Prevenzione secondaria insieme di misure(di tipo sociale, economico o politico) rivolte ad evitare l’insorgenza di una malattia in una popolazione sana (per le malattie infettive: quarantena: impedire l’ingresso di un agente in un’area in cui è assente immunizzazione di massa Chiedere a Mario. Qualcosa su colposcopia: cosa è come si fa quadri colposcopici, chi da pap test a colposcopia Rivedere slides tutte Guarda età e frequenza su generali cervice

Prevenzione Prevenzione primaria: Prevenzione secondaria Volta a ridurre l’incidenza (comparsa di nuovi casi) della malattia Prevenzione secondaria volta a ridurre la prevalenza (frequenza di casi esistenti della malattia) Prevenzione terziaria Volta a ridurre la gravità della malattia

Prevenzione Prevenzione primaria: Si attua rimuovendo i fattori di rischio della malattia. Ad es. la vaccinazione, le cinture di sicurezza in auto, l’utilizzo di test per individuare i donatori di sangue positivi per HIV o epatite B

Prevenzione Prevenzione secondaria: Prevenzione terziaria Ha lo scopo di individuare l’ammalato precocemente, cioè quando la malattia può essere arrestata: Pap test Mammografia Ricerca di sangue occulto nelle feci Prevenzione terziaria Sconfina spesso nella terapia

Carcinoma della cervice uterina: incidenza e mortalità 470,000 nuovi casi all’anno 233,000 morti dovute al cancro cervicale

SIL o CIN Sono delle modificazioni dell’epitelio cervicale che formano un continuo diviso in: Basso grado o alto grado SIL CIN 1,2,3 Queste lesioni possono persistere, regredire o progredire verso una malattia invasiva SIL di basso grado o CIN 1 spesso regredisce senza trattamento Il tempo medio di progressione del CIN 3 a cancro invasivo è stato stimato tra i 10 e 15 anni, basandosi sulla età media di diagnosi

Carcinoma della cervice uterina:fattori di rischio Età precoce al primo rapporto (<16 anni) Storia di multipli partners sessuali Storia di infezione da HPV Precedenti SIL Grande multiparità Uso prolungato di contraccettivi orali Fumo di sigaretta (> 3volte) Scarsa introduzione di Vitamine A, C ed E Molti di questi fattori sono surrogati per infezione da HPV Studi epidemiologici hanno dimostrato na trasmissione sessuale di un carinogeno Vit A inibisce la proliferazione di HPV:studi su creme alla vit A hanno dimostrato regressione di CIN 2 ma non di CIN 3 Si può agire su questi fattori per la prevenzione primaria. Preservativi come barriera ad infezione Vaccino anti HPV e Per i primi tre usa il preservativo o vaccino Per il 4 punto prevenzione secondaria

Pap test Metodo per identificare donne con malattia premaligna ad alto rischio per il cancro della cervice L’attendibilità dipende dalla tecnica di prelievo e dalla lettura citologica L’accessibilità della cervice fornisce una opportunità unica per valutare lo stato della malattia ed il risultato della cura Molti di questi fattori sono surrogati per infezione da HPV Studi epidemiologici hanno dimostrato na trasmissione sessuale di un carinogeno Vit A inibisce la proliferazione di HPV:studi su creme alla vit A hanno dimostrato regressione di CIN 2 ma non di CIN 3 Si può agire su questi fattori per la prevenzione primaria. Preservativi come barriera ad infezione Vaccino anti HPV e Per i primi tre usa il preservativo o vaccino Per il 4 punto prevenzione secondaria

Carcinoma cervicale : Storia naturale Normale Precancro Cancro

PECULIARITA’del modello cervicale malattia frequente di interesse sociale la storia naturale è ben conosciuta latenza tra l’inizio dei precursori e lo sviluppo della malattia invasiva Il pap test è un test semplice, economico e ben accettato

Impatto dello screening cervicale il cancro della cervice è una malattia teoricamente prevenibile ed il pap test è forse il test di screening più efficiente Ma…… L’introduzione dello screening citologico non ha eradicato la malattia in nessuna delle popolazioni che lo ha impiegato

SCREENING CITOLOGICO In tutte le popolazioni studiate l'introduzione del pap test ha permesso una riduzione della mortalità per cancro cervicale. Dal 1950 al 1970 l’incidenza e la mortalità per cancro cervicale invasivo si sono ridotte di più del 70% Dal 1970 al 1995 c’è stata una ulteriore riduzione del 40%

SCREENING TEST vs SCREENING SYSTEM SCREENING CITOLOGICO SCREENING TEST vs SCREENING SYSTEM Lo screening cervicale non è il pap test, ma il sistema di screening basato sul pap test

Partecipazione SCREENING CITOLOGICO PROBLEMATICHE DEL SISTEMA Componente sanitaria Componente di laboratorio Componente clinica

