Semeiotica dell’apparato respiratorio

Le solite 3 domande Come si chiama il sintomo che il paziente mi riferisce? Stiamo usando lo stesso linguaggio? Con quali altri sintomi mi posso confondere? Cosa mi può indurre a pensare che Il paziente abbia una malattia dell’apparato respiratorio? Come ne posso essere sicuro? Devo prima escludere altre possibilità? Quale capitolo delle malattie respiratorie posso aprire con i sintomi/segni/indagini/ che il paziente mi presenta? Quali altre informazioni/dati devo acquisire

Strumenti diagnostici Anamnesi EO del torace Radiografia del torace Metodi per studiare la funzione respiratoria Prove di funzionalità respiratoria Studio dei gas arteriosi e dell’equilibrio A-B

Altre indagini Altre tecniche di immagine (oltre all’Rx Torace) TAC senza e con mdc e TAC ad alta definizione (strati di 1 mm) RM (più che altro per la parte ossea e aorta) Scintigrafia polmonare perfusionale e ventilatoria Broncoscopia e broncolavaggio Biopsia Pleurica Polmonare Misurazione della Pressione arteria polmonare e delle resistenze vascolari polmonari (catetere di Swan Ganz)

Anamnesi Alcune alterazioni polmonari fanno parte di malattie sistemiche (collagenopatie, malattie allergiche, neoplasie metastatizzate al polmone) Alcuni sintomi respiratori come la dispnea sono comuni anche alle malattie del cuore (“asma cardiaco”) Malattie dei muscoli e del sistema nervoso centrale compromettono la funzione respiratoria Come si fa a dire che un paziente ha una malattia dell’apparato respiratorio?

Anamnesi Familiare e Lavorativa alcune malattie respiratorie sono ereditarie: fibrosi cistica, enfisema da deficit di alfa1-anti-tripsina, asma bronchiale, ecc. Esposizione professionale a tossici: asbesto, carbone, silicio,ecc. Allergeni (contadini, allevatori). Condizionatori (legionella)

Anamnesi Fisiologica Il fumo: bronchite cronica, enfisema, neoplasia L’alcol: polmonite ab-ingestis col vomito Droghe e.v: ascessi polmonare, fibrosi da eccipienti (talco) Immunodeficienze congenite o acquisite (pneumocistis carinii, un protozoo saprofita) Farmaci: aspirina, FANS, beta-bloccanti: broncospasmo Ace-inibitori: tosse Contraccettivi: embolia polmonare

Tosse Protegge le vie aeree: espirazione forzata a glottide chiusa che si apre improvvisamente. La velocità dell’aria può essere di 800 Km/h e la pressione toracica può impedire il ritorno venoso al cuore (sincope da tosse) Irritazione di recettori a livello di laringe, trachea e bronchi da parte di muco, polveri, corpi estranei, fumi, gas, Riduzione del calibro delle vie aeree (asma) e collasso polmonare (pneumotorace, atelettasia) Attenzione a quando il riflesso della tosse è ridotto Coma Etilismo Disordini neuromuscolari Intubazione

Tosse: Secca da irritazione faringea o laringea Umida con espettorazione Sputo bianco (non infetto) o giallo, rugginoso, purulento (infetto) Espettorazione abbondante al mattino: bronchite cronica e bronchiettasie Schiumoso: edema polmonare Stizzosa: equivalente asmatico Insieme alla dispnea è la principale modalità di presentazione delle malattie respiratorie E’ però un sintomo relativamente aspecifico: Problemi ORL: sinusite, rinite, faringite, laringite Malattie parenchimali polmonari: intestiziali, polmonite Malattie bronchiali: neoplasie, asma, fumo, bronchite Malattie cardiovascolari: scompenso sinistro Malattie dell’esofago: MRGE con sindrome extraesofagea

Emottisi Emissione di sangue con la tosse: è rosso vivo, shiumoso, frammisto a muco (emoftoe) a pH alcalino Infezioni: bronchiti, polmoniti, tbc, bronchiettasie Malattie cardiovascolari: embolia e infarto polmonare, stenosi mitralica Neoplasie: Traumi, corpi estranei

