CORSO DI MUSICOTERAPIA DEPRESSIONE E ANSIA CORSO DI MUSICOTERAPIA Catania, 10 maggio 2015 Prof. E. Aguglia

DEPRESSIONE Depressione indica esperienza affettiva (stato d’animo), sofferenza (riferita come sintomo) come pure sindrome definita da criteri operativi. Il DSM potrebbe essere un costrutto diagnostico imposto su un continuum di sintomi depressivi di varia gravità e durata. (Wittchen HU, Br J Psych, 1996)

La diagnosi si basa sulla valutazione clinica La depressione è caratterizzata da molti sintomi variabili nel tempo che si combinano in vario modo nei diversi pazienti. Non esiste a tutt’oggi la possibilità di porre diagnosi su base eziologica o con l’ausilio di markers biochimici. La diagnosi si basa sulla valutazione clinica

EZIOLOGIA DELLA DEPRESSIONE Tratti di carattere e stili di vita Life events Episodio depressivo Fattori evolutivi Patologie internistiche Fattori genetici

EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE condizioni predisponenti di base (geneticamente determinate) condizioni relative alle fasi più importanti dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità, vissuti di perdita e abbandono) eventi di vita stressanti/supporto affettivo diminuzione di neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina) in specifiche aree cortico-cerebrali

GENETICA Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di depressione se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilità che anche l’altro gemello ne soffra i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa. I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante

LIFE EVENTS Alcuni eventi della vita comportano un significativo rischio di depressione: perdita di persone amate e significative (i bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello sviluppo risultano maggiormente predisposti alla depressione da adulti; la presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio; anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a maggior rischio di depressione) assistenza ai malati perdita del lavoro, trasferimenti cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia) conflitti cronici difficoltà economiche, superlavoro mancanza di supporto

PERSONALITA’ PREMORBOSA Nella metà dei pazienti con disturbi dell’umore il temperamento premorboso è di tipo affettivo. Una “disregolazione temperamentale” può esercitare un effetto patoplastico, condizionando l’esordio, l’evoluzione e la prognosi del disturbo dell’umore (Hirschfeld et al. 1994). In particolare la passività ed una bassa autostima, come tratti temperamentali, sono correlate al successivo sviluppo di depressione (Hansenne et al 1999).

MALATTIE INTERNISTICHE Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali) Alcol e sostanze di abuso Malattie che comportano perdita di salute ed autonomia, cambiamenti di abitudini, numerosi controlli medici

FATTORI DI RISCHIO Sesso femminile Età (45-65 anni, in aumento in giovani e anziani) Vedovanza Matrimonio (femmine), stato libero (maschi) Familiarità Eventi di perdita (dei genitori < 11 anni) Post-partum, menopausa Malattie somatiche Terapie in corso

DECORSO Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni. Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato. Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri. In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica. Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi.

PREVALENZA Il 5% della popolazione soffre di depressione. 10% della popolazione ha sofferto almeno una volta nella vita di depressione. I casi di depressione tra le donne sono il doppio che non tra gli uomini. La prevalenza della depressione è la stessa in differenti paesi, culture e classi sociali.

PREVALENZA IN ITALIA ESEMeD 2004

PREVALENZA A 12 MESI IN EUROPA ESEMeD 2004

PREVALENZA LIFETIME IN EUROPA ESEMeD 2004

RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PAZIENTI CON DEPRESSIONE MAGGIORE Distimia 12.8% Mania 16.9% DOC 6.4% Panico 12.7% Fobia 3.5% Alcool 1.9% Droghe 3.5% Kessler, 1995

CONTINUUM DEPRESSIVO: ASPETTI CLINICI

Componenti principali della sofferenza psichica Sofferenza soggettiva Stato psicologico auto ed eterovalutato, che può anche non essere riferito spontaneamente dal soggetto Perdita della libertà Il sintomo limita o disturba in diversa misura le normali funzioni della vita. Il soggetto percepisce un’ingiustificata, esagerata riduzione o mancanza di libertà nel pensare e nell’agire a causa del/i sintomo/i Progettualità Modificazione e/o riduzione della capacità di programmare attività future Volontà Alterazione fino alla mancanza della capacità di decidere o di desiderare Caratteristiche

LA “SOGLIA” DEPRESSIVA Il concetto di “soglia” è importante per differenziare tra demoralizzazione, depressione lieve, depressione minore ed è utile per valutare l’opportunità di un intervento terapeutico farmacologico o di altro tipo. Viene definito “sottosoglia” o “subsindromico” ogni disturbo che non abbia i requisiti minimi richiesti per essere inquadrato in una delle categorie diagnostiche dei manuali tassonomici usati nella pratica clinica.

TRISTEZZA FISIOLOGICA Risposta emotiva che gli individui mettono in atto davanti a perdite, lutti, rifiuti, fallimenti, avversità. La depressione si distingue da essa per: Umore depresso non associato a perdite o sproporzionato Pervasività Senso di inutilità e autodenigrazione Funzionamento quotidiano alterato Senso di colpa, idee di morte Sintomi somato-vegetativi Alterazione ritmi biologici e ormonali

Caratteri Differenziali Demoralizzazione Depressione sottosoglia Sofferenza soggettiva Tristezza Tristezza + Grado di libertà Sufficiente Lievemente ridotta Volontà Progettualità Mantenuta Parzialmente compromessa Sintomatologia clinica Intensità Non calcolabile Lieve Frequenza Scarsa Lieve (discontinua) Durata Molto limitata Variabilità/reversibilità Presente Parzialmente ridotta Egosintonia Variabile ma presente Modificata in senso egodistonico Pessimismo Sentimento di solitudine Autocritica Umore depresso

TEMPERAMENTO DEPRESSIVO Presenza persistente, nei periodi liberi da episodi affettivi, di almeno 5 delle seguenti caratteristiche: t ristezza, pessimismo, apatia t ranquillità, passività, indecisione, chiusura, introversione s cetticismo, ipercriticismo, lamentosità t endenza alla rimuginazione m arcata coscienziosità, autodisciplina a utocritica con tendenza alla autosvalutazione s entimenti di inadeguatezza Il temperamento depressivo è presente in oltre il 30% dei pazienti con disturbi primari dell’umore valutati in fase depressiva.

