati intestinale a vomito, diarrea, coliche, fino a ileo meccanico respiratorio superiore a edema laringeo con asfissia, fino a exitus Trattamento edema laringeo e grave quadro gastrointestinale acuto: concentrato di C1-INH umano ev o plasma fresco Profilassi a breve termine: 1) androgeni 2) antifibrinolitici Profilassi a lungo termine: 1) antifibrinolitici 2) androgeni [androgeni: aumentano la produzione epatica di C1-INH] [antifibrinolitici: inibiscono la conversione del plasminigeno in plasmina]

SHOCK ANAFILATTICO

L’anafilassi è provocata da una reazione allergica acuta, IgE mediata, determinata dall’esposizione ad allergeni in un soggetto sensibilizzato e dalla immediata liberazione diretta di mediatori tra cui istamina e leucotrieni. Cause più frequenti: farmaci veleno di imenotteri mezzi di contrasto alimenti

CLINICA Insorgenza dei sintomi dopo secondi o minuti dal contatto con l’agente causale, massimo entro 1-2 ore Prodromi: sensazione di formicolio, prurito, senso di calore a cuoio capelluto, mani e piedi Eritema, orticaria, angioedema Stridore inspiratorio, broncospasmo Crampi addominali, vomito, diarrea Perdita di coscienza Ipotensione Ostruzione vie respiratorie Insufficienza cardio-respiratoria Exitus

Adrenalina IM (10 mcg/kg=0,01ml/kg di 1:1000) Adrenalina nebulizzata (5 ml di 1:1000) Idrocortisone ev 4mg/kg, poi 2-4mg/kg ostruzione parziale/ stridore laringeo A (airway) Intubazione per via nasale o orale Tracheotomia ostruzione completa Adrenalina IM (10 mcg/kg=0,01ml/kg di 1:1000) Salbutamolo nebulizzato Idrocortisone ev 4mg/kg, poi 2-4mg/kg Valutare aminofillina ev o salbutamolo ev wheeze B (breathing) Ventilazione con maschera Adrenalina IM 10 mcg/kg apnea Rianimazione cardio-toracica assenza di polso C (circulation) Adrenalina IM 10 mcg/kg, ripetibile Liquidi soluzione salina 0,9% a 20 ml/kg Adrenalina EV 0,1-0,5 mcg/kg/min shock

DERMATITE ATOPICA

Dermatite più frequente del bambino Età di insorgenza: 60% entro i 12 mesi; 90% entro i 5 anni Andamento cronico-recidivante con fasi acute caratterizzate da eritema e papulo-vescicole e fasi croniche con escoriazioni, croste e lichenificazione Fattori di peggioramento/riacutizzazione: contatto con indumenti di lana o sintetici uso di saponi alcalini sudorazione intensa contatto con sostanze irritanti allergeni alimentari o inalanti Condizione atopica nel 70% dei casi Rischio di asma aumentato

Natura e sede delle lesioni differenti in base all’età Tipo di lesione Sede 3 mesi 2 anni Eczema, eritema intenso, edema, talvolta essudazione Viso (fronte, guance, mento, con risparmio area peri-orale) Superfici estensorie degli arti > 2 anni Eczema, lichenificazione Superfici flessorie degli arti, collo adolescenza Lichenificazione Superfici estensorie e flessorie degli arti, tronco

CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA DERMATITE ATOPICA

Sovrainfezione stafilococcica ed herpetica Prurito sempre presente irritabilità, disturbi del sonno lesioni da grattamento possibili sovrainfezioni batteriche/virali/micotiche Sovrainfezione stafilococcica ed herpetica Attenzione! Altre cause di prurito: uremia linfomi/leucemie parassitosi scabbia policitemia rubra vera mastocitosi alimenti ricchi in istamina, spezie farmaci (barbiturici, salicilati, morfina, codeina) prurito psicotico o psicosomatico

Educazione comportamentale Sedativi per la notte Emollienti Eliminazione fattori scatenanti prurito grattamento xerosi cutanea lesioni cutanee disturbi del sonno infiammazione infezione cutanea Corticosteroidi topici Antibiotici sistemici Antisettici topici

CORTICOSTEROIDI TOPICI Indispensabili nei periodi di acutizzazione dei sintomi Usare unguenti a base di cortisonici di bassa/media potenza, in particolare quelli a rapida metabolizzazione (idrocortisone), esclusivamente sulle aree infiammate (evitare l’applicazione all’area del pannolino e farne uso limitato al volto) e per periodi brevi Effetti collaterali: locali: atrofia cutanea, teleangectasie, depigmentazione sistemici (potenziali): soppressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene scarso accrescimento sindrome di Cushing riduzione densità minerale ossea Maggior rischio di effetti sistemici se: - lattante - coinvolgimento cutaneo esteso (>20%) - infiammazione grave - medicazione occlusiva - trattamento prolungato con cortisonici potenti/molto potenti

IMMUNOMODULATORI TOPICI TACROLIMUS (Protopic ®) Macrolide con attività antinfiammatoria e immunodepressiva, in grado di inibire la liberazione dei mediatori infiammatori dei mastociti, dei basofili e degli eosinofili presenti nella pelle L'efficacia è già constatabile dopo 2-3 giorni dall'inizio dell'applicazione. Può essere utilizzato a 0,03% nei bambini a partire dai 2 anni di vita, in casi non responsivi alla terapia tradizionale Non aumenta il rischio di infezioni cutanee né induce immunosoppresione sistemica PIMECROLIMUS (Elidel ®)

DERMATITE ATOPICA E DIETA L’allergia alimentare ha un ruolo importante ma non esclusivo nella patogenesi della dermatite atopica Il 20-30% dei bambini con dermatite atopica ha ipersensibilità verso uno o più dei 6 maggiori allergeni alimentari: proteine del latte vaccino, grano, soia, arachidi, pesce, uova.

