Fondazione Maddalena Grassi Milano, 20-21 novembre 2009 I problemi nutrizionali: la disfagia e l’intervento logopedico P. Capaccio Dipartimento di Scienze Chirurgiche Specialistiche Università degli Studi di Milano Fondazione IRCCS Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena

Epidemiologia disturbi della deglutizione – età adulta Reflusso GE pop. Generale 20% Disfagia pop. Gen. 8% Disfunzione esofagea 34% Disfagia pop. Ospedalizzata 12% Disfagia in ictus cerebri <72ore 67% Disfagia in Parkinson 45% Disfagia in traumi cranici postacuti 41% Demenza in Alzheimer 2% SLA in pop. Gen. 5/100000 Tumori laringei in pop. Gen. 15/100000 Tumori cavo orale pop. Gen. 70/100000

Epidemiologia disturbi della deglutizione – età involutiva Prevalenza disfagia pop. Gen. 16% Prevalenza disfagia pop. Istit. 60% Prevalenza demenza di Alzheimer 15%

ALCUNE CAUSE CHE POSSONO PORTARE A DISFAGIA NEUROLOGICHE (stroke, trauma cranico, M. Parkinson, demenza, SLA, discinesia tardiva, paralisi cerebrale, sclerosi multipla, tumori del tronco, S. Guillain-Barrè, M. Huntington) IATROGENE (post-chirurgia muscolare o neurogena, post-radiazione, effetti collaterali di terapie farmacologiche) MIOPATICHE (myastenia gravis, dermatomiosite, polimiosite, distrofia miotonica, malattie del connettivo) METABOLICHE (M. Wilson, s. di Cushing, amiloidosi) INFETTIVE (mucosite, Lyme disease, sifilide, botulismo) STRUTTURALI (barra cricofaringea, diverticolo di Zenker, tumori orofaringei, osteofiti e anomalie scheletriche, malformazioni congenite, cicatrici cervicali) American Gastroenterology Association

Sindromi neurologiche che possono causare disfagia Disfagia emisferica uni- e bilaterale: stroke, tumori cerebrali, sindrome pseudobulbare, sclerosi laterale primaria Disfagia tipo extrapiramidale: m. Parkinson, sindromi coreiche Disfagia tipo cerebellare: s. degenerative quali m. Friedriech, atassie spinocerebellari, tumori vermiani e emisferici, vasculopatie cerebrali Disfagie da lesioni del tronco cerebrale: ischemie del tronco, paralisi bulbare progressiva, tumori tronco e fossa posteriore Disfagia da lesione dei n. periferici: lesioni V, VII, IX, X, XII, s. Guillain- Barrè, poliradicolopatia infiammatoria demielinizzante cronica Disfagia da interessamento giunzione neuromuscolare: miastenia gravis, s. Lambert-Eaton, botulismo Disfagia da danno muscolare: dermatomiosite, polimiosite, distrofia miotonica, m. mitocondriali Forme miste, da interessamento di più sistemi: sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla, malattia di Alzheimer

Popolazione di pazienti sottoposti a studio fibro-endoscopico della deglutizione (FESS)

Sclerosi laterale amiotrofica e disfagia Sintomo d’esordio nel 30% dei casi Riscontrabile nell’80% dei casi nel corso della malattia Disfagia mista da interessamento motoneurone centrale (paralisi pseudobulbare) e del secondo motoneurone dei nuclei del tronco encefalico (paralisi bulbare) Progressiva degenerazione delle proiezioni cortico-bulbari inibitorie ed eccitatorie sui centri bulbari deglutizione Coinvolgimento delle prime 3 fasi (preparatoria orale, orale, faringea) della deglutizione

Anomalie della deglutizione nella SLA 1. Normali abitudini alimentari 2. Iniziali problemi di alimentazione Fatica dei muscoli della masticazione Accumulo di cibo nei solchi della bocca Senso di “corpo estraneo in gola” Scolo di liquidi dalla bocca 3. Necessità di cambiamenti della consistenza della dieta Difficoltà ad iniziare la deglutizione Raucedine, voce umida, aspirazione Perdita di piacere nel mangiare Dieta di consistenza morbida e omogenea 4. Necessità di nutrizione enterale Aspirazione di cibi e liquidi Aumentata faticabilità durante il pasto Tempo di assunzione prolungato per il soffocamento 5. Cessazione dell’assunzione cibi per os Aspirazione di saliva

Fasi della deglutizione Fase 0 Preparazione extraorale (sostanze, superamento ostio bilabiale) Fase 1 Preparazione orale (assunzione, preparazione bolo, detersione, ev. espulsione) Fase 2 Fase orale (elicitazione riflesso deglutitorio, deglutizione riflessa) Fase 3 Fase faringea (spinta linguale, suzione ipofaringea, contrazione faringea) Fase 4 Fase esofagea Fase 5 Fase gastrica

FASE FARINGEA DELLA DEGLUTIZIONE

I DISTURBI ANATOMO-FUNZIONALI FASE BUCCALE Ridotto range di movimento linguale laterale Ridotta tensione buccale/reazione cicatriziale Ridotto range di movimento mandibolare laterale Cattivo allineamento fra mandibola e mascella Ridotto range di movimento linguale verticale Ridotta chiusura labiale Ridotto movimento linguale per la formazione del bolo Ridotto range di movimento o coordinazione linguale per trattenere il bolo Posizione di trattenimento del bolo anormale Ridotta sensibilità orale Scialorrea

I DISTURBI ANATOMO-FUNZIONALI FASE ORALE aprassia della deglutizione Deglutizione infantile con spinta linguale semplice Deglutizione infantile con spinta linguale complessa Ridotta elevazione linguale Ridotto movimento linguale antero-posteriore Movimento linguale antero-posteriore disorganizzato Contorno linguale cicatriziale Ridotta tensione buccale Ridotta abilità di chiusura linguo-palatale laterale

