EMOCOMPONENTI: CARATTERISTICHE E CORRETTO IMPIEGO Donatella Lajolo S.Luigi 15/12/2006

STORIA 1200 ac - segnalazione su papiri egizi 577 ac - segnalazione di Plinio di trasfusione a una donna I s. dc - sangue da giovane ad anziano da art. a vena con taglio di spada (Ovidio) II s. dc - Galeno ipotizzò circol. arter. da cuore sx e venosa dal fegato

STORIA 1492 - tentativo di trasfusione a papa Innocenzo III (sangue di 3 giovani Ebrei) 1628 - prima descrizione attendibile di circolazione sang. (P.Sarpi, W. Harvey)

Richard Lower (1631-1691) La prima vera trasfusione è attribuita a Richard Lower nel 1665, da cane a cane, effettuata utilizzando la carotide del donatore e la vena giugulare del ricevente

Trasfusione da animale a uomo XVII secolo

Jean Baptiste Denis Denis e Emmerez effettuarono la prima trasfusione di sangue di agnello nella carotide di una giovane donna nel 1667. Denis riferì che la donna emise, a seguito della trasfusione, urine nere “come la fuliggine”, osservazione indicativa di una reazione trasfusionale emolitica. La paziente riuscì a sopravvivere.

James Blundell Nel 1818 James Blundell tentò una trasfusione da uomo a uomo in un paziente affetto da carcinoma gastrico

Blundell’s transfusion device James Blundell Blundell’s transfusion device

TERAPIA TRASFUSIONALE CENNI STORICI Blundell J. : Experiments on the transfusion of blood by the syringe. Med. Chir.Trans. 1818;9:56 Hoghmore W.: Practical remarks on an overlooked source of blood supply for transfusion in post-partum haemorrage. Lancet 1874; 1:89 Duncan J. On reinfusion of blood in primary and other amputations. Br Med J 1886; 1:89 1

Karl Landsteiner Nel 1900, Landsteiner, scoprì il sistema Premio Nobel per la medicina, 1930 Nel 1900, Landsteiner, scoprì il sistema gruppo-ematicoAB0, attraverso esperimenti di agglutinazione. Denominò le tre caratteristiche individuate “A, B, C ” ora A, B e 0.

TERAPIA TRASFUSIONALE CENNI STORICI 1900: SCOPERTA DEI GRUPPI SANGUIGNI AB0 (Landsteiner) 1911: Scoperta che il citrato era un efficace anticoagulante (Agote - Argentina /Huston- Belgio) e che sangue + citrato poteva essere conservato per parecchi giorni in frigo (Weil) premessa per la nascita di una “banca del sangue” 2

Terapia trasfusionale Cenni storici 1917 1a moderna banca del sangue sul fronte Occidentale Francese costituita da un capitano dell’esercito degli US possibilità di trasporto sangue nelle zone di guerra 1930 messa a punto di soluz. Citrato+destrosio (600 ml di soluzione +400 ml di sangue) : possibilità di trasporto mediante treni e camion II GUERRA MONDIALE NECESSITA’ DA PARTE DEGLI USA DI TRASPORTARE DI UNITA’ DI SANGUE VIA AEREA IN EUROPA riduzione peso , messa a punto rapporto anticoagulante/sangue = 1/4 ANNI ‘50 ancora riduzione rapporto: 1/7 per necessità di trasporto da parte delle forze armate SACCHE DI PLASTICA!!!! ANNI ‘60 ANNI’90 sviluppo delle soluzioni additive CPD + adenina (conserv. 35gg) raccolta SI in CPD separazione plasma e PLTS soluzione additiva (SAG-M, ADSOL PAGGS) +GR (conservaz. 42gg) 3

Terapia trasfusionale Cenni storici 1915 anni ‘50 sviluppo e messa a punto di soluzioni anticoagulanti-conservanti fino al CPD (conservaz. 21gg 2,3DPG nei GR) ANNI ‘50 SACCHE DI PLASTICA!!!! ANNI ‘60 ANNI’90 sviluppo delle soluzioni additive CPD + adenina (conserv. 35gg) raccolta SI in CPD separazione plasma e PLTS soluzione additiva (SAG-M, ADSOL PAGGS) +GR (conservaz. 42gg) 3

