Definizione di Angina Pectoris Stabile  Sensazione prevedibile di:  Peso o pressione sullo sterno o sul torace  Soffocamento  Causata da sforzo fisico o stress mentale  Che passa in fretta (3-5 minuti)  Causata dalla rottura dell’equilibrio tra domanda e apporto di O 2   domanda  Lesione aterosclerotica significativa (>75%) di 1 o più coronarie, ma non tale da ridurre il flusso a riposo  Nel range dell’autoregolazione  Placca stabile (con buona capsula fibrosa)  L’aterosclerosi, anche in assenza di lesione endoteliale, provoca disfunzione endoteliale  Vasocostrizione coronarica paradossa per:  Esercizio, stress emotivo  Attivazione adrenergica  Massima incidenza di angina al mattino  Ora di massima attivazione adrenergica  Angina pectoris senza lesioni coronariche epicardiche  Meccanismi:   domanda O 2  Vasocostrizione arteriosa   viscosità ematica  Ipercoagulabilità  Malattia dei piccoli vasi coronarici  Embolia coronarica

Angina Pectoris Stabile  Per definizione i sintomi sono stabili  Possono variare per progressione della malattia   del consumo di O 2  Tireotossicosi  Tachicardia parossistica o tachiaritmie   durata della diastole  Stenosi aortica o ipertensione incontrollata   della capacità di trasporto di O 2 (anemia)  Sintomi:  Dolore, peso, costrizione retrosternale  Da sforzo  Passa con il riposo rapidamente  Irradiato al collo, alle spalle, alle braccia (braccio sinistro, lato ulnare)  Equivalente anginoso:  Dispnea, affaticamento, eruttazioni

Angina Pectoris Stabile  Conseguenze dell’ischemia sul miocardio:  Strati subendocardici più sensibili all’ischemia  Il miocardio non tollera l’anaerobiosi  O 2 disponibile sufficiente per sopravvivere ma non per contrarsi  Acinesia della zona ischemica  In relazione all’ampiezza della zona ischemica può comparire disfunzione ventricolare sinistra  Scompenso acuto: edema polmonare acuto  Diagnosi:  Storia dei sintomi  Analisi dei fattori di rischio  Valutazione dell’ischemia  ECG  Monitoraggio ECG (Holter)  Ecocardiogramma  Immagini di perfusione miocardica  Coronarografia  Provocazione dell’ischemia  Test da sforzo  Tests farmacologici:  Dipiridamolo  Furto coronarico  Dobutamina  Agonista adrenergico,  consumo di O 2

Angina Pectoris Stabile  Trattamento:  Riduzione dei sintomi:  Farmaci e/o rivascolarizzazione miocardica   tolleranza all’esercizio  Farmaci e/o rivascolarizzazione miocardica   durata di vita  Modificazioni dello stile di vita  Correzione dei fattori di rischio  Aspirina (antiaggreganti piastrinici)  Farmaci e/o rivascolarizzazione miocardica  Modificazioni dello stile di vita:  Smettere di fumare   mortalità del 50% in 1 anno  Dopo 5-10 anni, il rischio è = ai non fumatori  Assunzione moderata di alcool  1-2 bicchieri di vino al giorno  Attività sessuale   frequenza cardiaca e  pressione arteriosa   consumo O 2  Paragonabile ad andare in bicicletta a velocità moderata (15 km/h)  Sildenafil  Dà ipotensione, non si può somministrare se il paziente è ipoteso o prende farmaci che riducono la pressione arteriosa (nitrati), o è in III-Ivclasse NYHA

Angina Pectoris Stabile  Normalizzazione del profilo lipidico  Stabilizza la placca aterosclerotica   la progressione o induce la regressione delle lesioni aterosclerotiche   la mortalità per cause cardiache   la necessità di rivascolarizzazione miocardica  cLDL < 100 mg/dl  Terapia dietetica per 3 mesi  Se non efficace statine Angina “variante” o di Prinzmetal  Dovuta a vasospasmo coronarico focale  Su preesistente stenosi coronarica  Su vaso normale   sensibilità a stimoli vasocostrittori  Fattori predisponenti  Fumo di sigaretta  Uso di cocaina  Ipomagnesiemia  Insulino-resistenza  Freddo  Iperventilazione  Somministrazione di farmaci vasospastici per il trattamento dell’emicrania  Ergotamina  Deficienza di vitamina E

Sindromi Coronariche Acute  Dal punto di vista fisiopatologico, le situazioni in cui l’endotelio della placca è fissurato Occlusione completa del vaso con trombo “rosso” (organizzato, con fibrina) Occlusione incompleta del vaso con trombo “bianco” (nonorganizzato, piastrine)

