COMUNICAZIONE E RESPONSABILITA’ IN ONCOLOGIA TRATTAMENTO OFF-LABEL NEL TRATTAMENTO DEL TUMORE DELLA MAMMELLA DR.SSA S.MASSERONI ONCOLOGIA MEDICA AZIENDA OSPEDALIERA S.CARLO BORROMEO

CASO CLINICO Donna di 32 anni, nullipara, 1 aborto spontaneo 2 anni prima. Donna di 32 anni, nullipara, 1 aborto spontaneo 2 anni prima. Febbraio 2008 intervento di quadrantectomia s.e.dx per CDI pT1cN2aM0, ER: 0% PgR. 0% Ki67:40%, c-erbB2 1+ Febbraio 2008 intervento di quadrantectomia s.e.dx per CDI pT1cN2aM0, ER: 0% PgR. 0% Ki67:40%, c-erbB2 1+ Programma terapeutico: chemioterapia con Adriamicina + Taxolo seguiti da CMF + RT Programma terapeutico: chemioterapia con Adriamicina + Taxolo seguiti da CMF + RT Espresso desiderio di maternità futura Espresso desiderio di maternità futura

REALTA’ ATTUALE Le donne in premenopausa rappresentano circa il 23% della popolazione femminile a cui viene diagnosticato un cancro al seno È in aumento l’età media della prima gravidanza e spesso, alla diagnosi, la paziente non ha ancora avuto figli La perdità della fertilità dovuta alla chemioterapia non sempre è facilmente accettata dalle pazienti e può influenzare la loro decisione di sottoporsi o meno ai trattamenti. È importante valutare non solo l’efficacia del trattamento proposto ma anche gli effetti collaterali, incluse la scomparsa e/o riduzione della capacità riproduttiva È importante informare: poche pazienti giungono alla nostra attenzione già edotte sulle possibili conseguenze delle scelte terapeutiche relativamente alla loro fertilità

LA COMUNICAZIONE..…MA DEVO PROPRIO FARE LA CHEMIOTERAPIA?.....

LA COMUNICAZIONE

..…MA STARO’ MALE FACENDO LA CHEMIOTERAPIA?.....

LA COMUNICAZIONE Effetti collaterali:  Nausea e vomito  Mielodepressione  Cardiotossicità  Alopecia  …  AMENNOREA/STERILITA’

Rischio di amenorrea da CT Tabella tratta e modificata da Lee FJ, 2006  ABVD, CHOP x 4-6 cicli, CVP  Antraciclina/citarabina per la terapia della AML, e schemi di associazione per la terapia della ALL  CMF, CEF, CAF x 6 cicli in donne con meno di 30 anni  AC x 4 in donne di età < 40 anni Basso Rischio (< 20%) ‏  CMF, CEF, CAF x 6 cicli in donne di età compresa tra i anni  AC x 4 in donne di età > 40 anni Rischio Intermedio  Trapianto di cellule ematopoietiche/ Radioterapia total body o CT con Ciclofosfamide/busulfan  CMF, CEF, CAF x 6 cycles in donne di età > 40 anni Alto Rischio (> 80%) ‏

Rischio di amenorrea da CT Tabella tratta e modificata da Lee FJ, 2006  Taxani  Oxaliplatino  Irinotecan  Anticorpi monoclonali (trastuzumab, bevacizumab, cetuximab) ‏  Inibitori della Tyrosine kinase (erlotinib, imatinib) ‏ Rischio Sconosciuto  Vincristina  Metotrexate  Fluorouracile Veramente Basso rischio

LA COMUNICAZIONE..…POTRO’ ANCORA AVERE FIGLI?.....

