Il DOLORE TORACICO ACUTO Università degli Studi di Roma “La Sapienza Azienda Policlinico Umberto I Prof. F. Vietri

Dolore Toracico Viscerale : Cuore Pericardio Grossi vasi Esofago Somatico : Pleura parietale Pleura diaframmatica Pleura mediastinica

Le fibre AFFERENTI VISCERALI raggiungono il sistema nervoso centrale tramite i GANGLI TORACICI SUPERIORI ( T1-T4 ) e il GANGLIO STELLATO e CERVICALE SUPERIORE. Per quanto riguarda il Pericardio questo possiede una doppia innervazione sia somatica sia viscerale e riceve fibre anche dal Nervo Frenico

Dolore Frenico E’ veicolato dai Nervi Frenici di Destra e di Sinistra, le cui fibre afferenti portano gli impulsi a C3 – C4 – C5 Gli organi di riferimento sono : - Capsula Glissoniana del fegato - Legamenti Epatici - Pericardio - Porzione centrale del Diaframma (le porzioni periferiche sono invece innervate dai nervi intercostali il cui interessamento produce un dolore somatico nell’emi-addome corrispondente)

Sede del Dolore Frenico Corrisponde a : - Spalla - Regione Acromiale - Margine Anteriore del Muscolo Trapezio

Sindrome Ostruttiva Polmonare Cronica Università degli Studi di Roma “La Sapienza Azienda Policlinico Umberto I Prof. F. Vietri

Sindrome Ostruttiva Polmonare Cronica Condizione in cui si verifica una alterazione cronica del flusso aereo all’interno dei polmoni. E’ determinata da due condizioni morbose : - Enfisema - Bronchite cronica

Sindrome Ostruttiva Polmonare Cronica Cause Fumo Infezioni ricorrenti Inquinamento Asma bronchiale cronico Fattori genetici ( alfa-1-antitripsina )

Sindrome Ostruttiva Polmonare Cronica L’ostruzione cronica delle vie aeree polmonari può essere prodotta da : Bronchiti croniche : caratterizzate da tosse produttiva presente per piu’ di tre mesi all’anno per 2 anni consecutivi. Enfisema : condizione patologica caratterizzata dalla dilatazione degli spazi aerei terminali e dalla distruzione dei setti alveolari. Si tratta di malattie tra loro correlate ma che presentano alcune peculiarità

Ispezione e Caratteristiche generali Tipo Enfisematoso o tipo A o tipo PP (da “pink puffer” = sbuffatore rosa ) Aspetto magro, spesso con storia di abbondanti perdite di peso. Più anziani del tipo bronchitico. Inizio con dispnea e tosse Decorso: dispnea rapidamente progressiva; tosse lieve, no cianosi. Manca storia di scompenso, tranne che in fase terminale Tipo Bronchitico o tipo B o tipo BB (da “blue bloater”=aringa blu) Aspetto normale, senza notevoli perdite di peso (tranne fasi terminali). Più giovani del tipo enfisem. Inizio con tosse senza dispnea. Decorso: dispnea moderata; cianosi severa; tosse intensa ed edemi declivi. Almeno tre episodi di scompenso cardiaco trattati con successo.

Indizi Utili Tipo Enfisematoso Esame Radiologico - polmoni radiotrasparenti iperdiafani - coste orizzontali - spazi intercostali ampi - diaframmi abbassati ed appiattiti - vascolarizzazione polmonare ridotta Tipo Bronchitico Esame radiologico - cardiomegalia - arterie polmonari prominenti - aumento del disegno broncovascolare - infiltati nodulari e reticolari

Tipo Enfisematoso Tipo Bronchitico 2. Ematocrito inferiore al 55% 3. Ipossiemia : meno comune e meno severa 4. Ipoventilazione alveolare e ritenzione di CO2; non comune. Poiché la saturazione di O2 e la pressione parziale di CO2 in circolo si mantengono a valori quasi normali, è stato coniato il termine descrittivo di “sbuffatore rosa”. 2. Ematocrito superiore al 60% 3. Ipossiemia : più comune e più severa 4. Ipoventilazione alveolare e ritenzione di CO2; comune Quando giunge lo scompenso cardiaco, la combinazione della diminuzione della saturazione arteriosa di O2, con l’eritrocitosi e l’edema periferico, ha condotto al termine “aringa blu”