EVOLUZIONE DELLA TECNICA TRASFUSIONALE Donazione braccio a braccio Flaconi di vetro a caduta: Flaconi sotto vuoto (dopoguerra) Sacche di plastica multiple (anni ‘70) Prelievi in aferesi (anni ‘90)

CENTRIFUGAZIONE gli elementi del sangue sedimentano rapidamente in un campo gravitazionale generato in una centrifuga secondo la loro densità PLATELET 1.04 - 1.08 LYMPHOCYTE 1.06 - 1.08 MONOCYTE 1.07 - 1.09 GRANULOCYTE 1.08 - 1.10

EMOCOMPOENENTI DA SACCA SANGUE INTERO EMAZIE CONCENTRATE Vol. 280ml+/-50 contiene leucociti e piastrine PLASMA 250ml+/-10% FFP fattori della coagulaz labili EMAZIE CONCENTR. PRIVE DI BCsospese in soluzione additiva vol 250ml +/-50 leuocociti e piastrine = - 15/20% buffy-coat buffy-coat emoderivati buffy-coat buffy-coat buffy-coat filtrate lavate irradiate pool plts n°PLTS 3x10E11 +/-10% congelate 4

EMAZIE PRIVE DI B.C. SOSPESE IN SOLUZIONE ADDITIVA (SAG-M, PAGGS-S, ADSOL ecc) CARATTERISTICHE MIGLIORE QUALITA’ DELLE EMAZIE ALLUNGAMENTO DEL PERIODO DI CONSERVAZIONE (42gg) DIMINUITA VISCOSITA’(Ht55-60%) MIGLIORE TRASFONDIBILITA’ BASSA QUANTITA’ DI MICROAGGREGATI RIDOTTA INCIDENZA DI REAZIONI TRASFUSIONALI

LEUCODEPLEZIONE VANTAGGI Rimozione di microaggregati, citochine, chemochine, complemento Prevenzione di reazioni febbrili Rimozione di batteri Riduzione di immunizzazioni HLA Riduzione di trasmissione virale (CMV) Immunomodulazione (filtrate) GVHD (Irradiazione) 7

LEUCODEPLEZIONE LEUCOCITI RESIDUI < 10E5 IN LABORATORIO AL LETTO “PRESTORAGE”

EMOCOMPONENTI DA SACCA EMOCOMPONENTI: SCELTA DEI PRODOTTI DISPONIBILI EMOCOMPONENTI: SCELTA DEI PRODOTTI DISPONIBILI EMOCOMPONENTI DA SACCA plasma buffy coat ecpl 2003 - TERAPIA TRASFUSIONALE: RESPONSABILITA’ E ASPETTI CLINICI 2 4

AFERESI: NUOVE POSSIBILITA’ PER LA TERAPIA TRASFUSIONALE

TERAPIA TRASFUSIONALE OTTIMALE SOMMINISTRARE EMOCOMPONENTI IN DOSE TERAPEUTICA RIDUCENDO AL MASSIMO L’ESPOSIZIONE A DIFFERENTI DONATORI TRASFONDERE SOLO SU PRECISA INDICAZIONE FORNIRE AI PAZIENTI SOLO L’EMOCOMPONENTE SPECIFICO PER IL DIFETTO CHE SI VUOLE CORREGGERE (terapia mirata) 9

TERAPIA TRASFUSIONALE TERAPIA SOSTITUTIVA SANGUE EMOCOMPONENTI DERIVAZIONE UMANA DISPONIBILITA’ NON ILLIMITATA TERAPIA NON ESENTE DA RISCHI

OBIETTIVO DELLA TERAPIA TRASFUSIONALE FORNIRE AI PAZIENTI EMOCOMPONENTI IDONEI EFFICACI SICURI 8

APPROCCIO TRASFUSIONALE PAZIENTE “MEDICO” Correzione delle anemie di pertinenza medica Trattamento delle piastrinopenie e piastrinopatie Difetti congenti e acquisiti della coagulazione PAZIENTE “CHIRURGICO” Ripristino della volemia Mantenimento di un adeguato apporto di O2 (ripristino della massa ematica) Correzione dei deficit coagulativi (apporto di piastrine e fattori della coagulazione) 10

INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI EMAZIE NECESSITA’ DI AUMENTARE L’APPORTO DI O2 AI TESSUTI NEI PAZIENTI CHE NON SONO IN GRADO DI COMPENSARE L’AUMENTATA DOMANDA TRAMITE I MECCANISMI DI COMPENSAZIONE IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!! DANNI CEREBRALI- INFARTO MIOCARDICO - MOF 12