SCREENING CITOLOGICO Partecipazione Componente clinica

screening organizzato SCREENING CITOLOGICO PARTECIPAZIONE screening organizzato screening opportunistico

SCREENING ORGANIZZATO SCREENING CITOLOGICO SCREENING ORGANIZZATO FINALITÀ riduzione della mortalità per tumore diagnosi di neoplasia in stadio più facilmente curabile rapporto costo-beneficio di tipo sociale

SCREENING ORGANIZZATO SCREENING CITOLOGICO SCREENING ORGANIZZATO sistema altamente controllato indice di copertura > 75% valutazione degli indicatori di qualità sul primo e sul secondo livello valutazione della ricaduta finale

SCREENING ORGANIZZATO l’evidenza scientifica SCREENING CITOLOGICO SCREENING ORGANIZZATO l’evidenza scientifica non esistono studi caso controllo efficacia basata su dati di riduzione della mortalità dove è stato introdotto

SCREENING OPPORTUNISTICO SCREENING CITOLOGICO SCREENING OPPORTUNISTICO FINALITÀ rapporto fiduciario medico-paziente tutela della salute della donna

SCREENING OPPORTUNISTICO SCREENING CITOLOGICO SCREENING OPPORTUNISTICO indicazioni di buona pratica clinica raccomandazioni di società scientifiche linee guida nazionali

SCREENING CITOLOGICO screening organizzato - protocollo comportamentale rigido screening opportunistico - protocollo comportamentale clinico

annuale SCREENING CITOLOGICO triennale quinquennale Con quale cadenza fare il pap test ? annuale triennale quinquennale

annuale 95% 30 tests SCREENING CITOLOGICO biennale 93% 15 tests Intervalli di screening, riduzione di incidenza del tumore cervicale e numero di esami (età compresa tra 35 e 65 anni) annuale 95% 30 tests biennale 93% 15 tests triennale 91% 10 tests ogni 5 anni 84% 6 tests ogni 10 anni 65% 3 tests

FALSI NEGATIVI Un test negativo nei tre anni precedenti la diagnosi di tumore cervicale è riportato tra il 13 ed il 31% dei casi. Tra il 16 ed il 36% dei casi di CIN istologico hanno un pap negativo.

MOTIVI PER I FALSI NEGATIVI errore di campionamento errore di screening errore interpretativo

errore di campionamento (62%) FALSI NEGATIVI Gay et al., 1985 errore di campionamento (62%) errore di screening (16%) errore interpretativo (22%)

errore di interpretazione del referto COMPONENTE CLINICA errore di interpretazione del referto errore di gestione della paziente

DATI REGISTRO TUMORI TOSCANA E ROMAGNA Mai pap 62% 162 Pap con fw-up adeguato 11% 29 Pap da ripetere 14% 37 Pap non-negativo 13% 34 TOTALE 262 Amadori et al. Int J Gynecol Cancer 1998; 8: 251-6

QUALE È IL SIGNIFICATO DELLA DIAGNOSI CITOLOGICA? l’errore interpretativo nasce dalla mancata conoscenza del significato della diagnosi citologica

SCREENING CITOLOGICO Il pap test è un test di screening, non è un metodo diagnostico Ogni sospetto citologico deve essere confermato istologicamente

TERMINOLOGIA CITOLOGICA cambiamento della terminologia delle precancerosi non esiste una classificazione universale

SISTEMI DI REFERTAZIONE CLASSIFICAZIONE DI PAPANICOLAU CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA 1988 CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA 1991 CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA 2001

Classificazione di Papanicolau classe I = negativo classe II = alterazioni infiammatorie, negative classe III = alterazioni cellulari dubbie classe IV = alterazioni cellulari, è possibile il tumore classe V = suggestivo per neoplasia

DISPLASIA/CARCINOMA IN SITU negativo displasia lieve displasia moderata displasia severa carcinoma in situ tumore inavsivo

Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) negativo CIN 1 CIN 2 CIN 3 tumore invasivo

Dal 1988 al 2001 Il sistema Bethesda nacque con l’intento di essere un vero e proprio consulto medico. Da cui la ricchezza di dettagli e descrizioni del materiale in esame, nonché le ipotesi diagnostiche ed i consigli formulati. Anni di esperienza (e di conflittualità) hanno portato ad una semplificazione di questo sistema di refertazione, ma anche al ribaltamento del suo significato.

Anatomia Patologica. ESAME Pap Test REFERTO ISTOCITOPATOLOGICO Esame 02-P-004082 Data ricevimento 12/11/2002 Paziente : N. 97052741 Brigitte Bardot Età: 55 Sesso: F Data di nascita : 05/03/1947 Divisione : Esterni IEO Centro Materiale inviato: Striscio cervico-vaginale. Diagnosi istopatologica: Negativa la ricerca di CTM. Reperto di alterazioni cellulari benigne riferibili ad infiammazione. Presenza di cellule pavimentose, metaplasiche, endocervicali, istiociti, granulociti, eritrociti.