Tipo Enfisematoso Tipo Bronchitico Palpazione Il Fremito Vocale Tattile è ridotto Percussione Il suono polmonare è iperchiaro iperfonetico Ascoltazione Fase espiratoria prolungata. Frequenti i ronchi, i sibili e respiro ansimante da stenosi bronchiale Palpazione Il Fremito Vocale Tattile può essere conservato Percussione Il suono può essere chiaro e normofonetico ( se i polmoni non sono iperespansi ) Ascoltazione Rumori umidi ( rantoli )

Sindromi Mediastiniche Il Mediastino è lo spazio centrale del torace compreso tra le due cavità pleuriche. E’ limitato : - in avanti dallo sterno - posteriormente dalla colonna vertebrale - ai lati dalle pleure mediastiniche - in alto è in comunicazione con il collo attraverso l’apertura superiore del torace - in basso è occluso dal diaframma E’ suddiviso virtualmente dall’asse esofago-tracheale in : - tre logge : anteriore, media e posteriore

- Anteriore-superiore 1. Mediastino anteriore - Anteriore-superiore - Anteriore-medio - Anteriore-inferiore 2. Mediastino Medio 3. Mediastino posteriore - Posteriore-superiore - Posteriore-medio - Posteriore-inferiore

Loggia Mediastinica Anteriore E’ situata davanti al pericardio e alla trachea. Radiologicamente corrisponde allo spazio retrosternale In essa si affacciano superiormente i grossi vasi venosi (v. cava sup., tronchi brachiocefalici), la porzione ascendente dell’aorta, il dotto toracico, il timo,la trachea, alcuni nervi (vago, frenico, laringeo, ricorrente di sx) e linfatici.

Loggia mediastinica media Corrisponde al piano della trachea che si biforca al di sopra del sacco pericardico. Superiormente comprende la porzione trasversa dell’arco aortico. La porzione terminale della vena azygos, che sbocca nella cava superiore, è pure situata nel mediastino medio.

Loggia Mediastinica Posteriore E’ situata dietro la trachea e si estende dietro la trachea e alla colonna vertebrale. Anteriormente è separata dal pericardio attraverso la interposizione della loggia media, nello spazio compreso tra biforcazione tracheale e diaframma. Il limite posteriore è segnato dalle otto vertebre toraciche inferiori.

Nel Mediastino Posteriore sono presenti le seguenti strutture : - la porzione discendente dell’aorta toracica - le vene azygos - i nervi vaghi e splancnici - l’esofago - il dotto toracico - i linfonodi

La pressione che vige entro lo spazio mediastinico è subatmosferica come quella intrapleurica e fluttua con il respiro. Le pressioni eguali entro i due spazi pleurici, ancorano la struttura relativamente mobile del mediastino in posizione centrale entro il torace. Durante la inspirazione questo spazio centrale si restringe e si allunga; Durante la espirazione, invece, si accorcia e si allarga.

Sindromi Mediastiniche I Segni Funzionali : - dolore - dispnea - disfonia - disfagia

Sindromi Mediastiniche Segni Fisici Arteriosi = indicano un interessamento aortico: soffi e fremiti - polsi anisosfigmici o assenti - circolo collaterale intercostale Venosi : Sindrome della Vena Cava Superiore (non si manifesta finchè il lume non sia ridotto a tre quinti del calibro originale )

Segni Fisici Venosi - dilatazione delle vene del collo - ipertensione venosa. La dinamica della pressione venosa è spesso alterata - cianosi localizzata o predominante alla testa - edema della faccia, del collo (collare di Stokes), della parte alta del torace, delle braccia (edema a mantellina)

Sindrome della Vena Cava Superiore Occlusione al di sopra dello sbocco dell’azygos Occlusione al livello dello sbocco dell’azygos Occlusione al di sotto dello sbocco dell’azygos