Dolore toracico Si accentua nell’inspirazione profonda e con i colpi di tosse Pleurite (con o senza polmonite) Embolia polmonare Neoplasie Herpes zooster Nevrite post-herpetica

Dispnea E’ un sintomo riferito dal paziente (non un segno obiettivo) come “respiro corto” “mancanza d’aria” “affanno” Insorgenza: Acutissima (minuti): Pneumotorace Embolia polmonare Edema polmonare Acuta (ore) Asma Polmonite Scompenso ventricolo sinistro

Dispnea Subacuta (giorni) Versamento pleurico Carcinoma bronchiale Infiltratti polmonari subacuti (sarcoidosi, tbc, infezioni fungine) Cronica (mesi-anni) BPCO Fibrosi diffusa Può essere graduata sulla base di quello che il paziente è capace di compiere: camminare, salire le scale, autonomia nel camminare, nel vestirsi, nel parlare,ecc.

Dispnea Da sforzo A riposo: più grave (a parte la dispnea psicogena) Ortopnea: migliora con la posizione ortostatica: scompenso cardiaco Scatenata da allergeni: asma

Dispnea: cause Respiratorie Cardiache: scompenso cardiaco, infarto Circolatorie: anemia, ipotensione, shock Neurologiche: ictus, trauma, meningiti, encefaliti Psicogene: ansia

Dispnea Respiratoria Malattie ostruttive delle vie aeree Vie aeree extratoraciche: Acuta: aspiraziione corpi estranei, edema della glottide Cronica: tumori, stenosi tracheali Vie aeree intra-toraciche: Acuta: asma Croniche: BPCO, enfisema Malattie del parenchima polmonare Pneumopatie intestiziali Polmoniti ARDS

Dispnea Respiratoria Malattie dei vasi polmonari Embolia polmonare Malattie pleuriche Versamento Pneumotorace Malattie della gabbia toracica Cifoscoliosi Malattie neuromuscolari

Cianosi Colorazione bluastra della cute e delle mucose dovuta a Hb ridotta > 5g/dl. Più facile nei poliglobulici che negli anemici Centrale o vera: inadeguata ossigenazione arteriosa. Estremità calde Ipossiemia arteriosa pO2 < 50; Saturazione ossigeno < 80%: segno tardivo Malattie polmonari Shunt cardiaci destro-sinistro Fistole arto-venose polmonari Periferica o falsa: eccessiva estrazione di ossigeno. Estremità fredde. Stasi venosa Bassa gittata cardiaca, shock Vasculopatie periferiche

Ipossiemia In aria ambiente (O2 = 21%): paO2 = 90 mmHg PaCO2= 40 mmHg Somma inferiore a 140, altrimenti c’è errore di lab. paO2<70 = ipossiemia lieve 65 – 55 = ipossiemia di media gravità < 50 = insifficienza respiratoria

Ipercapnia/ipocapnia In aria ambiente (O2 = 21%): paCO2 = 38 - 42 mmHg > 45-50 = ipoventilazione da insuff ventilatora < 38 = iperventilazione Ossimetria= 95-99 %

Rx Torace 1, Trachea. 2, Clavicola. 3, Costa. 4, Bronco principale destro. 5, Margine inferiore del seno destro. 6, Bolla gastrica. 7, Emidiaframma sinistra. 8, Ventriculo sinistro. 9, Aorta discendente. 10, Arteria polmonare sinistra. 11 Polmone sinistro: lobo superiore. 12, Atrio sinistro. 13, Ventricolo destro. 14, Arteria polmonare destra e vene polmonari destro. 15, Corpo vertebrale. 16, Sinus costofrenico posteriore sinistro. La Qualità: Postero-anteriore alla massima inspirazione e laterale sinistra Almeno 10 coste visualizzate Paziente non ruotato (clavicole equidistanti dalle apofisi spinose) Troppi/pochi raggi X Trachea e grossi bronchi Ili polmonare Mediastino Ombra cardiaca Cupole diaframmatiche Ossa:clavicole, coste, vertebre, scapole