LE CATEGORIE (BETHESDA 2001) ADEGUATEZZA CATEGORIZZAZIONE GENERALE (neg o pos,opzionale) RISULTATI/INTERPRETAZIONI NOTE EDUCATIVE E SUGGERIMENTI (opzionali) Negativo per lesione intraepiteliale o malignità Anomalie delle cellule epiteliali

Anomalie dellle cellule epiteliali squamose   ASC Atypical squamous cells   ASC-US of undetermined significance     ASC-H cannot exclude HSIL   LSIL     HPV/mild dysplasia/ CIN 1 HSIL     moderate and severe dysplasia, carcinoma in situ; CIN 2 and CIN 3   Squamous cell carcinoma

Anomalie dellle cellule epiteliali ghiandolari     AGC Atypical glandular cells (specify endocervical, endometrial, or not specified)   AGC-H Atypical glandular cells, favor neoplastic (specify endocervical or not specified)   AIS Endocervical adenocarcinoma in situ    Adenocarcinoma

Anomalie delle Cellule Epiteliali Squamose Lesione Intraepiteliale Squamosa di basso grado - LSIL (include le alterazioni cellulari associate ad effetto citopatico da HPV) Lesione Intraepiteliale Squamosa di alto grado - HSIL (non si può escludere l’invasione)

APPROCCIO CLINICO AL PAP POSITIVO La paziente con pap test positivo o dubbio deve essere sottoposta a colposcopia La colposcopia dimostrerà la presenza o assenza di lesioni cervicali Se è presente una lesione cervicale, questa verrà biopsiata

Erronee interpretazioni del PAP positivo ASCUS/AGUS = il citologo è incerto, probabilmente non c’è nulla di patologico SIL basso grado = un lieve alterazione che può scomparire con il prossimo pap test SIL alto grado = una lesione che richiede l’intervento chirurgico, in particolare se la paziente ha completato l’attività riproduttiva

SCREENING CITOLOGICO “BETHESDA SYSTEM” Per Ogni Classe Diagnostica Esistono Delle Precise Percentuali Di Positivita’ Istologica

CORRISPONDENZA ISTOLOGICA SCREENING CITOLOGICO CORRISPONDENZA ISTOLOGICA ASCUS/AGUS = 10-30% CIN 2-3 SIL basso grado = 20/30% CIN 2/3 SIL alto grado = 80/90% CIN 2/3

SIL citologico di alto grado: risultato istologico 10%, istologia negativa 90% istologia SIL di alto grado <1% istologia carcinoma invasivo

SIL citologico di basso grado risultato istologico: 60%, istologia negativa 25%, istologia SIL di alto grado 15%, istologia SIL di basso grado

Esito Istologico In Pazienti Con Pap Test Displasia Lieve NEG CIN1/HPV CIN2/3 K inv

non più del 5% delle diagnosi ASCUS standard di diagnosi non più del 5% delle diagnosi non più di 2 - 3 volte il numero dei SIL

relazione con l’esito istologico ASCUS relazione con l’esito istologico % di SIL dal 10 al 30% % negativi dal 70 al 90%

ASCUS In un programma di screening la categoria diagnostica di ASCUS comprende più del 50% delle pazienti con SIL di alto grado (CIN 2-3) istologico.

PAP TEST DI INVIO IN 100 PAZIENTI CON ESITO ISTOLOGICO CIN 2-3 ASCUS/AGUS SIL basso grado SIL alto grado

Pap test La conoscenza dei limiti dell’esame citologico e delle correlazioni istologiche delle diverse classi di positività al pap test permette di evitare i più importanti errori di interpretazione e di gestione delle pazienti con citologico non negativo.

NORMAL CERVIX

ECTOPY

LOW GRADE SIL

HIGH GRADE SIL

MICROINVASIVE CANCER

HGSIL before and after treatment

HPV e carcinoma cervicale

The Most Common Cancers in Women More developed countries Less developed countries Breast Cervix Ovary Endometrium Colon/rectum IARC slides from Nubia Munoz, Year 2000 IARC Lung Stomach 600 400 200 200 400 600 Annual number of cases (thousands) Adapted from Parkin et al, Eur J Cancer 37:S4, 2001

HPV TEST Negli ultimi 20 anni è stata dimostrata un’associazione causale tra HPV e genesi delle neoplasie del tratto ano-genitale.

Storia naturale del tumore Normale HPV Precancerosi Tumore

HPV and Cancer HPV infection is etiologically involved in cervical cancer and several other cancers The cancers attributable to HPV infection represent one-third of all cancers attributable to infectious agents More than 600,000 cases of cancer per year are attributable to HPV infection IARC slides from Nubia Munoz, Year 2000 IARC Estimates from the International Agency for Research on Cancer (IARC)

Incidence and Distribution of Cancers Attributable to HPV IARC slides from Nubia Munoz, Year 2000 IARC

Associazione tra HPV e carcinoma cervicale: HPV E TUMORI Associazione tra HPV e carcinoma cervicale: ?ricaduta clinica?