Segni Fisici Nervosi - Nervo Ricorrente : paralisi della corda vocale - Nervo Frenico : paralisi di un emidiaframma; ricerca dei punti dolorosi cervicali e toracici di Valleix - Simpatico cervicale: sindrome di Bernard-Horner : 1) restringimento della rima palpebrale ( ptosi ) 2) enoftalmo 3) miosi Plesso brachiale : sindrome di Pancoast ( fenomeni paralitici a livello della mano con atrofia muscolare )

Sindrome mediastinica anteriore Superiore : segni di compressione tracheale sindrome della cava superiore Media : dispnea più accentuata in decubito dorsale dolori di tipo stenocardico Inferiore : segni di interessamento pleuro-pericardico Il pz è dispnoico (compressione tracheale); presenta una sindrome della cava sup., con reticoli venosi superficiali ed edema del tronco e agli arti superiori

Sindrome Mediastinica Media Predominano la dispnea e la disfonia

Sindrome Mediastinica Posteriore Superiore : sindrome di Claude Bernard-Horner sindrome di Pancoast ( s. di Bernard- Horner + nevralgia cervico-brachiale e turbe vasomotorie dell’arto superiore ) Media e Inferiore : sintomatologia neurologica vertebrale, intercostale disfagia

Versamento Pleurico Una Lesione infiammatoria, irritativa o neoplastica della pleura, determina un aumento della permeabilità dei vasi pleurici. Se la quantità di siero fuoriuscito si accumula ad una velocità maggiore di quella con cui può essere riassorbito, si formerà un versamento pleurico. La raccolta liquida in questi casi viene definita Essudato (contenuto di proteine > 3 g/dl). In condizioni di lacerato drenaggio dello spazio pleurico, per l’ aumento della pressione venosa, per ritenzione di fluidi o per bassi livelli sierici di albumina, la raccolta liquida che si forma è invece definita come Trasudato ( contenuto proteico < 3 g/dl )

Versamento Pleurico Il liquido pleurico sieroematico depone per la presenza di neoplasia o infarto polmonare, ma può associarsi anche ad infezioni, traumi o scompenso cardiaco congestizio. I versamenti ad elevato contenuto di proteine, con un aumento del rapporto tra liquido pleurico e siero, del LDH e numerosi GB ( >1000/mm3 ) sono identificativi di forme essudative.

Patogenesi Cause frequenti di versamento pleurico Trasudati ( < 3 g/dl ) - insufficienza ventricolare sinistra - ipoproteinemia (cirrosi epatica o sindrome nefrosica ) - pericardite costrittiva - sindrome di Meig ( tumori ovarici ) Essudati ( > 3 g/dl ) Neoplasie maligne Tubercolosi Post-polmonitici Infarto polmonare Collagenopatie (artrite reumatoide, LES ) Mesotelioma pancreatite

Caratteristiche Cliniche La sintomatologia di un versamento pleurico è caratterizzata essenzialmente dalla dispnea, la cui gravità dipende dal volume della raccolta liquida e dalla funzionalità del tessuto polmonare residuo. Il dolore cosiddetto pleurico è un altro sintomo frequente, soprattutto nelle fasi iniziali. I segni obiettivi di un versamento sono : - ridotta espansibilità dell’emitorace affetto - suono ottuso alla percussione - riduzione o assenza dei rumori respiratori - soffio bronchiale a livello del limite superiore del versamento

La diagnosi sarà confermata da un esame Rx del torace Il versamento pleurico è visibile in un esame Rx in proiezione PA solo quando la raccolta liquida è di almeno 300 ml e deve essere superiore a 500 ml per essere individuato clinicamente

Noduli del Polmone (coin lesion) Definizione : Patologie che si presentano nella radiografia standard del torace sotto forma di opacità rotondeggianti od ovalari, su entrambi i piani, delle dimensioni di 1-6 cm; possono essere solitarie o multiple