CONTINUUM DEPRESSIVO SSD SSD MDD DT MDD SSD DT= Temperamento depressivo MDD= Disturbo Depressivo Maggiore SSD= Depressione Subclinica Sintomatica

CONTINUUM DEPRESSIVO Non casi Sottosoglia Depressione

MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (1) Sintomi comuni a molti quadri psichiatrici Umore depresso, facilità al pianto, demoralizzazione, abbattimento, disperazione Disforia, irritabilità Insonnia Ansia, tensione interna, irrequietezza Calo dell’autostima, senso di inadeguatezza Somatizzazioni, sintomi neurovegetativi Fobie, ossessioni, sintomi di panico, paure aspecifiche

MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (2) Sintomi trasversali ai quadri psichici e fisici Insonnia, ipersonnia Disturbi della concentrazione e dell’attenzione Disturbi della memoria Sintomi somatici (astenia, affaticabilità, dispnea, palpitazioni, sudorazione, dolori muscolari, tremori, cefalea, sintomi gastro-intestinali, ecc.) Disturbi dell’appetito Disturbi della sessualità

FASI CLINICHE DELLA DEPRESSIONE Fase preclinica Fase subclinica Fase di stato Fase di recupero soggettivo Fase di superamento critico

1. FASE PRECLINICA Mantenimento, con sforzo, del precedente livello prestazionale Sensazione di emergenza permanente, ridotte capacità riflessive, difficoltà ad organizzarsi Resistenza a chiedere aiuto qualificato Conflittualità o evitamento dei rapporti interpersonali Disinteresse verso attività considerate piacevoli, procrastinazione delle attività Sensazione minacciosa di sovvertimento interiore e di incapacità a padroneggiare il proprio funzionamento mentale

2. FASE SUBCLINICA Iperemotività, irritabilità, ricerca di colpe negli altri Interrogativi sul significato della vita, pensieri di morte Tendenza al sovraccarico di attività Sensazione di inaridimento e distorsione nella qualità dei rapporti interpersonali Riduzione dell’apprendimento, dimenticanze Alterazioni della condotta alimentare e sessuale, incostanti disturbi del sonno Percezione di malessere psicofisico vago e diffuso

3. FASE DI STATO: notevole presenza di disturbi cognitivi ed affettivi (caduta dell’autostima, senso di fallimento, inferiorità e/o colpa, indecisione e incertezza nelle scelte, disturbi della memoria marcati, “coscienza dolorosa di non potere più pensare, di non capire più nulla, di non potersi più concentrare, di non poter più utilizzare la memoria se non per fatti negativi (Vella et al, 1994)”. 4. FASE DI RECUPERO SOGGETTIVO: recupero di un equilibrio emotivo con deficit cognitivi residui. 5. FASE DI SUPERAMENTO CRITICO: ristrutturazione dell’esperienza, riattribuzione dei valori, aumento della quantità e della qualità dei reperti cognitivi e della plasticità di risposta agli stimoli ambientali.

ASPETTI SINTOMATOLOGICI Psichici Umore depresso Anedonia Insonnia Ansia Perdita appetito Tendenza suicidio Somatici Astenia Dolori muscolari Dorsalgia Dolori addominali Dolore toracico Cefalea Psicomotori Rallentamento Ipomimia irrequietezza Cognitivi Rallentamento dell’attività ideica Diminuzione concentrazione e distraibilità Alterazione memoria episodica

Major Depressive Episode DSM IV-TR DSM 5 Five (or more) of the following symptoms have been present during the same 2-week period and represent a change from previous functioning; at least one of the symptoms is either (1) depressed mood or (2) loss of interest or pleasure. Depressed mood most of the day, nearly every day. Markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all activities, most of the day, nearly every day. Significant weight loss when not dieting or weight gain (more than 5% weight in a month) or decrease or increase in appetite nearly every day. Insomnia or hypersomnia nearly every day. Psychomotor agitation or retardation nearly every day. Fatigue or loss of energy nearly every day. Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt nearly every day. Diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness, nearly every day. Recurrent thoughts of death, recurrent suicidal ideation without a specific plan, or a suicide attempt or specific plan for committing suicide. Five (or more) of the following symptoms have been present during the same 2-week period and represent a change from previous functioning; at least one of the symptoms is either (1) depressed mood or (2) loss of interest or pleasure. Depressed mood most of the day, nearly every day. Markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all activities, most of the day, nearly every day. Significant weight loss when not dieting or weight gain (more than 5% weight in a month) or decrease or increase in appetite nearly every day. Insomnia or hypersomnia nearly every day. Psychomotor agitation or retardation nearly every day. Fatigue or loss of energy nearly every day. Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt nearly every day. Diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness, nearly every day. Recurrent thoughts of death, recurrent suicidal ideation without a specific plan, or a suicide attempt or specific plan for committing suicide.

Major Depressive Episode DSM IV-TR DSM 5 B. The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. C. The episode is not attributable to the physiological effects of a substance or another medical condition. NOTE: Criteria A-C constitute a major depressive episode. Major depressive episode are common in biploar I disorder but are not required for the diagnosis of bipolar I disorder. D. The occurence of the major depressive episode is not explained by schizoaffective disorder, schizophrenia, schizophreniform disorder, delusional disorder, or other specified and unspecified schizoprenia spectrum and other psychotic disorders. E. There has never been a manic episode or a hypomanic episode. This exclusion does not apply if all of the manic-like or hypomanic-like episodes are substance-induced or are attributable to the physiological effects of another medical condition

E’ stata inclusa la nuova categoria diagnostica del Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente, per individui fino a 18 anni che presentano irritabilità persistente e frequenti episodi di discontrollo comportamentale, introdotta al fine di evitare il rischio di sovradiagnosi di disturbo bipolare nei bambini, . Il Disturbo disforico pre-mestruale è stato spostato dall’appendice B (Criteri e assi utilizzabili per ulteriori studi) del DSM-IV-TR alla Sezione principale del DSM-5. La Distimia ha preso il nome di Disturbo depressivo persistente e riunisce il Disturbo depressivo maggiore cronico e il Disturbo distimico presenti nel DSM-IV-TR.   Nel disturbo depressivo maggiore  viene eliminato il criterio di esclusione riferito al lutto e sostituito da una nota che lo esprime come fattore di rischio; sono stati aggiunti nuovi specificatori di gravità.

