le vasculiti

Definizione La vasculite è un’entità clinico-patologica caratterizzata da infiammazione e danno a carico dei vasi sanguigni con restringimento del lume e conseguente ischemia dei tessuti irrorati. Può costituire la manifestazione primaria di una malattia o una manifestazione secondaria di altre malattie primitive. Può essere localizzata in un singolo organo o tessuto, come la cute, o può interessare diversi organi e apparati contemporaneamente.

Classificazione istopatogenetica di Fauci Vasculiti sistemiche necrotizzanti Poliarterite nodosa (classica; poliangioite microscopica) Angioite allergica e granulomatosi di Churg-Strauss Sindrome vasculitica mista Granulomatosi di Wegener Arterite temporale Arterite di Takayasu Porpora di Schonlein-Henoch Vasculiti a prevalente componente cutanea (associate a malattie infettive, a neoplasie, vasculiti da farmaci) Altre sindromi vasculitiche Malattia di Kawasaki Malattia di Buerger Sindrome di Behcet

Classificazione di Chapel Hill Consensus Conference del 1994 (CHCC) Vasculite dei Piccoli Vasi     - Granulomatosi di Wegener     - Sindrome di churg-Strauss     - Poliangioite Microscopica     - Porpora di Schonlein-Henoch     - Vasculite Crioglobulinemica     - Vasculite cutanea leucocitoclastica    Vasculite dei Vasi medi     - Poliarterite Nodosa     - Malattia di Kawasaki     - Vasculite isolata del SNC    Vasculite dei Grandi vasi     - Arterite a cellule giganti (arterite temporale)     - Arterite di Takayasu

Patogenesi del danno vascolare Formazione in situ e/o deposito di immunocomplessi Porpora di Schonlein-Henoch Vasculiti associate a malattie del collagene Malattie da siero e vasculiti cutanee (vasculite leucocitoclastica) Crioglobulinemia mista essenziale associata a HCV Poliarterite nodosa associata a HBV Produzione di ANCA Granulomatosi di Wegener Sindrome di Churg-Strauss Azione diretta di linfociti T e formazione di granulomi Arterite temporale Malattia di Kawasaki

Vasculite leucocitoclastica È una vasculite a prevalente interessamento dei piccoli vasi della cute, anche se spesso non in modo esclusivo, potendo coinvolgere qualsiasi sistema e apparato. Verosimilmente è associata a una risposta aberrante da ipersensibilità a un antigene (agenti infettivi, farmaci..). Nella maggior parte dei casi non è possibile identificare alcun antigene e la malattia si definisce idiopatica.

In ogni caso, può essere distinte empiricamente in due categorie principali sulla base del tipo di antigene probabilmente coinvolto nella reazione da ipersensibilità: Sospetti stimoli esogeni (da farmaci, malattia da siero, vasculiti associate a malattie infettive): per es. la crioglobulinemia mista essenziale è stata associata a HCV. Probabile stimoli endogeni (vasculiti associate a neoplasie, a connettiviti, a deficit congeniti del complemento)

Fisiopatologia e patogenesi Il tipico riscontro istopatologico è la presenza di una vasculite dei piccoli vasi: le venule post-capillari sono quelle più comunemente coinvolte, i capillari e le arteriole possono essere interessati, ma meno frequentemente. È presente leucocitoclasia: frammenti nucleari provenienti dai neutrofili infiltrano la parete vasale o si localizzano attorno a essa durante la fase acuta di malattia. Nella fase subacuta o cronica predominano gli infiltrati di cellule mononucleate, e in alcuni sottotipi, gli eosinofili.

Esame istopatologico di un frammento di pelle Leucocitoclasia dei piccoli vasi del derma

Il meccanismo immunopatologico principale sembra essere costituito dal deposito di immunocomplessi sulla parete vasale, anche se solo raramente è possibile identificare gli antigeni contenuti in essi. Gli immunocomplessi sono complessi antigene-anticorpo in eccesso di antigene; si depositano sulla parete dei vasi la cui permeabilità è aumentata dal rilascio di sostanze vasoattive (istamina, bradichinina e leucotrieni) da parte delle piastrine o per degranulazione dei mastociti mediata da IgE. La deposizione degli immunocomplessi determina attivazione del sistema del complemento e la formazione di C5a, dotato di potente attività chemiotattica. Queste cellule infiltrano le pareti dei vasi, fagocitano gli immunocomplessi e rilasciano enzimi intracitoplasmatici, determinando un danno a carico delle pareti vasali. Quando il processo diviene subacuto o cronico, vi è un infiltrato di cellule mononucleate nella parete vasale. Modificazione del lume vasale con ischemia dei tessuti

Dati clinici e di laboratorio Lesioni cutanee: porpora palpabile , macule, papule, vescicole, bolle, ulcere, noduli sottocutanei, orticaria cronica o ricorrente; tali lesioni possono essere pruriginose e talvolta dolorose, con sensazione di formicolio e bruciore. Solitamente interessano le estremità degli arti inferiori nei pz deambulanti e le regioni sacrali nei pz allettati. L’edema può accompagnare alcune lesioni

Manifestazioni sistemiche: Febbre Mialgie Anoressia Epato-splenomegalia Linfoadenomegalia Una vasculite leucocitoclastica con prevalente interessamento cutaneo e coinvolgimento occasionale di altri organi, può essere una manifestazione clinica secondaria di numerose altre malattie: endocardite batterica subacuta, infezione da EBV, infezione da HIV, epatite cronica attiva, cirrosi biliare primitiva.