HPV E CARCINOMA CERVICALE il futuro Sviluppo di un vaccino per il trattamento o la prevenzione del carcinoma cervicale

Therapeutic or Preventive Vaccine? A vaccine that could effectively treat established HPV infection in addition to preventing infection would be even better than a purely preventive vaccine. However, all approved vaccines against other infectious diseases are preventive (neutralizing antibodies), not therapeutic (cellular immunity). Vaccine must be safe: sub-unit vaccine preferred because HPV has oncogenes (E6,E7).

Papillomaviruses Encode Two Structural Proteins L1: the major (most abundant) structural protein. Each viral particle has 360 copies. L2: the minor structural protein. Each particle has 12 copies. Papillomavirus Particle L1 L1 L2 E7 E1 E5 L2 Open Reading Frames L1 E6 E2 L1 L1 E4 L1 URR Non-Structural Genes Structural Genes Papillomavirus Genome 13

Infectious Viral Particles VLPs made in Insect Cells Major Structural Viral Protein L1 Can Self-Assemble to Form Virus-like Particles (VLPs) Infectious Viral Particles (contain viral DNA) VLPs made in Insect Cells (no viral DNA) L1 VLPs are highly immunogenic because they contain the main neutralization epitopes of the virus.

Neutralizing L1 Antibodies Bound to Papillomavirus Particle Reconstructinn of cryo-electron micrograph of BPV virion. Right side is coated with a neutralizing monoclonal antibody. Left side is without antibody. The photo shows the pentameric structure of the capsid and how neutralizing antibodies bind to it. Most pentamers are electron lucent in center. However, the pentmer in the center (onethat is surrounded by 5 pentamers) is electron dense. Tthis density is believed to represent part of L2.

Oral Papillomas in Cows (BPV-4): Prevention by Systemic Immunization with VLPs 1 2 3 4 5 6 7 8 Unvaccinated Papillomas per cow L1 VLP L1/L2 VLP cows vaccinated vaccinated cows cows 16

HPV16 L1 VLP Safety and Immunogenicity Trials 50 µg VLP intramuscular without adjuvant x 3 doses in normal volunteers (double blind placebo controlled). Side effects: minor (similar to saline controls, but about twice as frequent). Immunogenicity: excellent response even without adjuvant.

Mean Symptom Incidence for All Vaccine Groups and Placebo Group 100 N = 177 vaccine (V) administrations N = 35 placebo (P) administrations 80 V = Vaccine V 60 Percent 40 P = Placebo P 20 V V V P P P Local Systemic Local Erythema Induration overall pain Symptoms

Distribution of HPV16 VLP ELISA Titers After 3 VLP Immunizations 40 35 Geometric Mean Titer 30 1 Month = 9,400 2,900 6 Months = 25 Number of Individuals 20 15 10 5 0.64K 2.6K 10K 41K 164K End Point Titer

Conclusions from Early Phase Clinical HPV Vaccine Trials Systemic vaccination of HPV 16 L1 VLPs without adjuvant induces consistent and durable antibody responses (>40-fold higher than after natural HPV infection). The antibody titers achieved in people are similar to those that protect animals against experimental viral challenge.

HPV16 L1 VLP Proof of Principle Efficacy Trial (1) Placebo controlled trial of 2392 16-23 year old women given 3 intramuscular doses of HPV16 L1 VLP vaccine Analyzed 1533 women who had been fully vaccinated and who were HPV negative throughout vaccination period. Mean duration of follow-up: 17.4 months. From Koutsky et al., New Eng J Med 347:1645, 2002

HPV16 L1 VLP Proof of Principle Efficacy Trial (2) Transient HPV16 infection: 27 cases in placebos, 6 in vaccinees. Persistent HPV16 infection: 41 cases in placebos, none in vacinees. Total incident infection (transient + persistent): 68 in placebos, 6 in vaccinees. HPV16 associated cytologic abnormalities: 9 in placebo (mild or moderate), none in vacinees. From Koutsky et al., New Eng J Med 347:1645, 2002

Conclusions from HPV16 L1 VLP Clinical Trials Systemic immunization with a sub-unit VLP vaccine can induce protective immunity against a sexually transmitted mucosal viral infection. Neutralizing antibodies are primarily responsible for conferring protection against infection. Most vacinees may possess sterilizing immunity.

Key Scientific Questions for Human Vaccine Trials Safety Immunogenicity Efficacy (so far) Type-specific? Duration of protection? Correlates of protection? Are modified vaccines needed or useful (e.g., polyvalent, therapeutic)?