COMPLICANZE DELLA DEPRESSIONE Cronicizzazione Sintomi psicotici Alcol e sostanze Idee di suicidio Non risposta ai trattamenti

1. CRONICIZZAZIONE Fattori di rischio per la cronicita’: Un episodio singolo, di gravità moderata, in età adulta, reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito favorevolmente In alcuni pazienti l’episodio depressivo è seguito da ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma possono guarire completamente anche senza terapia di mantenimento Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede una terapia di mantenimento di lunga durata In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento cronico Fattori di rischio per la cronicita’: Età avanzata Persistenza di fattori stressanti Abuso di sostanze Non trattamento o trattamento inadeguato Temperamento Predisposizione biologica

2. SINTOMI PSICOTICI 3. ALCOL E SOSTANZE Deliri congrui con l’umore: povertà, rovina, colpa, indegnità, espiazione Deliri non congrui con l’umore; persecuzione, influenzamento, gelosia, ecc. 3. ALCOL E SOSTANZE La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione L’abuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe) può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale” Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi.

4. DEPRESSIONE E SUICIDALITA’ Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità, rovina. Le idee di morte possono essere più o meno gravi Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta Disinteresse per la vita e desiderio di morire Idee di suicidio Propositi di suicidio Formulazione di piani di suicidio Gesto suicidiario

COMORBIDITA’ ANSIA-DEPRESSIONE

ALTRE COMPONENTI DELLA DEPRESSIONE: Sintomi ansiosi Si riscontrano con frequenza e andrebbero considerati parte integrante del quadro Nell’ICD-10 esiste la categoria “Sindrome mista ansioso-depressiva” Sentimenti di perdita,inutilità e disperazione, Paure ipocondriache Turbe dell’appetito e del sonno Riduzione di memoria e di concentrazione ANSIA DEPRESSIONE

“La depressione mista ad ansia è stata proposta come un tipo di patologia subsindromica o sottosoglia che si presenta frequentemente nella medicina generale: i pazienti non hanno un chiaro disturbo d'ansia generalizzato, un disturbo di panico, una depressione atipica o una distimia. La maggioranza degli individui che soffre d'ansia manifesta sintomi depressivi sopra o sotto soglia, tanto che la comorbidità di ansia e depressione è più frequente delle forme pure delle due classi di disturbi (Angst et al, 1997). I problemi più comuni sono ansia e depressione, seguiti da abuso alcolico, disturbi somatoformi e neurastenia. I rpimi due sono quasi sempre in comorbidità (OMS - Sartorius et al, 1996). Pertanto i sintomi ansiosi e depressivi sono il più tipico e comune esempio di presentazione clinica sottosoglia che può superare la soglia della significatività clinica grazie alla concomitanza dei due raggruppamenti sintomatologici.

ANSIA

DEFINIZIONI Ansia fisiologica: “Stato emotivo transitorio associato ad una condizione di allarme che insorge in presenza di un pericolo reale e che si accompagna ad un aumento della vigilanza e dell’attenzione che prepara e predispone all’attacco o alla fuga”. Ansia patologica: “Stato emotivo a contenuto spiacevole, associato ad una condizione di allarme e di paura che insorge in assenza di un pericolo reale e che, comunque, è sproporzionata rispetto ad eventuali stimoli scatenanti”.

L’ANSIA: TERMINI COMUNEMENTE USATI Tensione Apprensione Allarme Arousal (attivazione) Paura Angoscia Angustia Agitazione Ciascuno di questi termini descrive l’ansia secondo una particolare angolazione.

ANSIA NORMALE O FISIOLOGICA – 1 L’ansia normale o fisiologica viene riferita a una condizione di arousal (attivazione) che consente all’individuo l’adattamento più vantaggioso possibile alla realtà.

Miglioramento della performance ANSIA NORMALE O FISIOLOGICA – 1 Basso livello di ansia Aumento della velocità associativa Aumento della velocità di apprendimento Migliore capacità di formare giudizi validi sulla realtà Miglioramento dell’efficienza fisica Diminuzione del tempo di reazione agli stimoli esterni Miglioramento della performance

ANSIA PATOLOGICA - 1 L’ansia si instaura quando lo stimolo ansiogeno non viene adeguatamente affrontato in modo che la minaccia si estingua (il problema non si risolve). In tal caso, lo stato di attivazione persiste, accompagnato da modifica-zioni psicofisiche dello stato di quiete che vengono percepite e rappresen-tate come fastidiose e disagevoli.

Scadimento della Performance/Patologia ANSIA PATOLOGICA - 1 Alto livello di ansia Rallentamento della velocità associativa BLOCCO Apprendimento difficoltoso o impossibile BLOCCO Restringimento del campo di coscienza MONOIDEISMO Destrutturazione della coscienza STATO CONFUSIONALE Impossibilità di rapporto e comunicazione tra soggetto ansioso e mondo esterno Scadimento della Performance/Patologia

GLI ASPETTI DELL’ANSIA L’ansia presenta due aspetti, indissolubilmente legati tra di loro, che solo per necessità di classificazione distinguiamo in: Psichico Somatico

Reazione di stress acuto ANSIA (componenti psichiche): Attivazione programma psico- comportamentale Comportamento osservabile Vissuti psichici soggettivi Reazione di stress acuto ANSIA (componenti somatiche): Attivazione programma biologico Reattività muscolare Reattività neurovegetativa Reattività neuroendocrina

1. L’ASPETTO PSICHICO Gli aspetti psichici si esprimono attraverso uno stato emotivo peculiare caratterizzato da: sensazione di impotenza presentimento di pericolo incombente stato di allarme continuo logorante, come se si trattasse di affrontare un’emergenza ripiegamento sulla problematica minacciosa e sul suo significato per il sé con difetto di concentrazione e risoluzione di altri problemi della vita reale impossibilità di prevedere se l’azione per elidere la minaccia avrà esito positivo

2. SINTOMI SOMATICI APPARATO MUSCOLARE Dolori muscolari Senso di stiramento Irrigidimento Contrazioni cloniche Denti serrati Voce tremula Aumento del tono muscolare ORGANI DI SENSO Ronzii auricolari Visione confusa Vampe di caldo e di freddo Senso di debolezza Sensazioni di bucature APP. CARDIOVASCOLARE Tachicardia Palpitazioni Dolori al petto Pulsazioni vasali Senso svenimento Sospiri Dispnea APP. RESPIRATORIO Senso di peso o di costrizione al torace Senso di soffocamento