Esami ematochimici: Modesta leucocitosi con o senza eosinofilia Aumento della VES In alcuni casi positività del Fattore Reumatoide e delle Crioglobuline I fattori del complemento non seguono regole precise

Diagnosi Anamnesi ed esame obiettivo accurati: sintomi e segni di interessamento sistemico, caratteristiche delle lesioni cutanee Esami di laboratorio Biopsia cutanea : danno a carico dei piccoli vasi cutanei ed evidenza di leucocitoclasia Indagini strumentali : per escludere l’associazione ad altre malattie

Terapia La vasculite leucocitoclastica nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente Altre volte ha un andamento altalenante fino alla completa remissione Nei pazienti con andamento cronico: Glucocorticoidi (prednisone 1 mg/Kg/die) Immunosoppressori (azatioprina, metotrexato)

Caso clinico Donna di 89 anni da circa un anno presenta lesioni eritematose e purpuriche diffuse al volto, agli arti superiori, inferiori, al tronco e all’addome e lamenta prurito insopportabile, per cui è stata fatta diagnosi di “Pemfigoide senile”, trattata con Ciclosporina senza alcun beneficio. Accede al PS per peggioramento dei sintomi e comparsa di edemi diffusi. Dimessa un mese prima dalla U.O. Dermatologia di Siena in occasione della quale veniva effettuata una biopsia cutanea.

In anamnesi patologica remota: Psoriasi Epatopatia HCV correlata TPSV corretta con ablazione Pacemaker biventricolare posizionato per FA parossistica Insufficienza cardiaca Terapia domiciliare: Lasix 25 mg 1 cp x 2, Pantoprazolo 20 mg 1 cp, Bisoprololo 2.5 mg 1 cp , Tareg 80 mg 1 cp, Cardirene 75 mg 1 cp.

In Pronto Soccorso: PA 130/60 mmHg, fc 70 bpm aritmica Creatininemia 1,8 mg/dl , Azotemia 82 mg/dl, GB 5420/mcL, Eosinofili 23%, Hb 7,9 g/dl, MCV 66,4 fL. Visita dermatologica che ha consigliato terapia con Furosemide 25 mg 1 cp, Metilprednisolone 16 mg 1 cp, Clorfenamina1fl im.

All’arrivo in reparto: La paziente presenta edemi e lesioni eritematose diffusi al volto, al tronco,agli arti superiori e inferiori, associati a intenso prurito. PA all’ingresso 145/60 mmHg, fc 80 bpm aritmica, TC 36,6° Gb 5980/mcL, Eosinofili 24%, Hb 8,5 g/dl MCV 66,7, Creatininemia 1,62 mg/dl, Azotemia 80 mg/dl. Si dispone per emotrasfusione di 2 sacche di GRC, idroxizina 1 cp x2, Rifampicina 300 mg 1 cp, oxicodone+ paracetamolo 5 mg x3, metilprednisolone 40 mg 1 cp, bisoprololo 2,5 mg 1 cp, Cardirene 75 mg 1 bustina, EBPM 2,5 mg 1 fl sc.

Indagini strumentali e di laboratorio Biopsia cutanea: nel derma superficiale lieve infiltrato infiammatorio costituito principalmente da linfociti e granulociti neutrofili, perivascolare con segni di aggressione della parete vasale e con leucocitoclasia. Stravasi eritrocitari e cospicua elastosi dermica.

Rx Torace: torace fibro-enfisematoso di tipo senile, esiti pleurici biapicali, ombra cardiaca nei limiti. Tc total body con mdc: Interstiziopatia polmonare con aspetto reticolare, fibrosi polmonare con aspetto a tipo honey- combing, piccole falde di versamento pleurico bilaterale a sede declive, epato-splenomegalia.

Biopsia osteomidollare: incremento della componente eosinofila (50% degli elementi mieloidi); l’esame citofluorometrico su midollo emopoietico: linfociti T con normale espressione dei marcatori studiati (CD3,CD8..) Cariotipo: non anomalie cromosomiche gene JAK2: non mutato BCR/ABL: negativo

Esami di laboratorio ANCA: positivi ANA : positivi Fattore Reumatoide: negativo Crioglobuline: assenti C3: ridotto (57,9 mg/dl) C4: nei limiti (17,4 mg/dl) IgE: < 5% Indici di flogosi: VES 4 mm/h, PCR < sens.metodo, Fibrinogeno 147 mg/dl Markers tumorali: negativi

Terapia effettuata durante la degenza Durante il ricovero si è assistito ad un progressivo aggravamento dell’eosinofilia (fino a un massimo del 64%), consensuale al peggioramento del quadro clinico. È stata aumentata la posologia del glucocorticoide fino a 80 mg/die ottenendo la riduzione del valore percentuale degli eosinofili e il miglioramento dei sintomi. È stato effettuato un wash-out dalla terapia in atto ad esclusione del glucocorticoide.

Riducendone la posologia la paziente ha presentato una riacutizzazione della sintomatologia e un aumento consensuale dell’eosinofilia. Pertanto è stata introdotta terapia immunosoppressiva con Azatioprina 75 mg/die.

Alla dimissione: GB 5310/mcL, Eosinofili 0,6% Hb 12,7 g/dl, MCV 76,3 fL Creatininemia 1,15 mg/dl, azotemia 87 mg/dl Completa risoluzione delle lesioni eritematose e degli edemi diffusi. Assenza di prurito. Terapia consigliata: Azatioprina 50 mg 2 cp, Deltacortene 25 mg cpx2, Lanoxin 0,25 mg 1 cp, Arixtra 2,5 mg 1 fl sc, Atarax 1 cp x2, Antra 40 mg 1 cp, Zestril 20 mg cp

Paziente dimessa dopo 29 giorni di degenza con la diagnosi di : “ Vasculite leucocitoclastica in paziente affetta da psoriasi, epatopatia HCV correlata, FA , anemia microcitica. Portatrice di PM”