Large Scale Efficacy Trials Merck: HPV-16, 18; 6, 11 GSK: HPV-16,18 Thousands of women, several years End-points: Reduced incidence of persistent HPV infection Reduced incidence of CIN II/III

The HPV Vaccine Era: Facts and questions A reduction in the incidence of cervical cancer will take many years (>20). A reduction in the incidence of HPV infection and abnormal cytology will occur sooner. The younger the age of the population targeted for vaccination, the longer the interval before effects on HPV infection and cancer will be seen. Should cervical cancer screening programs be modified in the HPV vaccine era?

Major Benefits of Prophylactic HPV Vaccine In Countries with Effective PAP Screening • A substantial decrease in the number of abnormal PAPs and the cost of follow up: - Follow-up of abnormal PAPs; colposcopy referrals;cervical biopsies; surgical procedures •  Reduction in cervical cancer in women who do not have routine PAP screening (USA)

Implementation Questions: General (2) • Vaccination of only girls or both sexes? - Probably both sexes in high resource settings. - Greater vaccine efficacy implies less need to vaccinate males. - Evidence of protection in males? - Inclusion of genital wart type VLPs.

Potential Reduction in Cervical Cancer Deaths with Reduced PAP Coverage after Vaccine Introduction* % Potential         % of Current Reduction PAP coverage in Cancer Deaths 100 93 90 90 70 84 50 78 30 73 10 67 0 64 *Assumptions: PAP is 80% effective. All women are vaccinated. Vaccine is 90% effective against 71% of CA HPVs = 64% effective Conclusion: An HPV16/18 vaccine and no screening would save fewer lives than screening and no vaccine

Pap screening and 2nd Generation Vaccines in Industrialized Countries • Education about continuing need for cervical cancer screening • Development of 2nd generation vaccines: to increase coverage against additional high-risk HPV types. • Coordinate cervical cancer screening policy with technological advances and vaccine implementation

Possible Second Generation HPV Vaccines To broaden the coverage against high-risk HPVs To simplify vaccine production and/or administration To add a therapeutic component to a prophylactic vaccine

Potential Reduction in Cervical Cancer from the Addition of Multiple HPV Types to Vaccine 16 57.6% + 18 71.7% + 31 + 45 77.4% 81.3% + X + 33 + 52 + 58 + 35 + 59 + 56 85.0% 87.9% 90.1% 91.8% 93.3% 94.6% 95.7% 20 40 60 80 100

Summary and Conclusions Systemic immunization with L1 VLP vaccines appears to be well tolerated, highly immunogenic, and effective against HPV16 infection. Possible limitations of the L1 VLP vaccines include type-specificity, purely prophylactic, and requirement for purified protein and for several systemic injections. Second generation vaccines may be useful. Their goals could include broadening the coverage against additional HPV types, simplifying vaccine production and/or adminstration, and a combined therapeutic/prophylactic vaccine.

Modello temporale per un vaccino profilattico per HPV Disponibilità del vaccino Tempo 0 Studi di fase I-II Anni 1 Studi di fase III Anni 2/3 Risultati a breve termine.(HPV) Anni 5/6 Risultati a medio termine.(HGSIL) Anni 20/30 Introduzione in ambito clinico Anni 30/40 Impatto sul carcinoma cervicale Anni 60 +

HPV E CARCINOMA CERVICALE il presente Test molecolare per l’identificazione dei tipi virali associati alle neoplasie (13 sottotipi)

Il virus è molto comune, il tumore è molto raro HPV E CARCINOMA CERVICALE Il virus è molto comune, il tumore è molto raro

HPV E CARCINOMA CeRVICALE storia naturale dell’infezione da HPV Il 75% della popolazione femminile presenta anticorpi alle proteine dell’HPV L’80% delle donne giovani si negativizza dopo un’infezione transitoria Il 20% delle donne giovani sviluppa una SIL dopo un’infezione persistente

Genital-Mucosal HPV types (>20) High risk HPV Types (>10) Low risk HPV Types Oncogenic for cervix Non-oncogenic for cervix (genital warts) HPV 16, 18, 31,45, etc. HPV 6, 11, etc. 9

HPV E CARCINOMA CERVICALE storia naturale dell’infezione da HPV la maggior parte delle SIL si risolvono spontaneamente l’infezione persistente da HPV può determinare l’insorgenza di un carcinoma invasivo in circa 10-15 anni molti cofattori intervengono nel processo di carcinogenesi

Natural History of Cervical Sub-clinical HPV infection U.S. Cases infection Sub-clinical HPV infection 10,000,000 Low grade dysplasia 2,000,000 High grade dysplasia 300,000 HPV E6, E7 Cellular changes Cancer 15,000 Many years ( 20+)

Numero di donne stimate con lesioni HPV-correlate (1993) USA UE MONDO Donne > 15 aa 100M 155M 1,890M HPV DNA 10M 15.5M 270M Condilomi 1M 1.5M 27M SIL cervicale Carcinoma in situ 55000 85 000 Carcinoma invas. 15 000 23 000 404 000 Lesioni HPV-indotte 12M 19M 326M