2. SINTOMI SOMATICI APP. GASTROINTESTINALE Difficoltà a deglutire Flatulenza Dolori addominali Pirosi Senso di pienezza Nausea Vomito Borborigmi Meteorismo Perdita di peso Stipsi APP. URINARIO Pollachiuria Stimolo alla minzione Amenorrea Menorragia Comparsa di frigidità Ejaculatio praecox Perdita della libido Impotenza SINTOMI NEUROVEGETATIVI Secchezza delle fauci Rossore Pallore Tendenza a sudare Vertigini Cefalea Piloerezione

COMPORTAMENTO DURANTE IL COLLOQUIO Ingoia Eruttazione Tachicardia a riposo Più di 20 respiri al minuto Cloni tendinei Tremore Pupille dilatate Esoftalmo Sudorazione Ammiccamento Teso, non rilassato Irrequieto (muove le mani, batte le dita, tic) Inquieto (cammina avanti e dietro) Tremore delle mani Ciglia corrugate Facies da sforzo Aumentato tono muscolare Sospiri Volto pallido

L’ANSIA: FATTORI PREDISPONENTI E PRECIPITANTI Genetici Familiari Fisici Trauma psicologico Difetto dei meccanismi di coping Elaborazione cognitiva errata con: Pensieri irrazionali Credenze errate Precipitanti: Problemi fisici o sostanze tossiche Gravi stressor esterni (eventi di vita stressanti) Stress protratto con frustrazione Stressor che modificano la vulnerabilità e la soglia di tolleranza

SINTOMI ASSOCIATI AL TERMINE ANSIA Preoccupazioni ricorrenti e ripetitive irrealistiche Umore disforico e labile Irritabilità-iperattività Disturbi fisici senza base organica Preoccupazioni ipocondriache iterative “Agitazione” Paura-Terrore Attesa angosciante di un pericolo imminente Nervosismo, irrequietezza motoria Tensione muscolare Acatisia psichica Affaccendamento motorio Ideazione monotematica angosciante

SINTOMATOLOGIA OBIETTIVA DELL’ANSIA TENSIONE MOTORIA IPERATTIVITÀ DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO VIGILANZA ED ATTENZIONE Tremori-mioclonie Dispnea Sentirsi sovraeccitato con i nervi a “fior di pelle” Sensazione di instabilità Palpitazioni o tachicardia Riflesso del trasalimento esagerato Tensione muscolare Sudorazione o mani fredde e umide Difficoltà di concentrazione o sensazione di testa vuota Dolore Secchezza delle fauci Irritabilità Irrequietezza motoria Vertigini o sensazione di testa vuota Insonnia Facile affaticabilità Nausea, diarrea o altri disturbi addominali Vampate di calore o brividi Minzione frequente Difficoltà a deglutire o sensazione di nodo alla gola

MECCANISMI DI DIFESA DELL’ANSIA Annullamento Compensazione Dissociazione Fantasia Formazione reattiva Idealizzazione Identificazione Introiezione-incorporazione- internalizzazione Negazione Proiezione Razionalizzazione Regressione Rimozione Spostamento Sublimazione

ANSIA D’ANSIA DISTURBI DELL’UMORE DELL’ADATTAMENTO PSICOTICI CORRELATI DISTURBI DI PERSONALITÀ DELL’ALIMENTAZIONE DELL’ADATTAMENTO D’ANSIA CORRELATI A SOSTANZE DISTURBI DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI PSICOTICI SOMATOFORMI PATOLOGIE MEDICHE ANSIA

CRISI DI STATO D’ANSIA ANSIA ACUTA CONTINUO Disturbo di Panico Fobia Sociale Disturbo d’Ansia Generalizzato Ipocondria Disturbo di Conversione Disturbo di Somatizzazione Depressione Disturbo Schizoide o Schizotipico di Personalità Disturbo d’Ansia Generalizzato Disturbo di Panico Depressione Disturbo Distimico Stato Misto Disturbi di Personalità

Disturbi d’ansia Disturbo d’ansia di separazione Mutismo selettivo DISTURBI D’ANSIA, DOC E DISTURBI CORRELATI A EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI NEL DSM V L’ANSIA È IL COMUNE DENOMINATORE DI UNA SERIE DI ENTITÀ CLINICHE DISCRETE, CHE VENGONO CLASSIFICATE IN MODO RELATIVAMENTE INDIPENDENTE FRA LORO Disturbo d’ansia di separazione Mutismo selettivo Fobia Specifica Fobia Sociale Disturbo di panico Agorafobia Disturbo d’Ansia Generalizzato Disturbo d’ansia indotto da sostanze Disturbo d’Ansia dovuto a condizione medica generale Disturbo d’Ansia NAS Disturbi Ossessivo-Compulsivi Disturbo Post-traumatico da stress Disturbo Acuto da Stress Disturbi d’ansia

Da questo capitolo sono stati eliminati sia il Disturbo ossessivo-compulsivo che il Disturbo post-traumatico da stress ed il Disturbo acuto da stress, spostati in capitoli appositamente dedicati. Il Disturbo di panico e l’Agorafobia non sono più collegati e rappresentano due categorie diagnostiche separate. È altresì possibile indicare l’attacco di panico come specificatore di qualsiasi disturbo.   Sono stati inseriti in questo capitolo il Disturbo d’ansia di separazione  ed il Mutismo selettivo. Nella Fobia specifica  e nella Fobia sociale è stato eliminato il criterio che prevedeva per gli individui adulti il riconoscimento della loro ansia come eccessiva o irragionevole sostituito dal criterio che l’ansia debba essere sproporzionata rispetto alla reale minaccia (tenuto conto del contesto socioculturale); inoltre la durata di sei mesi è stata estesa anche all’età adulta. Nella Fobia sociale, lo specificatore “generalizzata” è stato sostituito con “legata solo alla performance”.

Nel Disturbo Ossessivo-compulsivo sono stati eliminati due parametri dalla definizione delle ossessioni (criterio A), ma è stata ampliata la descrizione del criterio D, relativa alla diagnosi differenziale. Sono stati aggiunti specificatori sull’insight. La Tricotillomania è stata spostata in questo capitolo dalla sua precedente collocazione nel DSM-IV-TR fra i “Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove”. Anche il Disturbo da dismorfismo corporeo, che si trovava all’interno dei Disturbi Somatoformi, risulta ora inserito in questa sezione. Esso ammette, tra le altre, la sottocategoria con o senza insight (in quest’ultima può talora assumere caratteristiche deliranti e paranoidee). Sono state inoltre introdotte due nuove categorie diagnostiche: Il Disturbo da accumulo  (disposofobia) ed il Disturbo da escoriazione.