Sindromi Coronariche Acute  Si differenziano per la quantità di tessuto miocardico che va in necrosi  In teoria assente nell’angina instabile, ma spesso piccola necrosi è presente  Necrosi limitata agli strati subendocardici nell’infarto miocardico non transmurale  Necrosi a tutto spessore nell’infarto miocardico transmurale  Angina instabile  Infarto miocardico non transmurale  Infarto miocardico transmurale

Sindromi Coronariche Acute  Diagnosi ECG:   ST (necrosi transmurale)   ST e inversione T (necrosi non transmurale)  Diagnosi bioumorale:  Mioglobina  Piccola proteina abbondante nel tessuto cardiaco e muscolare periferico  Viene eliminata dal rene  Sensibile ma non specifica di lesioni cardiache  Può essere aumentata in lesioni muscolari, o in insufficienza renale per ridotta clearance  Troponina I o T  Proteina sarcomerica con funzioni regolatorie  Assolutamente specifica  Molto sensibile

Sindromi Coronariche Acute  Diagnosi bioumorale (2):  Creatin-chinasi o CK  Isoforma muscolare MM (in moltissimi tessuti)  Isoforma cerebrale BB (anche nell’intestino)  Isoforma cardiaca MB (piuttosto specifica, ma può aumentare in malattie muscolari)  Si può misurare l’attività enzimatica o la massa dell’enzima  Massa più sensibile ed accurata  Lattico-deidrogenasi o LDH  5 isoforme, la 2 è la cardiaca  Si innalza tardi, per cui serve per diagnosticare necrosi miocardica avvenuta da altre un giorno  Ancora in uso, ma sarà soppiantato dalla Troponina, che persiste a lungo, ma si innalza molto precocemente

Angina Instabile  Prima causa di ricovero in Unità Coronarica  3:1 con l’infarto miocardico  Presentazione clinica  Angina di nuova insorgenza  < 2 mesi; non sappiamo se evolve verso la forma stabile o instabile  Approccio prudenziale  Angina ingravescente  Angina da sforzo, ma per sforzi minori, più frequente e di maggiore durata  Angina a riposo  A riposo e prolungata (> 15 min), insorta da < 1 settimana  Marcatori bioumorali  CK MB  Di solito la quantità di necrosi e troppo piccola per essere riconoscibile

Angina Instabile  Marcatori bioumorali:  Troponina I e T  Sensibili, > 0,4  g/L indica sindrome coronarica acuta con alta probabilità  Correla con la mortalità a breve e lungo termine  Indici di infiammazione e coagulazione  PCR e fibrinogeno  Correlano con la mortalità a breve e lungo termine

Infarto Miocardico  Definizione  Occlusione duratura di un vaso coronarico epicardico per un tempo sufficiente a produrre necrosi dei miocardiociti  Nell’animale da esperimento, dopo 2 ore inizia la necrosi  Nell’uomo, l’intervallo libero è fino a 6 ore  Farmaci di pretrattamento   -bloccanti, Ca-antagonisti per ipertensione, angina etc.  Precondizionamento  Episodi ripetuti di ischemia rendono il tessuto più resistente all’ischemia  Il tessuto necrotico viene invaso da cellule dell’infiammazione  Linfociti, macrofagi etc  Il tessuto necrotico viene digerito ed eliminato  Momento pericoloso, perché la resistenza del tessuto è minima e la parete può rompersi  Complicanze meccaniche dell’infarto del miocardio  Rottura di cuore  Difetto del setto interventricolare  Rottura di muscolo papillare con insufficienza mitralica acuta  I fibroblasti invadono la zona necrotica e formano un tessuto fibroso riparativo (cicatriziale)

Infarto Miocardico  Cenni anatomo-patologici  Le coronarie sono arterie epicardiche, la cui occlusione porta a morte anche il miocardio epicardico (necrosi transmurale)  L’ischemia da  richieste è subendocardica  Quanto più l’occlusione è prossimale, tanto >> è l’area di necrosi  La funzione contrattile residua del ventricolo sinistro è tanto migliore quanto minore è l’area di necrosi  Non sempre l’occlusione acuta del vaso coronarico si instaura su una stenosi coronarica severa  Placca instabile ma non di grande volume  Se si scioglie il trombo con terapia, il paziente può non avere angina pectoris  Quanto più rapida è l’occlusione del vaso, tanto >> è l’area di necrosi  Non c’è tempo per collaterali  Quanto più collaterali ci sono, tanto << è l’area di necrosi

Infarto Miocardico  Presentazione clinica:  Sintomi:  Dolore o “fastidio” al torace acuto, irradiato alla mandibola, alle braccia, scapole, addome  Sintomi d’accompagnamento:  Ansia, nausea e/o vomito, sudorazione, dispnea  Se l’infarto colpisce la parete inferiore, si ha attivazione vagale  Donne più spesso degli uomini sintomi posteriori  Uomini > 55 anni, donne > 65 anni  Decorso clinico più grave nelle donne che negli uomini Trattamento dell’Infarto del Miocardio  Provvedimenti primari:  Monitoraggio del ritmo cardiaco e linea venosa  Ospedalizzazione  Provvedimenti secondari:  Analgesici e ossigeno; nitroderivati  Provvedimenti terziari:  Terapia di riperfusione  Trombolisi o angioplastica primaria   -bloccanti  Aspirina/eparina