False lesioni nodulari polmonari Lesioni extrapolmonari possono simulare noduli polmonari. Tra queste ricordiamo : - i tumori cutanei - i tumori della mammella - il capezzolo - altre opacità Valutare la proiezione laterale, la fluoroscopia, la dislocazione delle mammelle e le cicatrici cutanee

Cause Malformazioni : cisti polmonari, fistola polmonare arterovenosa, varici polmonari, sequestro polmonare Noduli flogistici : polmonite (soprattutto lipoide), ascesso, tubercoloma, gomma luetica, atelettasia rotondeggiante, micetomi, parassitosi

Cause Primitive polmonari ( benigne e maligne ) Metastasi Lesioni similtumorali : Amartoma, pseudotumore flogistico, granuloma polmonare ialinizzante Pneumoconiosi : Silicoma, fibrosi massiva progressiva in presenza di antracosilicosi, asbestosi

Cause Affezioni granulomatose : sarcoidosi, reumatismo, granulomatosi di Wagener, istiocitoma X fibroso Imputabili a patologie diverse : infarto polmonare, amiloidosi broncopolmonare, esiti di traumi (ematoma intrapolmonare post-traumatico, ernia diaframmatica post-traumatica), Neoplasie : focolai rotondeggianti di natura iatrogena ( polmonite da radiazione, in corso di terapia citostatica, in corso di terapia trombolitica, in corso di AIDS )

Procedimento Diagnostico Il nodulo scoperto nelle radiografie standard del torace viene successivamente meglio definito attraverso radiografie mirate o stratigrafia. Un ulteriore approfondimento può essere ottenuto con la TC. Sulla base di questi esami possiamo identificare 5 gruppi di pazienti che richiedono ciascuno un approccio diverso

Chiara dimostrazione della benignità sulla base del decorso clinico ( es. polmonite, infarto polmonare, ematoma polmonare ) : Controlli a breve termine Calcificazione accertata a testimonianza della benignità : Controlli radiologici ogni 6-12 mesi Focolaio non calcificato ma, con certezza, inalterato da oltre due anni :

4. Focolaio non calcificato, senza che si possa provare che le sue dimensioni siano costanti da più di due anni, o che sia in accrescimento. Prendere in considerazione ulteriori accertamenti ( broncoscopia con broncolavaggio per esame citologico e batteriologico e biopsia, biopsia TC guidata, test alla tubercolina ) e resezione chirurgica.

5. E’ nota la presenza di un tumore primario extrapolmonare; Per quanto riguarda il focolaio di recente insorgenza potrebbe trattarsi di una metastasi, di un processo benigno o di carcinoma polmonare primitivo. Prendere in considerazione ulteriori accertamenti ( broncoscopia con broncolavaggio per esame citologico e batteriologico e biopsia, biopsia TC guidata, test alla tubercolina ) e resezione chirurgica.

Principali Caratteristiche Radiologiche dei Noduli Polmonari Forme fondamentali : - rotondeggiante - ovale - fusiforme - asimmetrico - irregolare

Principali Caratteristiche Radiologiche dei Noduli Polmonari Margini : - netto - sfumato - corona radiata ( fine ) - corona radiata ( grossolana ) - diramazioni alla pleura

Principali Caratteristiche Radiologiche dei Noduli Polmonari Calcificazioni : - centrale - concentrico - placche a “ mais soffiato “ - diffuso - eccentrico

Principali Caratteristiche Radiologiche dei Noduli Polmonari Formazioni di cavità : - caverna centrale - caverna pluriconcamerata - caverna decentrata - caverna a parete sottile - caverna con livello idroaereo

Classificazione Istologica dei Tumori Broncopolmonari secondo l’OMS ( 1999 ) - Benigni : papilloma, adenoma - Displasia e Carcinoma in situ - Maligni

Tumori Maligni a) Carcinoma Squamocellulare (epidermoide) b) Carcinoma a piccole cellule : - carcinoma a cellule linfocitosimili (oat cell) - carcinoma a piccole cellule combinato c) Adenocarcinoma : - acinare - papillare - bronchiolo-alveolare - adenocarcinoma solido con produzione di muco - adenocarcinoma sottotipo misto