Rappresenta un capitolo nuovo, che racchiude sia categorie di disturbi precedentemente catalogate altrove che categorie diagnostiche ivi introdotte per la prima volta. La collocazione di questo capitolo riflette la stretta relazione tra queste diagnosi ed i disturbi trattati nei capitoli adiacenti sui disturbi d’ansia, il disturbo ossessivo-compulsivo ed i disturbi dissociativi. Rispetto al DSM-IV-TR sono stati significativamente ristrutturati i criteri per il Disturbo da stress acuto  e per il Disturbo da stress post-traumatico, in particolare: Nel disturbo acuto da stress è stato tolto il criterio che richiedeva che l’evento fosse vissuto nell’impotenza e orrore. Il PTSD viene definito in modo più articolato e si ritiene diagnosticabile anche in bambini sotto i 6 anni I due sottotipi (inibito e disinibito)  del Disturbo Reattivo dell’Attaccamento presente nel DSM-IV-TR sono diventati due diagnosi distinte: Disturbo da impegno sociale disinibito e Disturbo reattivo dell’attaccamento. Il capitolo comprende anche la categoria dei Disturbi dell’adattamento, precedentemente collocata in un capitolo a parte.

DIFFERENZE «QUALITATIVE» DELL’ANSIA DAP DAG Fobie DOC DPTS Compon.Psichica dell’ANSIA Compon.Neuroveg./Motoria Ansia anticipatoria Ansia generalizzata Attacco di panico Evitamento Disagio in situaz. Interpers. Rivivere evento scatenante Ipervigilanza Aggressività e collera

DIFFERENZE «QUANTITATIVE» DELL’ANSIA Fobie DAP DAG DOC DPTS

Spettro panico-agorafobico DISTURBO DI PANICO Il disturbo di panico è considerato un’entità sindromica definita, facilmente diagnosticabile e distinguibile dagli altri disturbi di ansia. Spettro panico-agorafobico Con il quale si intende non solo il disturbo conclamato, ma anche le sue manifestazioni parziali, atipiche ed attenuate. La compromissione nell’ambito socio-lavorativo varia da trascurabile ad invalidante, anche a seconda del vissuto egosintonico o distonico dei sintomi da parte del paziente.

SPETTRO DEL PANICO Disturbo di panico Disturbi dell’umore Abuso di alcool Disturbo di panico Fobia sociale Disturbi di personalità GAD DOC PTSD

GLI UOMINI DOVREBBERO SAPERE CHE DA NIENT’ALTRO, SE NON DAL CERVELLO, DERIVANO LA GIOIA, I PIACERI, IL RISO E GLI SPORT, I DISPIACERI E I DOLORI, L’ANGOSCIA, LO SCONFORTO E IL LAMENTO. ED È MEDIANTE ESSO, SOPRATTUTTO, CHE NOI ACQUISIAMO SAGGEZZA E CONOSCENZA, E CHE POSSIAMO VEDERE E SENTIRE E RICONOSCERE CIÒ CHE È ILLECITO E CIÒ CHE È GIUSTO, CIÒ CHE È CATTIVO E CIÒ CHE È BUONO, QUELLO CHE È DOLCE E QUELLO CHE È INSIPIDO… ED È SEMPRE A CAUSA DELLO STESSO ORGANO CHE NOI DIVENTIAMO PAZZI E DELIRANTI, E CHE CI VIENE PAURA E CHE CI ASSALE IL PANICO… TUTTE QUESTE COSE DOBBIAMO SOPPORTARE DA PARTE DEL NOSTRO CERVELLO QUANDO QUESTO NON È IN SALUTE… IN QUESTO SENSO, SONO DEL PARERE CHE SIA IL CERVELLO A ESERCITARE SULL’UOMO IL PIÙ GRANDE POTERE. IPPOCRATE, SUL MALE SACRO (IV SECOLO A.C.)

EPIDEMIOLOGIA DEL DISTURBO DI PANICO Prevalenza negli USA: - 2.1% a 12 mesi - 5.1% lifetime Prevalenza totale in Italia 1,6% Rapporto M/F di 1: 3 Insorgenza tra i 15 ed i 35 anni Età 1° trattamento psichiatrico collocabile tra i 25 ed i 45 anni (dopo 5-10 anni di malattia) 50% dei pazienti con DAP presentano anche disturbo dell’umore Nel 20% dei DAP con disturbo dell’umore è presente un alto rischio di suicidio Alto rischio di abuso di sostanze ansiolitiche e di alcool Decorso cronico e ricorrente se non trattato

PREVALENZA IN ITALIA ESEMeD 2004

LA PRIMA VOLTA ACCADDE SUL FINIRE DEL 1973… LAVORAVO PER UN’AGENZIA GIORNALISTICA. (…) MI DISSERO: “ SINTETIZZA LE 30 CARTELLE, HAI 5 MINUTI. VEDI DI FARCELA”. NON RISPOSI, INCOMINCIAI A TREMARE. I COLLEGHI SI ACCORSERO SUBITO CHE STAVO MALE SUL SERIO. MI PORTARONO PRIMA AL BAR DI FRONTE, MA LA CAMOMILLA SI RIVELÒ INEFFICACE. L’OSPEDALE SAN GIACOMO È LÌ, AD UN PASSO. I SANITARI MI VISITARONO E ORDINARONO ALCUNI ESAMI. LA SERA STESSA VENIVO DIMESSO CON LA MIA PRIMA DIAGNOSI: “NEVROSI DI ANGOSCIA”. LA SECONDA CRISI NON SI FECE ATTENDERE. NOTTE DI NATALE. ERO IN CASA CON GLI AMICI PIÙ CARI. (…) L’ATTACCO VENNE IMPROVVISO, PIÙ VIOLENTO DEL PRIMO. RICORDO CHE SENTIVO IL CUORE BATTERMI A RITMO PAZZESCO, IN GOLA. SVENNI. (…) MI RIEBBI, MA STAVO SEMPRE MALISSIMO. ALLORA DECISERO DI ACCOMPAGNARMI IN OSPEDALE. (…) ARRIVA IL DOTTORE (…) “HAI QUALCHE PROBLEMA PARTICOLARE?”. “SONO STATO ABITUATO AD AVERE TUTTO CON FACILITÀ, MA DA QUANDO LAVORO TROVO DIFFICOLTÀ OGNI VOLTA CHE DEBBO MUOVERMI. TEMO DI MORIRE ALL’IMPROVVISO. HO PAURA DI AVERE UNA MALATTIA INCURABILE”. (TRATTO DA S.TAVERNA: PSICOMMEDIA. IN: BASAGLIA F., ONGARO BASAGLIA F. ET AL.: LA NAVE CHE AFFONDA. PSICHIATRIA ED ANTIPSICHIATRIA A DIECI ANNI DA “L’ISTITUZIONE NEGATA”: UN DIBATTITO. SAVELLI, ROMA, 1978)