Dispnea: cause “non respiratorie” Cardiache: scompenso cardiaco, infarto Circolatorie: anemia, ipotensione, shock Neurologiche: ictus, trauma, meningiti, encefaliti Psicogene: ansia Edemi, ortopnea, dolore precordiale Pallore, ipotensione, tachicardia sudorazione Stato di coscienza alterato, segni di lato Dispnea sospirosa, impossibilità di respiri profondi

Tosse: cause “non respiratorie” E’ un sintomo aspecifico: Malattie parenchimali polmonari: intestiziali, polmonite Malattie bronchiali: neoplasie, asma, fumo, bronchite Problemi ORL: sinusite, rinite, faringite, laringite Malattie cardiovascolari: scompenso sinistro Malattie dell’esofago: MRGE con sindrome extraesofagea Rinorrea, disfonia, faringodinia Edemi, ortopnea Pirosi retrosternale, rigurgito

Segni vitali Ispezione Palpazione Fremito Vocale tattile Percussione Ascoltazione Rx Torace Asma Tachipnea Tachicardia Nulla Normale Sibili Espirazione prolungata Negativo Bronchite cronica Clubbing Cianosi normale Crepitii grossolani Enfisema nulla Torace a botte ridotto Iperfonesi MV ridotto Espanso Pneumotorace Assente MV Assente Assenza della trama polmonare Polmonite Febbre cianosi Aumentato Ipofonesi Soffio bronchiare Crepitii fini Addensamento Atelettasia Ridotto MV assente Versamento Decubito sul lato malato Opacità basale Edema polmonare Turgore giugulari edema Crepitii sibili Opacità disomogenee diffuse Embolia polmonare

Ipofonesi Segni vitali Ispezione Palpazione Fremito Vocale tattile Percussione Ascoltazione Asma Tachipnea Tachicardia Nulla Normale Sibili Espirazione prolungata Bronchite cronica Clubbing Cianosi normale Crepitii grossolani Enfisema nulla Torace a botte ridotto Iperfonesi MV ridotto Pneumotorace Assente MV Assente Polmonite Febbre cianosi Aumentato Ipofonesi Soffio bronchiare Crepitii fini Atelettasia Ridotto MV assente Versamento Decubito sul lato malato Edema polmonare Turgore giugulari edema Crepitii sibili Embolia polmonare

Iperfonesi Segni vitali Ispezione Palpazione Fremito Vocale tattile Percussione Ascoltazione Asma Tachipnea Tachicardia Nulla Normale Sibili Espirazione prolungata Bronchite cronica Clubbing Cianosi normale Crepitii grossolani Enfisema nulla Torace a botte ridotto Iperfonesi MV ridotto Pneumotorace Assente MV Assente Polmonite Febbre cianosi Aumentato Ipofonesi Soffio bronchiare Crepitii fini Atelettasia Ridotto MV assente Versamento Decubito sul lato malato Edema polmonare Turgore giugulari edema Embolia polmonare

Dispnea Acutissima (minuti) Suono plessico e FVT normali Crepitii e sibili Turgore giugulari Edemi declivi ortostatismo Iperfonesi con FVT e MV assenti Pneumotorace Embolia polmonare Edema polmonare Suono plessico, FVT e MV Normali Segni di Trombosi Venosa Profonda Rx Torace che esclude Pneumo e edema

Dispnea Acuta (ore) Asma Polmonite Suono plessico e FVT normale Sibili, fischi, Espirazione prolungata Rx Torace Negativo Ipofonesi FVT aumentato Crepitii fini Soffio bronchiale Febbre

Dispnea Subacuta (giorni) Atelettasia Ipofonesi localizzata (apicale, mediobasale, basale) FVT ridotto MV assente Versamento pleurico Ipofonesi basale o massiva o bilaterale

Dispnea Cronica BPCO Enfisema Suono plessico normale FVT e MV normali Crepitii grossolani Suono plessico iperfonetico FVT e MV Ridotto