Ematologia Pediatrica non oncologica: PIASTRINOPENIE Meeting Scuola di Specialità Pediatria 11 Luglio 2007 Ematologia Pediatrica non oncologica: PIASTRINOPENIE Prof. Andrea Pession Dott. Riccardo Masetti

Piastrinopenie: Caso Clinico 1/1 Identità Maggio 2007 M.C, F, 18 mesi. A. Familiare Negativa A. Patologica Remota A fine aprile 2007 episodio di flogosi delle alte vie aeree trattato con Amoxicillina + Ac.Clavulanico. A. Patologica Recente 15/5/07 Giunge in PS perché in stato di pieno benessere, comparsa da qualche giorno di lesioni petecchiali ed ecchimosi diffuse al tronco e al dorso delle mani.

Piastrinopenie: Caso Clinico 1/2 E.O. Apiretica. Petecchie ed ecchimosi al tronco, agli arti e sulla mucosa del cavo orale. Non epatosplenomegalia, non linfoadnopatie. Restante obbiettività assolutamente nella norma. Esami Ematochimici E.E:. GB 12.830/mL (N 25%, L 62%, M 13%, E 2%, B 0% LUC 4%) Hb 11.3 gr/dL, MCV 72,1 fl, PLT 7.000/mL, MPV 6.7 fL, PDW 49%. Esami Biochimici Bilancio coagulativo nella norma. Biochimico nella norma . Es.Urine: Leucocituria.

Piastrinopenie: Caso Clinico 1/3 I Domanda Ricovero ? II Domanda Cause di Piastrinopenia ? III Domanda Quali esami fare ? IV Domanda Quando trattare e come ?

PIASTRINE Fisiologia Fondamentali per l’emostasi: Valori normali: Fase vascolare, Fase piastrinica, Fase coagulativa, Fase fibrinolitica Valori normali: 150,000 – 400,000 / mL 2/3 circolanti, 1/3 pool splenico Volume eterogeneo Megacariopoiesi: Midollare Vita media 7-10 giorni

PATOLOGIA PIASTRINICA Classificazione Patogenetica Qualitative Piastrinopatie (disordini della funzione) Quantitative Piastrinopenie (alterazione per difetto: <150,000/mL) Piastrinosi (alterazione per eccesso: > 400,000/mL) Eziologica Congenite Acquisite

PSEUDO-PIASTRINOPENIE Classificazione Eziopatogenetica Spurie Reali

PIASTRINOPENIA SPURIA Epidemiologia <1% delle piastrinopenie del bambino Manifestazioni cliniche Assenti P aggregate intorno a granulocita neutrofilo Dati di laboratorio P circolanti < 150,000/mL P > 150,000/mL allo striscio Cause Prelievo Errore di lettura automatica Agglutinazione da EDTA-Abs

PIASTRINOPENIE Classificazione Patogenetica Da aumentata distruzione Sindromi primitive da consumo piastrinico Immuni Non Immuni Sindromi combinate da consumo di P e fibrinogeno Da alterata produzione Ereditarie Acquisite Sequestro Ipersplenismo

PIASTRINOPENIE Classificazione 1.1.1 – TROMBOCITOPENIE IMMUNI Porpora Trombocitopenica Idiopatica acuta cronica Malattie autoimmuni Associata ad HIV Trombocitopenia neonatale Da farmaci Post Trasfusionale Da allergia-anafilassi Post-trapianto

PIASTRINOPENIE Classificazione 1.1.2 – TROMBOCITOPENIE NON-IMMUNI Da infezione (batterica) Microangiopatica Da ristocetina Malattia di von Willebrand Tipo 2B

PIASTRINOPENIE Classificazione 1.2 – SINDROMI DA CONSUMO di P e FIB Coagulazione Intravascolare Disseminata Sindrome emofagocitica virus-associata Sindrome di Kasabach-Merrit S. di KM, B.L., 2003

PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA Epidemiologia La più comune piastrinopenia dell’infanzia (1/104 per anno) Il più comune disordine auto-immune del sangue M:F = 1:1 Patogenesi Accelerata distruzione fagocitaria Ab-mediata (SRE milza) Alterata megacariocitopoiesi (displasia maturativa) Dati laboratorio P circolanti < 150,000/mL, normale morfologia Forme Acuta Cronica

PTI acuta Peculiarità Solitamente benigna Spesso (76%) auto-limitante in settimane (4-8) o mesi (< 6) Possibile guarigione spontanea Spesso preceduta da infezione virale o vaccinazione Più frequente in bambini d’età < 10 anni

PTI cronica Peculiarità Persistenza di P<150,000/mL per > 6 mesi Il 9% delle PTI acute Possibile risoluzione spontanea (36%) Fattori di rischio: età > 10 anni, esordio subdolo, sesso F

PTI Patogenesi Infezione (virale) o vaccinazione: Predisposizione genetica (PTIc): allotipo RR131-FCgRIIA, PTI in ID Ab antivirus Autoanticorpi diretti verso glicoproteine di membrana di P e MK Ab Ab Il complesso comporta: accelerata distruzione splenica da parte dei macrofagi del SRE Interferenza con la piastrinopoiesi megacariocitaria intra-midollare MK1 MK2

PTI Anamnesi Insorgenza in completo benessere Patologica recente (3-4 settimane) Infezione (virale) Vaccinazione Farmaci