Trattamento dell’Infarto del Miocardio  Trattamento dietetico:  In fase acuta (prime 24 ore):  Fase più critica, massimo rischio di morte  25-50% pre-ospedaliera  8-13% nelle prime 24 ore  Niente nutrienti per os  Idratazione parenterale se le condizioni del circolo lo consentono  In fase acuta (successivi 2-3 giorni):  Dieta semiliquida  Soprattutto carboidrati, pochi grassi  Poche fibre  Feci soffici

Trattamento dell’Infarto del Miocardio  Altre misure:  Profilassi della trombosi venosa profonda  Per la degenza a letto protratta; soprattutto in donne con insufficienza venosa ed anziani  Riabilitazione cardiovascolare  Programma di esercizio fisico monitorato, da fare in ospedale, poi ambulatorialmente, poi dare la paziente un programma da seguire individualmente  Educazione del paziente e della famiglia  Spiegazione di quello che è successo e delle sue cause  Spiegazione dei tests diagnostici e della terapia  Aiutare a “capire” i sintomi  Educazione sui fattori di rischio  Smettere il fumo  L’infarto è un potente incentivo  Diabete  Trattamento aggressivo: glicemia  100 mg/dl; emoglobina glicosilata < 7%  Ipertensione  Controllo accurato, anche perché influenza la funzione ventricolare sinistra  Controllo del peso  Relazione tra sovrappeso ed eventi; rischio scompenso  Esercizio  minuto di esercizio aerobico 3-7 volte al giorno; non > 60-70% della frequenza cardiaca massima  Cammino a piedi, nuoto, (bi)cicletta

Trattamento dell’Infarto del Miocardio  Suggerimenti per il paziente:  Prognosi:

Trattamento dell’Infarto del Miocardio  Provvedimenti primari:  Diagnosi  Monitoraggio del ritmo cardiaco e linea venosa  Prevenzione/trattamento della morte improvvisa  Ospedalizzazione  Provvedimenti secondari:  Analgesici e ossigeno; nitroderivati  Trattamento compenso e complicanze  Prevenzione/trattamento aritmie  Provvedimenti terziari:  Terapia di riperfusione  Trombolisi o angioplastica primaria  Aspirina/eparina   -bloccanti

Trattamento dell’Infarto del Miocardio  Analgesici:  Oppiodi (ad es. morfina 4-8 mg i.m. da ripetere alla dose di 2 mg a 5 minuti di intervallo)   -bloccanti o nitrati se la morfina non è sufficiente  Tranquillanti  Ossigeno  2-4 L/min se scompenso o arresto respiratorio  Trombolisi:  Obbligatoria se non controindicazioni  Controindicazioni

Trattamento dell’Infarto del Miocardio  Anticoagulanti e antiaggreganti  Eparina in bolo ed in infusione  Aspirina ( mg la prima dose, seguita dalla metà) o anti-glicoproteina IIb-IIIa (abciximab i.v. seguito da clopidogrel per os)  Se disponibile, PTCA  Al posto della trombolisi: PTCA primaria  Se la trombolisi fallisce: “rescue” PTCA  Sempre seguito da anti-glicoproteina IIb-IIIa  Rischi della trombolisi  Circa 4% ictus emorragico  Più comune in anziani, donne, ipertesi, con pregresso ictus

Trattamento dell’Infarto del Miocardio  Profilassi delle aritmie:  Efficacia non provata  Trattamento delle aritmie:  Lidocaina 1 mg/kg in bolo seguito da infusione a 1-3 mg/min  Amiodarone 5 mg/kg in 1 ora, seguito da mg nelle 24 ore  Nitrati:  Riducono la mortalità se dati in fase acuta  Infusione venosa o somministrazione transdermica   -bloccanti:  In fase acuta ed in seguito riducono la mortalità  Controindicazioni: BAV, shock cardiogeno, asma  Metoprololo: 5 mg i.v. in bolo, da ripetere fino a 3 volte, poi per os mg/die P<0.02 angina (%) P= 0.02 Reinfarto (%) Somm. tardiva Somm. precoce

Trattamento dell’Infarto del Miocardio  ACE inibitori:  Riducono la mortalità con o senza segni di scompenso cardiaco  Studi di prevenzione in pazienti senza segni di insufficienza ventricolare sinistra  Controindicazioni: insufficienza renale severa, ipotensione  Statine:  Riducono la mortalità sia nei pazienti con ipercolesterolemia, sia in quelli senza  Target: cLDL < 100 mg/dl