PANICO: SINTOMI ATIPICI Confusione o ottundimento Sensazione di aver perso l’orientamento Sensazione di camminare sul velluto, sulla gommapiuma, o di avere le gambe molli Instabilità o incertezza nel camminare, o sensazione di avere le gambe rigide Impossibilità di controllare il bisogno di urinare o defecare Depressione dell’umore Sensazione di stare per perdere il controllo Cefalea Ansia e/o disagio a causa dell’aria calda, viziata o umida o del buio Ipersensibilità a profumi o altri odori, alla luce, ai rumori Astenia, spossatezza Sensazione che qualcosa si sia rotto nel cervello Sensazione di aver temporaneamente perso la vista o l’udito

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (DOC) L’introduzione del termine ossessione si deve a Morel (1857): “idee che giungono alla coscienza nonostante e contrariamente alla volontà del paziente, idee che non è in grado di sopprimere benchè le riconosca come anormali e non caratteristiche del Sé”. Freud nel 1906 definisce la nevrosi ossessiva (ordine, ostinazione, economia). K. Schneider (1906): personalità anancastica, invece che ossessiva, per evitare la confusione tra ciò che caratterizza la personalità (la coercizione) e i sintomi (le ossessioni). Kretschmer (1921): temperamento sensitivo.

EPIDEMIOLOGIA DEL DOC Incidenza nella: Popolazione generale: 1-2% Popolazione psichiatrica: - ambulatoriali 10% - ricoverati 0,1-4%

CONTINUUM OSSESSIVO-COMPULSIVO DOCDisturbo di Gilles de la Tourette Tricotillomania Cleptomania Shopping Disturbo da dismorfismo corporeo Disturbi della condotta alimentare Parafilie Altre compulsioni sessuali Disturbo di personalità

DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI NEL DSM-V Il cap. dei Disturbi Ossessivo-Compulsivi include: Disturbo Ossessivo-compulsivo (DOC) Disturbo da Dismorfismo Corporeo Disturbo da Accumulo Tricotillomania Disturbo da Escoriazioni (Skin-picking) Disturbo Ossessivo-compulsivo indotto da sostanza/farmaco Disturbo Ossessivo-compulsivo dovuto ad un'altra condizione medica Altri Disturbi Ossessivo-compulsivi specificati Disturbo Ossessivo-compulsivo Non Specificato (es. comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo, gelosia ossessiva)

Disturbo Ossessivo-Compulsivo 300.3 (F42): criteri DSM-V A. Presenza di Ossessioni-Compulsioni-Entrambi: Ossessioni sono definiti da (1) e (2): 1. Pensieri ricorrenti e persistenti o immagini che vengono vissuti, nel corso del disturbo, come intrusivi e indesiderati e che nella maggior parte degli individui causano ansia o disagio marcati 2. L’individuo tenta di ignorare o sopprimere tali pensieri o immagini, tenta di neutralizzarli con altri pensieri o azioni (es. eseguendo una compulsione). Compulsioni sono definite da (1) e (2): 1. Comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata ad eseguire in risposta ad un'ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente 2. I comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre l'ansia o disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; tuttavia, questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi. B. Le ossessioni o le compulsioni implicano un dispendio di tempo (es. più di 1 ora al giorno) o causano disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

C. I sintomi ossessivo-compulsivi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza o di un'altra condizione medica. D. Il disturbo non è meglio spiegato con i sintomi di un altro disturbo mentale (preoccupazioni eccessive nel Disturbo d'Ansia Generalizzato, preoccupazioni per l'apparenza nel Disturbo dismorfico del Corpo, difficoltà ad eliminare o separarsi da oggetti nel Disturbo da Accumulo, tirarsi i capelli nella Tricotillomania; Disturbo Skin-picking, stereotipie nel Disturbo del Movimento Stereotipato; comportamento alimentare ritualizzato nei Disturbi del Comportamento Alimentare; preoccupazione per sostanze o gioco d'azzardo nei Disturbi correlati all'uso di sostanze e dipendenza; preoccupazione di avere una malattia, come nel Disturbo d'Ansia Malattia, impulsi sessuali o fantasie nei Disturbi Parafiliaci; impulsività nel Disturbo Dirompente, del controllo degli impulsi e Disturbi della condotta; ruminazioni di colpa nel Disturbo Depressivo Maggiore; preoccupazioni deliranti nel Disturbo dello Spettro Schizofrenico e altri disturbi psicotici, o schemi ripetitivi di comportamento nel Disturbo dello Spettro Autistico). Specificare se: Con buono o sufficiente insight: L'individuo riconosce che le credenze sono sicuramente o probabilmente non vere o non possono essere vere. Con scarso insight: L' individuo pensa che le credenze siano probabilmente vere. Con assente insight/credenze deliranti: L'individuo è del tutto convinto che le credenze siano vere. Specificare se: Correlato a Tic: L'individuo ha una storia attuale o passata di un Disturbo da Tic .

SPETTRO DEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO COME PROPOSTO DA YARYURA-TOBIAS (1997) Disturbi correlati Ipocondria Tourette COMS Panico BDD OCD

DOC Disturbi somatoformi Dist. di personalità impulsiva Disturbi dissociativi Dist. del controllo degli impulsi DOC Tourette Disturbi alimentari Disturbi neurologici Disturbi deliranti Hollander, 1993

SOTTOTIPIZZAZIONE DEL DOC Secondo Baer 1) Simmetria ed accumulo; 2) Pulizia e controllo; 3) Ossessioni pure. Secondo Laeckmann 1) Ossessioni aggressive, sessuali, religiose, somatiche e compulsioni di controllo; 2) Ossessioni di simmetria o esattezza e compulsioni ripetitive di conto o ordine; 3) Ossessioni di contaminazione e compulsioni di pulizia; 4) Ossessioni di accumulo o risparmio e compulsioni di accumulo o raccolta.