HPV E CARCINOMA CERVICALE L’infezione da HPV è raramente associata allo sviluppo di una neoplasia

HPV E CARCINOMA CERVICALE Medici e pazienti sono spaventati dalla presenza di HPV a causa della stretta correlazione con MST e tumori

HPV E CARCINOMA CERVICALE un’infezione produttiva induce proliferazione cellulare e morte cellulare -->condilomi un’infezione latente induce un’integrazione nel DNA dell’ospite --> neoplasia

HPV E CARCINOMA CERVICALE i condilomi sono curati facilmente il carcinoma cervicale si può prevenire con lo screening e con l’identificazione ed il trattamento delle lesioni precancerose

HPV E CARCINOMA CERVICALE Due tipi di interazione virus-ospite infezione produttiva= morte cellulare infezione latente= integrazione virale

HPV E CARCINOMA CERVICALE Infezione produttiva condiloma acuminato clinicamente evidente biologicamente benigna

HPV E CARCINOMA CERVICALE Infezione latente assenza di markers morfologici markers molecolari ruolo nella carcinogenesi

COMPRENSIONE DELLA MALATTIA HPV E TUMORI COMPRENSIONE DELLA MALATTIA presenza del virus= no malattia condiloma acuminato= infezione SIL = no infezione, lesione pre-tumorale

HPV TEST: QUANDO? Infezione latente? Infezione clinica? Lesioni precancerose? Alto rischio vs basso rischio?

HPV TEST: QUANDO? Infezione latente? No Infezione clinica? No Lesioni precancerose? No Alto rischio vs basso rischio? No

HPV TEST: QUANDO? L’indicazione del test per HPV è oramai chiarito; tuttavia il test è molto spesso mal utilizzato.

HPV TEST: QUANDO? Il lavoro degli ultimi 10 anni è stato volto allo sviluppo di un test capace di individuare le SIL di alto grado (CIN 2-3) e le neoplasie, in modo da essere utilizzato nei sistemi di screening del carcinoma cervicale

Lo screening del carcinoma cervicale, tuttavia, è una procedura ben standardizzata nei paesi industrializzati

HPV E CARCINOMA CERVICALE screening: stato dell’arte pap test come test di screening colposcopia ed eventuale biopsia per identificare lesioni precancerose in pazienti con pap test positivo trattamento delle lesioni precancerose per prevenire il carcinoma invasivo

Screening: stato dell’arte TRATTAMENTO di LESIONI PRECANCEROSE 100% PAP TEST 5-10% COLPOSCOPIA e BIOPSIA 2% TRATTAMENTO di LESIONI PRECANCEROSE

HPV TEST Introduzione del test nei sistemi di screening del carcinoma cervicale

Storia naturale del tumore Normale HPV Precancerosi Tumore

HPV TEST nello screening: razionale La persistenza dei tipi virali ad alto rischio identifica il gruppo di donne tra le quali si svilupperà il tumore Le pazienti con test negativo hanno una bassa o nulla probabilità di avere o sviluppare nell’immediato futuro un tumore o una lesione precancerosa

HPV TEST nello screening: razionale L’identificazione e la tipizzazione dell’HPV può così essere utilizzata per individuare le donne a basso oppure ad alto rischio di tumore

HPV TEST: QUANDO? In questo modo il test non è adatto ad individuare l’infezione ma viene utilizzato per individuare od escludere la presenza di un carcinoma cervicale o di lesioni precancerose.

HPV test performance (HC II) caratteristiche tecniche facile, non richiede un’elevata tecnologia non richiede composti radiomarcati estremamente riproducibile rispetto ad altri tipi di test di screening

HPV test performance (HC II) caratteristiche cliniche non identifica il singolo sierotipo ma la negatività a tutti i sierotipi oncogeni oppure la positività ad uno o più dei sierotipi oncogeni

HPV test performance (HC II) (SIL di alto grado e tumori) capacità diagnostica (SIL di alto grado e tumori) alta sensitività alto valore predittivo negativo Il paziente con test negativo ha una bassissima probabilità di avere una malattia cervicale (<98%)

HPV test performance (HC II) (SIL di alto grado e tumori) capacità diagnostica (SIL di alto grado e tumori) bassa specificità (in alcune serie positività in più del 70% delle pazienti) accuratezza dipendente dall’età della donna (poco utile sotto i 25 anni)

HPV TEST Quale è il dato nuovo?

relazione con l’esito istologico ASC-US relazione con l’esito istologico % di SIL dal 10 al 30% % negativi dal 70 al 90%

Esito istologico pazienti con pap ASC-US NEG CIN3 K inv

CITOLOGIA BORDERLINE opzioni ripetizione del pap test colposcopia immediata HPV-test