APPORTO DI O2 AI TESSUTI gettata cardiaca x contenuto di ossigeno arterioso Hb modificazioni nel microcircolo anemia ipovolemia

RISPOSTA FISIOLOGICA ALL’ANEMIA Cuore aumento frequenza /volume circolante aumento consumo di O2 aumento flusso coronarico richiesta continua al cuore di fornire O2 a fronte di anemia anaerobiosi INFARTO SUBENDOCARDICO Tessuti periferici aumento cessione O2 attivando più capillari aumento flusso in letto capillare esistente aumento estrazione O2 (>50%)

ANEMIA: TRIGGER TRASFUSIONALE 2 ANEMIA ACUTA FATTORI CHE INFLUENZANO IL MECCANISMO COMPENSATORIO DELLA GETTATA CARDIACA insuff. ventricolo sx - coronaropatie farmaci anestetici (depresssione miocardica, pressione art. Gettata cardiaca, resistenze periferiche vascolari) ipotermia

ANEMIA: TRIGGER TRASFUSIONALE (1) ANEMIA ACUTA NORMOVOLEMICA Limite tolleranza? trasporto O2 ai tessuti nella maggior parte dei pazienti normovolemici in buone condizioni cardiocircolatorie è adeguato con Hb = 7g/dl Ossigenazione è mantenuta con Ht 18-25% ANEMIA CRONICA meglio tollerata aumento 2,3 DPG FC Hb<7g/dl

CLASSI DI EMORRAGIA CLASSE EMORRAGIA PERDITA EMATICA % TBV FREQUENZA CARDIACA PAO PERFUSIONE TESSUTALE ALTRI SEGNI CLINICI TERAPIA SOSTITUTIVA I <15% NORMALE O AUMENTATA NORMALE NESSUNO NESSUNA II 15-30% AUMENTATA NORMALE O DIMINUITA DIMINUITA AGITAZIONE CRISTALLOIDI COLLOIDI +/- SANGUE III 30-40% OLIGURIA CONFUSIONE SANGUE IV >40 LETARGIA COMA (American College of Surgeons)

trasfusione raramente indicata CRITERI INDICATIVI PER STABILIRE L’INDICAZIONE TRASFUSIONALE SULLA BASE DEI VALORI DI Hb Hb >10g/dl trasfusione raramente indicata probabilità di deficit significativi molto bassa Hb 7-10g/dl probabilità di deficit sigificativi bassa necessaria valutazione delle condizioni cardiocircolatorie del paz. Hb <7-6g/dl probabilità di deficit significativi alta Spesso è necessario trasfondere valutare sempre le condizioni cardio-vascolari e polmonari del paziente

INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE DI EMAZIE NEL PAZIENTE CHIRURGICO FATTORI DA CONSIDERARE OLTRE AL DATO DI LABORATORIO VOLUME INTRAVASCOLARE ENTITA’ DELL’INTERVENTO PREVISIONE DI PERDITE MASSIVE CONDIZIONI CLINICHE insufficienza respiratoria inadeguata gettata cardiaca ischemia miocardica vasculopatie cerebrali o periferiche

EMOCOMPONENTI INDICATI PER LE CORREZIONI DELLE ANEMIE ACUTE E CRONICHE EMAZIE CONCENTRATE PRIVE DI BC in sol. Additiva 280ml- Ht 55-65% -Hb tot >45g leucociti <0,5 - 0,6x109 SANGUE INTERO?????

INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICA CONTROLLARE O PREVENIRE EMORRAGIE ASSOCIATE A DEFICIT PIASTRINICI SIA NUMERICI CHE FUNZIONALI

PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICA TROMBOCITOPENIE SECONDARIE A DIMINUITA PRODUZIONE (chemioterapia, aplasia midollare), DILUIZIONE (emorragie, trasfusioni massive) ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ PIASTRINICA TROMBOCITOPENIE SECONDARIE AD AUMENTATA DISTRUZIONE (solo in caso di gravi sanguinamenti) CID

TRASFUSIONE PIASTRINICA CONTROINDICAZIONI TROMBOCITOPENIA AUTOIMMUNE PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA PORPORA POST-TRASFUSIONALE A scopo profilattico in caso di trasfusione massiva o circolazione extracorporea

TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICA (VALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI) PAZIENTE MEDICO PLTS <5000/l: alta probabilità di sangunamento con pericolo per la vita. Trasfusione quasi sempre indicata PLTS 5000-10000/l: aumento della probabilità di sanguinamento. Trasfusione di solito indicata PLTS >10-15000/l: condizioni cliniche stabili,sistema vascolare indenne, funzione piastrinica normale. Trasfusione di solito non indicata

TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICA VALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI PAZIENTE CHIRURGICO Valore soglia:50000/l Se il conteggio è compreso fro 50000 e 100000/l la trasfusione piastrinica può essere indicata: procedure a cielo coperto, neurochirurgia, campi operatori altamente vascolarizzati alto rischio di sanguinamento per concomianti disordini della coag., sepsi, alterata funzionalità piastrinica CID

TRASFUSIONE PIASTRINICA (emocomponente indicato) POOL DI PLTS DA BC: n° 3x1011 sospesi in plasma o soluz. additiva reaz. allergiche da plasma pazienti per cui non è previsto un trattamento prolungato nel tempo pazienti chirurgici - emergenze filtrati irradiati

TRASFUSIONE PIASTRINICA (emocomponente indicato) CP DA PIASTRINOAFERESI: n°plts: >3,5x1011 leucodepleti (GB<105) “prestorage” sospesi in plasma o soluzione additiva reaz. allergiche al plasma pazienti politrasfusi o candidati a trasfusioni multiple (trapianti di midollo, paz. onco-ematologici, aplasie midollari) pazienti refrattari CP da donatore HLA compatibile

TRASFUSIONE PIASTRINICA CONTROLLO DELL’EFFICACIA TRASFUSIONALE VALUTAZIONE DEL CORRETTO INCREMENTO a 1h e 24h dall’infusione (N°PLTS POST - N°PLTS PRE) x SUPERFICIE CORPOREA m2 CCI = N° PLTS TRASFUSE X 1011 Risposta accettabile: incremeto di 10.000 -20.000 dopo 1h

TRASFUSIONE PIASTRINICA cause di mancato incremento FEBBRE SEPSI SPLENOMEGALIA CID SANGUINAMENTO IMPORTANTE CCI= 10.000 IMMUNIZZAZIONE CCI < 6.000

- IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI (1) (Il Buon Uso del Sangue - Ministero della Sanità-Giugno ‘93 Consensus Conference - Spagna 1992-1994 American Association Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy 1994-1996) deficit congeniti o acquisiti di fattori della coag., quando non disponibili concentrati dei singoli fattori rapida neutralizzazione degli anticoagulanti orali - IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA - PRIMA DI INTERVENTI CHIRURGICI

TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI (2) IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA CID acuta CEC trapianto di fegato epatopatie gravi (deficit multipli di fattori della coagulazione) terapie trombolitiche (se l’emorragia persiste dopo somministrazione di un inibitore della fibrinolisi) PT e/oPTT = 1,5 volte il valore di controllo - INR>1,7 Tasso di fibrinogeno <1,5g/L

TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA EMORRAGICA CON TEST DI COAGULAZIONE ALTERATI TTP porpora fulminante del neonato per deficit congenito di proteina C o S se non disponibile il concentrato specifico exanguinotrasfusione se non disponibile il sangue intero

TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO CONTROINDICAZIONI Ripristino della volemia, mantenimento della pressione arteriosa o oncotica profilassi in epatopatici cronici con test della coagulazione alterati mezzo nutrizionale, correzione di ipoproteinemia aspecificamente nel paziente settico come liquido di sostituzione nel PEX (solo nella TTP)

LA SICUREZZA TRASFUSIONALE COMPITI DEL MEDICO PRESCRIVERE IL PRODOTTO IDONEO TENENDO CONTO DELLA STORIA TRASFUSIONALE DEL PAZIENTE VERIFICARE SEMPRE L’IDENTITA’ DEL PAZIENTE PROGRAMMARE, QUANDO POSSIBILE, LE TRASFUSIONI CON IL SERVIZIO TRASFUSIONALE NON DIMENTICARE MAI CHE LA TRASFUSIONE E’ UN ATTO TERAPEUTICO DELEGATO ALLA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO SORVEGLIARE IL PAZIENTE (in particolare durante i primi 10 ‘) stare attenti alla comparsa di segni di intolleranza alla trasfusione