FORME CLINICHE DEL DOC - 1 Idee e pensieri ricorrenti di contaminazione associati a rituali di pulizia; Rituali di controllo; Ossessioni dubitative; Lentezza ossessiva primaria; Rituali misti. Associazione con storia di bipolarità con tendenza all’abuso di sostanze voluttuarie e comorbidità con DAP; Associazione con Sindrome da Depersonalizzazione; Associazione con tratti paranoidei e/o schizotipici, completa adesione a convinzioni ossessivo-compulsive irrazionali (psicosi).

FORME CLINICHE DEL DOC - 2 EPISODICO CRONICO M/F: 1 / 2; esordio: oltre 25 anni; compulsioni: non frequenti; insonnia: tardiva; comorbidità: depressone all’esordio; familiarità non significativa; farmacoterapia: buona risposta con SSRI. M/F: 2 / 1; esordio: prima dei 25 anni; compulsioni frequenti; insonnia iniziale; comorbidità: depressione secondaria; familiarità: presenza frequente di disturbi in parenti di I grado; farmacoterapia: SSRI scarsa risposta.

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (dal cap. Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti del DSM-V) A. Exposure to actual or threatened death, serious injury, or sexual violence in one(or more) of the following ways: Directly experiencing the traumatic event(s). Witnessing in person, the event(s) as it occurred to others. Learning that the traumatic event(s) occurred to close family member or close friend. In cases of actual or threatened death of a family member or friend, the event(s) must have been violent or accidental. Experiencing the repeated or extreme exposure to aversive details of the trauma event(s) (e.g. first responders collecting human remains, police officers repeatedly exposed to details of child abuse. Note: Criterion A4 does not apply to exposure through electronic media, television, movies, or pictures, unless the exposure is work related.

B. Presence of one(or more) of the following intrusion symptoms associated with the traumatic event(s), beginning after the traumatic event(s) occurred: 1. Recurrent, involuntary, and intrusive distressing memories of the traumatic event(s). 2. Recurrent distressing dreams in which the content and/or affect of the dream are related to the traumatic event(s). 3. Dissociative reactions (e.g., flashbacks) in which the individual feels or acts as if the traumatic event(s) were recurring. (Such reactions may occur on a continuum, with the most extreme expression being a complete loss of awareness of present surrounding). 4. Intense or prolonged psychological distress at exposure to internal or external cues that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event(s). 5. Marked physiological reactions to internal or external cues that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event(s).

C. Persistent avoidance of stimuli associated with the traumatic event(s), beginning after the traumatic event(s) occurred, as evidenced by one of both of the following: Avoidance of or efforts to avoid distressing memories, thoughts, or feelings about or closely associated with the traumatic event(s). Avoidance of or efforts to avoid external reminders (people, places, conversations, activities, objects, situations) that arouse distressing memories thoughts, or feelings about or closely associated with the traumatic event(s).

D. Negative alternations in cognitions and mood associated with the traumatic event(s), beginning or worsening after the traumatic event(s) occurred, as evidenced by two(or more) of the following: Inability to remember an important aspect of the traumatic event(s) (typically due to dissociative amnesia and not to other factors such as head injury, alcohol, or drugs). Persistent and exaggerated negative beliefs or expectations about oneself, others, or the world (e.g., “I am bad,” “No one can be trusted,” “The world is completely dangerous,” “My whole nervous system is permanently ruined”). Persistent, distorted cognitions about the cause or consequences of the traumatic event(s) that lead the individual to blame himself/herself or others. Persistent negative emotional state (e.g., fear, horror, anger, guilt, or shame). Markedly diminished interest or participation in significant activities. Feelings of detachment or estrangement from others. Persistent inability to experience positive emotions (e.g., inability to experience happiness, satisfaction, or loving feelings).

E. Marked alterations in arousal and reactivity associated with the traumatic event(s), beginning or worsening after the traumatic event(s) occurred, as evidenced by two(or more) of the following: Irritable behavior and angry outbursts (with little or no provocation) typically expressed as verbal or physical aggression toward people or objects. Reckless or self-destructive behavior. Hypervigilance. Exaggerated startle response. Problems with concentration. Sleep disturbance (e.g., difficulty falling or staying asleep or restless sleep). F. Duration of the disturbance (Criteria B, C, D, and E) is more than 1 month. G. The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. H. The disturbance is not attributable to physiological effects of a substance (e.g., medication, alcohol) or another medical condition.

Specify whether: With dissociative symptoms: symptoms meet PTSD criteria and, in response to the stressor, experiences persistent or recurrent symptoms of either of the following: Depersonalization: Persistent or recurrent experience of feeling detached from and as if one were an outside observer of, one’s mental processes or body (e.g., feeling though one were in a dream; feeling a sense of unreality of self or body or time moving slowly). Derealization: Persistent or recurrent experiences of unreality of surroundings (e.g., the world around the individual is experienced as unreal, dreamlike, distant, or distorted). Note: To use this subtype, the dissociate symptoms must not be attributable to the physiological effects of a substance (e.g., blackouts, behavior during alcohol intoxication) or another medical condition (e.g., complex partial seizures). Specify if: With delayed expression: if the full diagnostic criteria are not met until at least 6 months after the event (although the onset and expression of symptoms may be immediate).

DSM-IV DSM-V

In relazione all’evento traumatico... Probabilità di sviluppare PTSD in funzione di: Natura oggettiva dell’evento 2. Risposte cognitive e affettive all’evento

Natura oggettiva dell’evento: - Correlazione costante tra dimensione dell’esposizione allo stress e rischio di sviluppare PTDS Es. veterani del Vietnam feriti avevano tassi di PTDS 3 volte maggiore rispetto a veterani non feriti; Es. vittime di aggressioni sessuali che avevano subito lesioni fisiche avevano tassi di PTDS maggiore rispetto a quelle che non le avevano subite. - Vicinanza fisica all’evento stressante linearmente correlata al rischio di sintomi di PTDS. Risposte cognitive e affettive all’evento: - Esperienza soggettiva di paura intensa vulnerabilità o orrore.