ASC-US A.L.T.S. study sponsorizzato dalla NCI 3488 donne studiate randomizzazione a ripetere pap, HPV testing (HCII) o colposcopia 5.1% di CIN 3 istologico

risultati di sensibilità ASCUS studio A.L.T.S. risultati di sensibilità HC II 96% con 56.1% di pazienti inviate alla colpo pap ripetuto (solo alto grado) 44.1% con 6.9% di pazienti inviate alla colposcopia pap ripetuto (positivo di tutti i tipi) 85.3% con 58.6% di pazienti inviate alla colpo

HC II è un’opzione valida nella gestione del pap ASCUS studio A.L.T.S. conclusioni HC II è un’opzione valida nella gestione del pap ASCUS Le linee guida della ASCCP hanno sancito nel 2002 l’uso del HPV DNA test per la gestione del pap ASC-US

esito di colposcopia e biopsia mirata PAP TEST BORDERLINE esito di colposcopia e biopsia mirata negativo CIN1/HPV CIN2/3 carcinoma invasivo

PAP TEST BORDRLINE distribuzione degli esiti di colposcopia e biopsia mirata in base all’esito di HPV-DNA test HPV-DNA test positivo negativo CIN1/HPV CIN2/3 HPV-DNA test negativo carcinoma invasivo

HPV test performance (HC II) capacità diagnostica alta sensitività altissimo valore predittivo negativo Il paziente con test negativo ha una bassissima probabilità di avere una malattia cervicale (NPV>99%)

HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALE perché non utilizzare il test in associazione al Pap nello screening primario? perché non utilizzare il test come pre-test, prima del pap, nello screening primario?

HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALE 23.700 donne pap test + HC2 basale seguite per 5 anni Cancer, 2002,95:2145

HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALE 15% delle donne HC2 positive con pap negativo all’inizio dello studio hanno sviluppato un pap positivo nei 5 anni seguenti 0.3% delle donne HC2 negative e pap negative hanno sviluppato un pap H-SIL Cancer, 2002,95:2145

HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALE 7932 donne pap test classico pap su strato sottile HC2 Br J Cancer, 2001,89:1616

HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALE sensibilità per H-SIL pap test classico = 68.1% pap su strato sottile = 87.8% HC2 = 100% Br J Cancer, 2001,89:1616

HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALE 8101 donne età > 30 anni pap test + HC2 pap positivo nel 43.5% dei CIN 2/3 HC2 positivo nel 97.8% dei CIN 2/3 Br J Cancer, 2003,88:1570

HPV TEST NELLO SCREENING American Cancer Society Guidelines: scientific evidence “...only studies using the HC2 test were taken into account…” “…an important finding of most studies was the realization that the combination of cytology and HPV DNA testing attained very high negative predictive values (approaching 100 percent)…”

HPV TEST NELLO SCREENING American College Ob/Gyn “…currently only one product, Hybrid Capture II is FDA approved for testing cervical HPV DNA…” “…studies demonstrated that women aged 30 or older who had both negative cervical cytology test results and negative high risk HPV DNA test results were at extremely low risk of developing CIN 2 or CIN 3 during the next 3-5 years. This risk was much lower than the risk for women who had only cytology and tested negative...”

SCREENING Carcinomi CIN Pap positivi contenenti i casi con malattia e casi sani HPV DNA positivi contenenti i casi con malattia e casi sani DONNE SANE SCREENING Carcinomi CIN

HPV DNA positivi contenenti i casi con malattia e casi sani Pap falsi positivi SCREENING DONNE SANE

pap positivi contenenti i casi con malattia e casi sani Pap falsi negativi SCREENING DONNE SANE

FOLLOW UP dopo trattamento Le pazienti trattate hanno un rischio aumentato di sviluppare una neoplasia cervicale La maggior parte delle recidive si osservano nei primi due anni dal trattamento

Differences in International Guidelines Italian SICPCV Guidelines (2002): cytology and colposcopy at 6, 12, 18, 24 months after treatment ASCCP Practice Guidelines (2002): I° visit at 3 mths. to check surgery, then cytology every 6 mths. for 2 yrs Dutch Guidelines (1995): cytology at 6, 12, 24 months after treatment U.K. Guidelines (1992): a total of 6 smears in 5 years after treatment before routine recall (every 3 yrs)

LOW SPECIFICITY OF PAP SMEAR Nobbenhuis MAE et al, Br. J. Cancer, 2001 AFTER CIN TREATMENT “Only 40-60% of women with abnormal cytology at follow-up has an underlying CIN “ Nobbenhuis MAE et al, Br. J. Cancer, 2001

Association of Pap smear and HPV test? How can we improve the performance of the follow-up protocol? Association of Pap smear and HPV test? Negative patients are lesion free HPV testing used to increase Pap specificity

HPV testing after treatment ? Elevated negative predictive value (Jain, Gynecol Oncol 2001) Only patients with persistent HPV DNA positivity may develop recurrence (Nagay, Gynecol Oncol 2000 - Paraskevaidis, Ostet Gynecol 2001) “for women with both normal cytology and negative HPV DNA test the frequency of follow-up can be reduced” (Debarge, Gynecol Oncol 2003)