Tumori Maligni d) Carcinoma a grandi cellule : - a cellule giganti - a cellule chiare e) Carcinoma adenosquamoso f) Carcinoide : - tipico - atipico g) Tumori delle ghiandole bronchiali : - carcinoma adeno-cistico - carcinoma mucoepidermoide h) Altri Tumori

Classificazione dei Tumori Neuroendocrini del polmone 1. Carcinoide tipico 2. Carcinoma atipico 3. Carcinoma neuroendocrino a grandi cellule 4. Carcinoma a piccole cellule : - forma pura, a piccole cellule - forma mista, a piccole e grandi cellule - forma combinata, a piccole cellule associata a carcinoma squamoso o adenocarcinoma con aspetti neuroendocrini

Cassificazione TNM dei Tumori del Polmone Tumore primitivo : T Tx ogni tumore le cui caratteristiche non possono essere determinate o ne è provata l’esistenza per la presenza di cellule maligne nell’escreato o nel liquido di lavaggio bronchiale; ma non è visualizzato con la Rx o la broncoscopia T0 nessuna evidenza di tumore primitivo Tis carcinoma preinvasivo o in situ T1 tumore < 3 cm nel diametro maggiore circondato da parenchima polmonare o pleura viscerale e senza segni broncoscopici d’invasione del bronco lobare prossimale

Cassificazione TNM dei Tumori del Polmone T2 tumore con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche: - superiore a 3 cm nella dimensione max - interessamento del bronco principale, 2 cm o più distalmente alla carena - invasione della pleura viscerale - associato ad arelettasia o polmonite ostruttiva che si estende alla regione ilare, ma non interessa il polmone in toto

Cassificazione TNM dei Tumori del Polmone T3 tumore di qualunque dimensione che invade direttamente alcune delle seguenti strutture : - parete toracica ( compresi i t. del solco superiore ) - diaframma, pleura mediastinica,pericardio parietale; o tumore del bronco principale a meno di 2 cm distalmente alla carena, ma senza interessamento della stessa; o associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva del polmone in toto

Cassificazione TNM dei Tumori del Polmone T4 tumore di qualunque dimensione che invade alcune delle seguenti strutture : - mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena ; Noduli satelliti neoplastici nello stesso lobo; tumore associato a versamento pleurico maligno

Interessamento Linfonodale (N) Nx Linfonodi non possono essere definiti N0 Non metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi nei linfonodi omolaterali peribronchiali e/o omolaterali ilari e intrapolmonari, compreso l’interessamento per estensione diretta N2 Metastasi nei linfonodi mediastinici omolaterali e/o sottocarenali N3 Metastasi nei linfonodi mediastinici controlaterali, ilari controlaterali, scalenici omo o controlaterali o in quelli sovraclaveari

Metastasi a Distanza ( M ) Mx La presenza di metastasi a distanza non può essere definita M0 Non metastasi a distanza M1 Evidenza di metastasi a distanza, compresi noduli neoplastici (unici o multipli) separati in altro lobo omo o controlaterale

Grado di Differenziazione Istopatologica G1 Tumore Ben differenziato G2 Tumore Moderatamente differenziato G3 Tumore Indifferenziato Gx Grado di differenziazione non definibile

Classificazione Patologica Post-chirurgica (pTNM) pT corrispondono alle categorie T pN corrispondono alle categorie N pM corrispondono alle categorie M

Stadiazione TNM Stadio IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM T1 N0 M0 T3 N1/N2 M0 Ogni T N3 M0 T4 ogni N M0 Ogni T ogni N M1

Classificazione del Carcinoma Polmonare a piccole cellule ( Microcitoma ) Malattia Limitata ( stadio I > IIIB ) Tumore localizzato in un emitorace con o senza interessamento linfonodale mediastinico e/o sovraclaveare e con o senza versamento pleurico omolaterale indipendentemente dalla citologia Malattia Estesa ( stadio IV ) Tumore diffuso oltre i confini che definiscono la malattia limitata