PTI Manifestazioni cliniche Cutanee e/o mucose Petecchie, ecchimosi Sanguinamento prolungato post traumatico Epistassi Emorragie gastro-intestinali (ematochezia, melena) Ematuria Menorragia (F adolescenti) Emorragia cerebrale (<1%) Sistemiche Malessere, dolore osseo, adenopatie (raro e allarmante), milza palpabile nel 12% dei casi

PTI Dati di laboratorio P circolanti < 150,000/mL Lieve > MPV (v.n.7,2-11,1 fl) Lieve megatrombocitosi Morfologia Piastrinica > Volume, > granulazione (P giovani), > aggregazione Anemia Lieve in caso di diatesi emorragica importante (15%) Aspirato Midollare Megacariopoiesi normale o aumentata (MK1>MK2) Anticorpi anti-piastrine IgG positivi nel 30-50% dei casi Altri tests Coombs, Ab-Antinucleo,

PTI ITER DIAGNOSTICO In un bambino piastrinopenico si deve sempre eseguire un Aspirato Midollare all’esordio ? NO Se non ci sono elementi clinico laboratoristici sospetti Se la terapia di prima linea è: wait and see non è corticosteroidea SI Se ci sono elementi clinico laboratoristici sospetti Se la terapia di prima linea è: fallita è corticosteroidea (rischio di RC in Leucemia Acuta)

PTIa del bambino Terapia – Wait and see Indicazione certa Conta P < 150,000/mL e > 20,000/mL e Emorragie lievi “secche” Indicazione possibile Conta P < 20,000/mL e Emorragie lievi “secche”

PTIa del bambino Terapia – Medica di Prima Linea Indicazione certa Conta P < 10,000/mL o Emorragie gravi “umide” Indicazione possibile Conta P < 20,000/mL e > 10,000/mL e Emorragie gravi “umide”

PTIa del bambino Terapia – Medica di Prima Linea Farmaci Corticosteroidi Immunoglobuline endovena Protocolli Principio attivo Prednisone (max 80 mg/die) Dose/ Durata 2 mg/kg/die po/ev x 21 gg e calo Dose/ Durata 4 mg/kg/die po/ev x 7 gg e calo x 14 gg Dose/ Durata 4 mg/kg/die po x 4 gg Principio attivo Metilprednisolone Dose/ Durata 30 mg/kg/die po/ev x 3 gg Meccanismo inibizione fagocitosi, Ab-poiesi, aumento produzione P e pool circolante Effetti collaterali Direttamente proporzionali a dose e durata Anti-D Protocolli Principio attivo Immunoglobuline IV Dose/ Durata 2 g/kg in 2-5 gg Dose/ Durata 0.8 g/kg in 2-5 gg Dose/ Durata 250 mg/kg/die x 2 gg Meccanismo Inibizione attività macrofagi del SRE Effetti collaterali Complicanze acute: 15-75% dei casi Indicazione PTI in soggetti Rh0(D) positivi Principio attivo Anti-D Dose/ Durata 50-70 mg/kg ev Meccanismo inibizione fagocitosi Effetti collaterali Lievi e rari (3%)

PTIc del bambino Terapia Medica di Prima Linea Mantenimento intermittente Cortisonici IVIG Anti-D Medica di Seconda Linea Antiblastici (Alcaloidi della Vinca, Azatioprina, Ciclofosfamide) Ormoni (Danazolo) Altro (Ciclosporina, Interferone-a) MoAbs: anti-CD20 (Rituximab), anti-CD40 ligando, anti-FcgRIr Chirurgica Splenectomia previa scintigrafica con prevalente/esclusivo sequestro splenico

PTIa del bambino Linee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia D. DE MATTIA, A.PESSION - Haematologica 2000; 85:420-424 Classificazione Clinica In base a sede e estensione dei segni di sanguinamento Tipo Definizione Quadro Clinico A asintomatico/ paucisintomatico Da nessun segno a poche petecchie o qualche ecchimosi senza emorragie mucose B intermedio Petecchie, ecchimosi e emorragie mucose C severo Sanguinamenti cutanei e mucosi con almeno uno dei seguenti segni: Emorragie retiniche Emorragia intracranica Emorragie interne in altre sedi Shock emorragico

PTIa del bambino Linee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia Classificazione Clinica Tipo Px109/L Appropriato Incerto Inappropriato A > 20 No terapia Ospedalizzazione Glucocorticoidi os Glucocorticoidi ev IVIG < 20 Tipo A: asintomatico/paucisintomatico Tipo B: intermedio Tipo C: severo Tipo Appropriato Incerto Inappropriato B Ospedalizzazione Glucocorticoidi os IVIG Glucocorticoidi ev Glucocorticoidi os HD No terapia C Trasfusione P Trattamento Tipo A Tipi B e C

Piastrinopenie: Caso Clinico 1/4 Orientamento Diagnostico Porpora Tromocitopenica Idiopatica? Porpora Tromocitopenica Immune? Porpora Tromocitopenica non Immune? Es. Immunoematologici Ricerche sierologiche negative. Anticorpi oragno-specifici e non organo-specifici negativi. Esami colturali negativi. Ig anti-Plt: pos + IgG. Atteggiamento DATA 17/05 20/05 24/05 PLT 4.000 36.000 180.000 Wait and see

PIASTRINOPENIE Raccomandazione “ Prendersi cura del bambino piastrinopenico e non trattare la conta piastrinica ” Grazie …….