IEO fwup PROTOCOL (1994-2002) PAP smear & colposcopy at 3 months PAP smear & colposcopy every 6 months for the first 2 years then return to annual pap Ther 3mo 9mo 15mo 21mo 27mo Pap + colpo

IEO follow-up PROTOCOL (2002 - ….) PAP smear & colposcopy at 3 months HPV and pap test alone at 6, 12, 24 months Ther Pap + colpo Pap + HPV (neg) 3mo 9mo 15mo 21mo 27mo if HPV positive and pap negative check at 6 mos Ther Pap + colpo 3mo 9mo 15mo 21mo 27mo Pap + HPV (pos)

FOLLOW UP after treatment at IEO preliminary data (111 pts) 18 (16.3%) positive pap tests 20 (18%) positive HPV DNA tests

FOLLOW UP after treatment at IEO preliminary data (111 pts) Fwup 1 year Fwup 6 months Colposcopy 70% 23.5% 6.5%

70% 25% Ther 3mo 9mo 15mo 21mo 27mo Ther 3mo 9mo 15mo 21mo 27mo Ther Pap + colpo Ther Pap + HPV (neg) 3mo 9mo 15mo 21mo 27mo Pap + HPV (pos) Ther 3mo 9mo 15mo 21mo 27mo 70% Ther 25% 3mo 9mo 15mo 21mo 27mo

FOLLOW UP after treatment at IEO: changing the protocol 800 clinical examinations yearly VS 400 tests done by the midwife & 50 clinical examinations

HPV TEST In conclusione il test virale è utile nello screening cervicale. E’ utilizzato non per identificare chi ha il virus, ma chi risulta negativo.

HPV TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALE il test può essere usato in differenti steps del sistema di screening il test è così sensibile da essere utilizzato unicamente per identificare la categoria a basso rischio (donne sane) la sensibilità del test è superiore sia al pap che alla colposcopia

HPV TEST NEGATIVO 85-90% nello screening età > 30 anni 50% dei pap test ASC-US 70% dopo 6 mesi dal cono per SIL

HPV TEST Negli ultimi 20 anni diversi studi hanno dimostrato un’associazione causale tra la presenza di HPV e la genesi di neoplasie del tratto ano-genitale.

Linee guida della

Terapia: obiettivi Prevenire l’evoluzione della precancerosi in tumore mantenere la fertilita’ e le potenzialita’ riproduttive escludere la presenza di una lesione inizialmente o francamente invasiva avere un approccio efficace e conservativo

Fattori che influenzano la scelta terapeutica Eta’ della paziente Grado e sede della precancerosi Desiderio di prole Patologie ginecologiche associate

Tecniche distruttive Laservaporizzazione Diatermocoagulazione Crioterapia

Tecniche escissionali Conizzazione a lama fredda Conizzazione laser Conizzazione con ago a radiofrequenza LEEP (loop electrosurgical excision procedure)

Tecniche distruttive indicazioni Lesioni di basso grado con GSC visibile e biopsia cervicale CIN1 Lesioni vaginali di basso grado HPV associate

Tecniche escissionali indicazioni L-SIL con GSC endocervicale e biopsia cervicale CIN1 Lesioni di alto grado citologico con esame colposcopico positivo o GSC endocervicale

Controllo a breve se: Esame istologico negativo oppure non eseguito L-SIL con colposcopia negativa e GSC visibile L-SIL con colposcopia positiva e biopsia negativa

Esito istologico negativo colposcopia positiva L-SIL (GSC nv) Controllo citologico e colposcopico a distanza di 6 mesi Terapia escissionale H-SIL Controllo colposcopico e citologico a distanza di 3 mesi Conizzazione

Trattamento delle lesioni in gravidanza Il trattamento è posticipato ai primi mesi di puerperio. Terapia escissionale solo per le lesioni di alto grado documentate istologicamente ove esista un forte sospetto di microinvasione e comunque dopo il primo trimestre.

Terapia escissionale: margini o apice del cono coinvolti dalla lesione Controllo a 3 mesi Se Pap Test e biopsia positivi: ripetizione del cono o isterectomia Se Pap Test negativo follow up

Follow up dopo trattamento Lo scopo del follow up è di identificare le persistenze di malattia dopo il trattamento e le eventuali recidive

Restituzione della paziente ai controlli usuali dopo tale periodo Programma di follow up Intensificazione dei controlli citologici e colposcopici nei primi due anni dopo l’intervento. Restituzione della paziente ai controlli usuali dopo tale periodo

Conclusione Con l’utilizzo delle tecniche escissionali si raggiungono percentuali di guarigione del 95-99%. Le pazienti trattate hanno comunque un rischio di sviluppare il tumore del collo dell’utero superiore a chi non ha mai avuto lesioni