ALLERGIE ALIMENTARI

Intolleranze alimentari Allergie alimentari IgE mediate Allergie alimentari non IgE mediate Intolleranze alimentari (meccanismo immunopatogeno non noto) Ogni alimento può provocare allergia! I più frequenti

Manifestazioni cliniche immediate non immediate intestinali vomito diarrea coliche meteorismo sanguinamenti intestinali evidenti o occulti malassorbimento extra-intestinali orticaria angioedema rinorrea crisi asmatiformi crisi ipotensive anafilassi dermatite atopica rinite asma emosiderosi polmonare

Manifestazioni cliniche vomito, diarrea/stipsi coliche del lattante enteropatia con malassorbimento reflusso gastro-esofageo gastroenterologiche cutanee dermatite atopica orticaria/angioedema rinite allergica otite asma bronchiale respiratorie sistemiche anafilassi

Diagnosi Test allergologici Test di provocazione orale PRICK test utili nell’esclusione di un’allergia alimentare (valore predittivo neg.95%) possibile falso negativo nei bambini <1 anno per scarsa reattività cutanea PRICK-BY-PRICK RAST (IgE sieriche specifiche) Test di provocazione orale gold standard nella diagnosi di allergia alimentare potenzialmente pericoloso (da eseguire in ambiente protetto e in presenza di livelli di IgE specifiche entro valori soglia) Dieta di eliminazione se l’alimento è facilmente individuabile

Evoluzione Allergia alle proteine del latte vaccino (APLV): - scomparsa entro i 2 anni di vita nella maggior parte dei casi - persistenza con acquisizione di altre allergie alimentari N.B.: i lattanti con APLV spesso sviluppano intolleranza alla soia Allergia all’uovo: - acquisizione di tolleranza verso i 7 anni Allergia alle arachidi, noci, crostacei: - permanenza per tutta la vita in un’alta percentuale di casi

Prevenzione primaria Allattamento esclusivo al seno per i primi 4 mesi Nei bambini allattati artificialmente - senza rischi per malattie allergiche: latte adattato - con alto rischio di malattie allergiche: latte ipoallergenico Introduzione di cibi solidi dopo i 4-6 mesi di vita

Cell-mediated immunity DIFFERENTIATION OF CD4+ T-HELPER CELLS Type 1 T cell IL-2 IFN- TNF- Th1 Cell-mediated immunity Pro-inflammatory Repeated Ag stimulation + IL-12 Thp Th0 < Ag Tr1 low IL-2 high IL-10 Suppression Naive T cell IL-2 Regulatory T cell Repeated stimulation + IL-4 IL-4 IL-5 IL-10 Humoral immunity anti-inflammatory Th2 Type 2 T cell

Cell-mediated immunity DIFFERENTIATION OF CD4+ Tr1 CELLS Type 1 T cell IL-2 IFN- TNF- Th1 Cell-mediated immunity Pro-inflammatory Repeated Ag stimulation + IL-12 Thp Th0 < Suppression Modulation Ag Tr1 IL-10 TGF-  Naive T cell IL-2 IL-10 Regulatory T cell Repeated stimulation + IL-4 IL-4 IL-5 IL-10 Humoral immunity anti-inflammatory Th2 Type 2 T cell

Cell-mediated immunity Intracellular pathogens Regulation of Th Responses Soluble Antigen? I L - 1 Active suppression Inhibits Innate Immunity I L - 1 2 M f T r 1 I G I F L i s t e r i a T G F b Cell-mediated immunity Intracellular pathogens Immunopathology eg.Organ-specific autoimmunity m o n o c y t o g e n e s ( H K ) I L - 1 2 Inhibits ( I L - 1 I L - 2 a , I G I F , T h 1 T N F ) I F N - g I F N g N a i v e D C C D 4 + T c e l l Helminths Humoral immunity Immunopathology Allergy Atopy I L - 4 I L - 4 T h 2 I L - 5 ( I L - 6 , M C P - 1 ) T G F b I L - 1 Inhibits I L - 1 3 CD4+ Tcells: Memory, NK1.1, Mast cells Eosinophils Regulatory T cells I L - 1 a

Cell-mediated immunity Intracellular pathogens v e C D 4 + T c l h 1 2 I L - F g 5 3 Inhibits s t r m o n y ( H K ) M f 6 , P G b IL-4 Regulation of Th Responses Cell-mediated immunity Intracellular pathogens Immunopathology eg.Organ-specific autoimmunity Helminths Humoral immunity Allergy Atopy Innate Immunity CD4+ Tcells: Memory, NK1.1, Mast cells Eosinophils Regulatory T cells Regulatory T cells: Th3, Tr1, CD45RB etc.

Non diagnosi di asma se… Tosse produttiva persistente Espettorato purulento Otiti ricorrenti Vomito ricorrente Infezioni cutanee ricorrenti Scarso accrescimento Localizzazione dei rumori toracici Anomalie alla radiografia del torace focali e/o persistenti Scarsa risposta al trattamento con broncodilatatori