FATTORI DI RISCHIO - 1 ALTERAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO SIMPATICO Diagnosi di PTSD è correlata a : Aumentata attività cardiovascolare basale Aumento catecolamine urinarie delle 24 ore Aumentato tono simpatico FATTORI GENETICI-FAMILIARI McLeod et al.,(2001) esaminano il ruolo delle influenze genetiche ed ambientali sulla correlazione tra esposizione ai combattimenti, sintomi del PTSD e assunzione di alcol in 4072 coppie di gemelli maschi. Ipotesi conclusiva: PTSD e alcolismo possono insorgere contemporaneamente a causa di una vulnerabilità condivisa che aumenta il rischio per entrambi i disordini combattimenti GENI influenzano vulnerabilità a sintomi del PTSD consumo di alcol

FATTORI DI RISCHIO - 2 FATTORI PRE-TRAUMATICI: Sesso femminile Tratti di personalità: neuroticismo, introversione Storia di disturbi psichiatrici Ripetuti eventi traumatici nel passato FATTORI PERI-TRAUMATICI: Grado di esposizione all’evento (intensità,durata) Esperienza terrorizzante di vedere vittime ferite e uccise Intensità della paura di morire o di essere gravemente ferito Perdita del controllo FATTORI POST-TRAUMATICI: gravità delle lesioni fisiche causate dall’evento traumatico. McFarlane AC, 2000

PTSD: FATTORI PROTETTIVI adeguato supporto sociale elevato livello culturale superamento di precedenti traumi adeguata informazione sulle possibilità di cura Breslau N et al, 2000

PTSD The goals of treatment for individuals with a diagnosis of ASD or PTSD include: reducing the severity of ASD or PTSD symptoms preventing or treating trauma-related comorbid conditions that may be present or emerge improving adaptive functioning and restoring a psychological sense of safety and trust limiting the generalization of the danger experienced as a result of the traumatic situation(s) protecting against relapse

RUOLO DELLA MUSICOTERAPIA NELLA SINTOMATOLOGIA ANSIOSO-DEPRESSIVA

L'intervento musicale in ambito clinico si basa su: canto, ascolto della musica, improvvisazione musicale, e altre attività strutturate che rappresentano l'insieme dei trattamenti cui si fonda musicoterapia. ( La musica impegna una varietà di aree cerebrali coinvolte nelle funzioni superiori quali: emozione, motivazione, cognizione e funzioni motorie coinvolgendo mediatori biochimici, come le endorfine, gli endocannabinoidi, la dopamina e l'ossido nitrico. Gli interventi musicali sono stati utilizzati per aumentare la socializzazione e la cognitività, il coinvolgimento emotivo e il miglioramento delle attività neuromotorie. Boso M. et al 2006 ;Salimpoor et al. 2011

APPROCCI DI INTERVENTO MUSICALE Approccio Relazionale - Coinvolge tecniche attive e ricettive. L'approccio attivo consiste in diverse attività musicali come improvvisazione musicale libera o strutturata mediantedi semplici strumenti musicali, il canto, songwriting ecc. che permettono a paziente e terapeuta di interagire direttamente nella costruzione di un rapporto musicale. Nell'approccio ricettivo il linguaggio musicale e l'ascolto di musica sono usati per produrre benefici psicologici e anche per evocare e processare emozioni e pensieri. Approccio Riabilitativo – Si riferiscono ai modelli neuroscientifici e utilizzano principalmente il potenziale di stimoli musicali per attivare le zone di percezione e produzione nel cervello umano. Utilizzando l'approccio basato su una serie di esercizi, può essere utilizzato, per esempio, per migliorare la deambulazione e movimenti in pazienti post-ictus e Parkinson Ascolto - I semplici interventi di ascolto non richiedono né un terapeuta con formazione specifica né una relazione terapeutica diretto con il paziente, visto che gli effetti benefici sono indotti dal contenuto degli stimoli musicali e dall'attività di ascolto stesso. Per questi motivi, questa pratica è talvolta definita con il termine "Music Medicine" Suh JH, Effect of rhythmic auditory stimulation on gait and balance in hemiplegic stroke patients. NeuroRehabilitation 2014

Parkinson SSM SAnsia Depressione Alcol Tabacco Sostanze d’abuso ? Ansia e dolore nei bambini sottoposti ad interventi chirurgici Stroke

Hiroharu Kamioka et al Maj 2014

Raglio et al. 22 Mar 2015

Raglio et al. 22 Mar 2015

Role on the part of pro-inflammatory cytokines in the regulation of synaptic plasticity, demonstrating that hyper-activation of the immune system (IL1,IL6, TNFalpha) can be identified as part of the pathogenesis of depression. The cytokine dosages in the serum of the subjects examined pointed to a linear correlation between high levels of cytokine and a high GDSscore. It appears that the improvement in mood may persist over short term: at a distance of 4 weeks from the suspension of our program, we observed that the benefits obtained were essentially stable. Verrusio et al. 6 June 2014

Come può la musica influenzare un sistema come quello cerebrale, che è dinamico e non statico?

Classical music has an effect on human transcriptome. Aumento del flusso ematico cerebrale misurato alla PET in aree cerebrali correlate al circuito della motivazione-ricompensa (Blood et Zatorre 2001) Aumento del rilascio di DA prima, durante e dopo l’ascolto di musica (Salimpoor 2011) Classical music has an effect on human transcriptome. The up-regulation of genes related to dopamine secretion and signaling is in agreement with the previous neuroimaging-based evidences. α-sinucleina SNCA (cromosoma 4q22.1 e attitudine musicale) (Oikkonen et al 2011) Età Sesso Cultura Abitudini di ascolto ed educazione musicale Kanduri et al. 2015

RUOLO DEL GENE SNCA Kanduri et al. 2015

La musicoterapia rappresenta un intervento valido e senza effetti collaterali per la riduzione delle patologie e dei disturbi comportamentali correlati a disturbi neurologici e anche uno strumento per promuovere il recupero funzionale. I risultati più importanti possono essere evidenziati negli ambiti più strettamente correlati all'umore, ed in modo particolare alla riduzione dei sintomi depressivi e dell'ansia. Obiettivi futuri: delineare protocolli clinici standardizzati e misure comportamentali per produrre risultati diagnostici.