Gestione del Trauma del Rachide Cervicale Rx del Rachide Cervicale: ottimizzare i criteri per diminuire gli esami superflui Riunione reparto 27 novembre 2007

Un elevato numero di persone si presenta in PS per trauma cervicale… … dal paziente tetraplegico … …alla pura e semplice richiesta di risarcimento!

Su 100 sinistri in Europa: Traumi del rachide Traumi del rachide Danni alla persona

“Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context” Schrader H. et al.; Lancet, 1996;347:1207 Gruppo sperimentale: 202 vittime di incidenti stradali, seguite per 3 anni Gruppo di controllo: 202 soggetti controllati per età, sesso e sintomi cronici (cervicalgia e cefalea) Risultati: L’aspettativa di risarcimento, la storia familiare di cervicalgia e l’attribuzione di sintomi pre-esistenti al recente trauma sono il principale fattore di rischio per la ricorrenza o cronicità del sintomo

“Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury” Cassidy JD et al.; NEJM 2000; 342:1179 1 Gennaio 1995: cambia la legislazione canadese sui risarcimenti per colpo di frusta: nessun risarcimento previsto, con l’eccezione delle lesioni documentate Valutati per 6 mesi 9006 soggetti colpiti da tale tipo di trauma “L’eliminazione del risarcimento per il dolore cervicale è associato ad una ridotta denuncia di sinistri e ad una migliore prognosi di quelli denunciati”

Nel 2006 (P.S. di Reggio) sono state eseguite circa 3900 Rx rachide cervicale Dal 2003 al 2006 (P.S. di Reggio) sono state eseguite più di 21.000 Rx Rachide Tutte giustificate?

Nel 2006, 4343 Rx del Rachide Cervicale, così suddivise secondo il codice triage: Escludendo i codici rossi e gialli, e considerando la somma dei verdi e bianchi, sono 3894 le richieste di Rx Rachide Cervicale (l’89% del totale) Rosso 79 Giallo 370 Verde 3277 Bianco 617

Perché la somma dei codici bianco e verde? Si tratta di pazienti vigili, con un GCS 15, parametri stabili e dinamica di trauma minore. Un codice colore bianco o verde sembra un determinante importante della improbabilità di lesione.

Quando Rx? Per sospette lesioni del rachide cervicale una lesione clinicamente importante (frattura, dislocazione, instabilità ligamentosa) lesioni clinicamente non importanti che non richiedono trattamento o follow up specialistico: 1. Frattura/avulsione isolata di un osteofita 2. Frattura isolata di un processo traverso che non coinvolge una faccetta articolare 3. Frattura isolata di un processo spinoso che non coinvolge una lamina 4. Frattura da compressione semplice che coinvolge meno del 25% dello spessore del corpo vertebrale Stiell IG & al. “Obtaining consensus for a definition of Clinically important Cervical Spine Injury” in the CCC study. Acad Emerg Med. 1999;6:435

PS Reggio 2006 Rx totali: 3894 Lesione importante: 2 Lesione non importante: 13 Totale lesioni: 15

Singoli casi

I rischi di una tale situazione Ipermedicalizzazione di problemi “minori” Sovraccarico della radiologia (e del radiologo !) Sottostima delle lesioni reali Incremento dei tempi di processo Lievitazione dei costi

Cosa offre la letteratura? Studio NEXUS National Emergency X-Radiography Utilization Study Group N Engl J Med (2000) 343: 94-99 The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Patients JAMA (2001) 286: 1841-1848

NEXUS (1) Studio prospettico osservazionale ( 21 EDs in USA ) 34069 pazienti sottoposti a Rx Con i criteri NEXUS identificati 810/818 pazienti con lesione radiologica  Sensibilità 99%  Specificità 12.9%

5 criteri di bassa probabilità di lesione: NEXUS (2) 5 criteri di bassa probabilità di lesione: No dolorabilità alla linea mediana posteriore No deficit neurologici focali Normale livello di coscienza No intossicazione No lesione distraente (“painful distracting injury”)

Canadian Rule (1) Studio prospettico (10 EDs in Canada) 8924 pazienti con GCS = 15, emodinamicamente stabili Rilevate 151 (1.7 %) lesioni cervicali importanti e 28 (0.3 %) lesioni cervicali minori Sensibilità 100% ( identificati tutti i 151 paz. con lesione importante ) Specificità 42.5% ( potenziale richiesta di Rx nel 58.2 % ) Identificate 27 su 28 lesioni minori

Sì Rx No Rx Canadian Rule (2) SI NO NO SI NO SI Fattori di alto rischio: Età > 65 anni Dinamica ad alto rischio Parestesie estremità SI NO Fattori di basso rischio: Tamponamento semplice Posizione seduta nel DEA Paziente deambulante Insorgenza ritardata del dolore Assenza di dolorabilità linea mediana Sì Rx NO SI In grado di ruotare il collo 45° a destra e a sinistra ? NO No Rx SI

The Canadian C-Spine Rule NEXUS sensibilità 90,7% (IC 85-94) specificità 36,8% sensibilità 99,4% (IC 98-100) specificità 45,1% Stiell IG et al. “The Canadian C-spine Rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma”. N Engl J Med (2003) 349:2510-2518.

Canadian C-Spine Rule e NICE

Canadian C-Spine Rule e NICE

I vantaggi di selezionare gli esami indispensabili ed eliminare quelli superflui Standardizzare il trattamento: ridurre l’ampia variabilità della pratica professionale (e l’elevato livello di inappropriatezza in eccesso) ed uniformare, per quanto possibile, il diverso comportamento dei medici Non ipermedicalizzare problemi “minori” e/o medicalizzare aspettative esclusivamente risarcitorie Ridurre i tempi di processo (ridurre il tempo di immobilizzazione non necessaria, aspettando di eseguire l’esame radiologico e quindi diminuire il disagio per il paziente) Contribuire a ridurre l’affollamento del PS (mentre i pazienti attendono per eseguire la radiografia ed il referto dell’esame) Vantaggi economici per il sistema sanitario: l’esecuzione di un Rx rachide cervicale è una procedura a basso costo, che però a causa del suo volume di utilizzo, aumenta significativamente il costo della salute Ridurre l’esposizione di alcuni pazienti a radiazioni non necessarie Non sovraccaricare il servizio di Radiologia (ed il radiologo, con conseguente potenziale sottostima delle lesioni più severe) Triage più rapido (idealmente una possibile valutazione sul territorio) … Sorian? EBM (e common sense)

Il gioco di squadra può aiutarci ad uscirne vivi! Lang ES et al. “Knowledge Translation: Closing the Evidence-to-Practice Gap“ Ann Emerg Med (2007) 49: 355-363