Criopreservazione degli ovociti Criopreservazione degli ovociti Induzione della quiescenza delle cellule germinali mediante l’uso di GnRH (gonadotropin-releasing hormone) Induzione della quiescenza delle cellule germinali mediante l’uso di GnRH (gonadotropin-releasing hormone) Fertilità e chemioterapia: che cosa possiamo fare Lee SJ et al, J Clin Oncol 24: , 2006 Del Mastro et al., Cancer Treat Rev;32(6): Roberts JE et al, J Natl Cancer Inst Monogr;34:57–9,2005 Procedure sperimentali

CRIOPRESERVAZIONE Prelievo e congelamento della cellula uovo prima di iniziare la chemioterapia Limiti : Limiti : - scientifici : pochi studi, pochi numeri - scientifici : pochi studi, pochi numeri - temporali : tempi lunghi per la raccolta e necessità di stimolazioni ormonali

FARMACI OFF LABEL La prescrizione di un farmaco per una indicazione clinica inclusa nella scheda tecnica è definita “ labelled “ La prescrizione di un farmaco per una indicazione clinica inclusa nella scheda tecnica è definita “ labelled “ Si definisce “ off label “ o fuori indicazione l’uso di farmaci regolarmente registrati ma usati in maniera non conforme a quanto previsto dalla scheda tecnica autorizzata Ministero della Salute per gli aspetti di indicazioni, modalità e dosi di somministrazione Si definisce “ off label “ o fuori indicazione l’uso di farmaci regolarmente registrati ma usati in maniera non conforme a quanto previsto dalla scheda tecnica autorizzata Ministero della Salute per gli aspetti di indicazioni, modalità e dosi di somministrazione

FARMACI OFF LABEL Il medico può, in singoli casi, utilizzare un farmaco off label rispettando i seguenti requisiti: Mancanza di valida alternativa terapeutica da dati documentabili Consenso informato del paziente Assunzione di responsabilità del medico Presenza di pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale Non disponibilità alla cessione per “ uso compassionevole “da parte della ditta produttrice

LA COMUNICAZIONE..…MA QUESTA INIEZIONE MENSILE FUNZIONA?..... ……CI SONO EFFETTI COLLATERALI?....

LA COMUNICAZIONE L’uso di farmaci off label espone il paziente a rischi potenziali, considerato che l’efficacia e la sicurezza di questi farmaci sono state valutate in popolazioni diverse da quelle oggetto della prescrizione off label. L’uso di farmaci off label espone il paziente a rischi potenziali, considerato che l’efficacia e la sicurezza di questi farmaci sono state valutate in popolazioni diverse da quelle oggetto della prescrizione off label. Pertanto è necessario che il medico: Affronti, discuta, condivida la scelta terapeutica con la paziente Affronti, discuta, condivida la scelta terapeutica con la paziente Fornisca dati di efficacia e basi scientifiche Fornisca dati di efficacia e basi scientifiche Spieghi il razionale della terapia Spieghi il razionale della terapia Illustri i possibili effetti collaterali Illustri i possibili effetti collaterali

LHRh ANALOGO - indicazioni : carcinoma della mammella e della prostata, endometriosi, fibromi uterini non operabili, pubertà precoce, trattamento prechirurgico - limiti: pochi dati scientifici derivati da studi di fase II non randomizzati, con riduzioni significative del danno ovarico ( 83%-91%), ma senza sufficiente evidenza scientifica, in studi di fase III, per considerare standart un co-trattamento con analoghi LHRh.

LHRh ANALOGO I farmaci citotossici colpiscono prevalentemente i tessuti con un rapido turn-over cellulare Uno stato di inibizione gonadico indotto durante la somministrazione della chemioterapia può proteggere le gonadi: la somministrazione di analoghi dell’LHRH sopprime la funzione gonadica attraverso la riduzione delle secrezione di FSH e può un valido metodo di protezione contro il danno della chemioterapia sulle gonadi Studio di fase III randomizzato multicentrico su 240 pazienti in premenopausa ( 20 centri italiani ) candidate a trattamento chemioterapico adiuvante, volto a valutare il ruolo dell’LHRh analogo nella prevenzione delle menopausa indotta dalla chemioterapia ( M. Venturini,L. Del Mastro ) ‏

LA COMUNICAZIONE ….. QUESTO FARMACO NON E' RIMBORSATO DAL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE..... LA RESPONSABILITA’ Consenso Informato Responsabilità penale ed economica