I DISTURBI ANATOMO-FUNZIONALI FASE FARINGEA Ritardo d’innesco del riflesso della deglutizione Assenza del riflesso della deglutizione Insufficiente chiusura dello sfintere velo-faringeo Ridotta peristalsi faringea Paralisi faringea unilaterale Reazione cicatriziale della parete faringea Reazione cicatriziale del base lingua Disfunzione crico-faringea Ridotta elevazione laringea Ridotta chiusura glottica Ridotta chiusura glottica per inadeguatezza del piano glottico Plica postcricoidea

CONTROLLO NERVOSO DELLA DEGLUTIZIONE Vie discendenti sopranucleari corticobulbari e extrapiramidali Aree corticali Afferenti primari V,VII,IX,X n.c. Nucleo del tratto solitario e nucleo del V n.c. Cervelletto Centro della deglutizione sostanza reticolare del bulbo rostrale due zone simmetriche collegate ad altri centri limitrofi (respirazione, apnea 0,5-3,5 sec.) -Parte inferiore del giro precentrale -Parte posteriore del giro frontale inferiore Special visceral efferent IX e X (nucleus ambiguus) Striated muscles of pharinx, larinx and upper part of oesophagus General visceral efferent X motor nucleus of vagus IX inferior salivatory nucleus Efferenti primari V,VII,IX,X,XII n.c. Nuclei motori del V,VII,XII e ambiguo

Alterata deglutizione orofaringea

ALTERATA DEGLUTIZIONE OROFARINGEA PENETRAZIONE ASPIRAZIONE O INALAZIONE RISTAGNO DI CIBO

PENETRAZIONE PASSAGGIO DI PICCOLA QUANTITA’ DI DEGLUTITO NEL VESTIBOLO LARINGEO

INALAZIONE O ASPIRAZIONE PRE-DEGLUTITORIA INTRA-DEGLUTITORIA POST-DEGLUTITORIA

INALAZIONE PRE-DEGLUTITORIA Alterazione del contenimento orale (paziente oncologico) Aumento della latenza o assenza del riflesso faringeo

INALAZIONE INTRA-DEGLUTITORIA Deficit di chiusura del vestibolo laringeo Ritardo della chiusura glottica rispetto alla progressione del bolo (deficit nervo laringeo superiore) Deficit di chiusura glottica

INALAZIONE POST-DEGLUTITORIA Alterazione motilità base linguale Deficit della peristalsi faringea Ridotta elevazione laringea Disfunzione crico-faringea

VALUTAZIONE STRUMENTALE DELLA DISFAGIA Statica: Radiodiagnostica standard TC RMN Laringoscopia indiretta

VALUTAZIONE STRUMENTALE DELLA DISFAGIA Dinamica: Video-nasofaringo-laringofibroscopia flessibile (FEES) Videofluoroscopia (VFS) con pasto baritato Flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing (FEESST) Manometria faringoesofagea Manofluorografia Scintigrafia EMG ecografia

Videofluoroscopia digitale (mdc baritato solido, semisolido o liquido)

Visione laterale durante VFS (residuo nei seni piriformi)

Visione laterale durante VFS (penetrazione di contrasto sopra le corde vocali)

Visione laterale in VFS (penetrazione di contrasto sotto le corde vocali)

Visione antero-posteriore della deglutizione in VFS (residuo asimmetrico seno piriforme sinistro)

Vantaggi e svantaggi VFS Studio in tempo reale atto deglutitorio Invasiva Visione bidimensionale Studia solo componente motoria Non valuta affaticamento

STUDIO VIDEOENDOSCOPICO DELLA DEGLUTIZIONE FEES = Functional Endoscopic Evaluation of Swallowing (Langmore et al., 1988) FEESST= Functional Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (Aviv et al., 1997) Bisogna tener presente che il old standard per la valutazione del pz disfagico è l’esame videofluoroscopico

RINOLARINGOSCOPIO

MODALITA’ DI ESECUZIONE EVITARE L’USO DI ANESTETICI TOPICI UTILI I VASOCOSTRITTORI NASALI INTRODUZIONE ABITUALE A LIVELLO DEL PAVIMENTO NASALE INTRODUZIONE NEL MEATO MEDIO PER UNA VISIONE D’INSIEME DELLO SFINTERE VELOFARINGEO

MODALITA’ DI ESECUZIONE VENGONO ESAMINATE: MORFOLOGIA MOTILITA’ INVOLONTARIA MOTILITA’ RESPIRATORIA ATTIVITA’ FONATORIA ATTIVITA’ SFINTERICA

SFINTERE VELOFARINGEO A RIPOSO morfologia del velo e delle pareti faringee attività muscolare spontanea (fascicolazioni, tremore, mioclono) Posizione 1: nel cavo rinofaringeo

SFINTERE VELOFARINGEO FONAZIONE sede ed entità di difetti di chiusura deviazione del velo movimento a tendina della parete faringea posteriore DEGLUTIZIONE rigurgito rinofaringeo

LARINGE ED IPOFARINGE A RIPOSO morfologia e motilità respiratoria ristagno salivare nelle vallecole, nei seni piriformi, nel lume endolaringeo attività muscolare anomala (fascicolazioni, tremore, mioclono) Posizioni 2 e 3n, non rilevato il ristagno dall’esame radiologico

LARINGE ED IPOFARINGE ATTIVITA’ SFINTERICA ATTIVITA’ RIFLESSA Tosse Valsalva ATTIVITA’ RIFLESSA elicitazione per contatto di riflessi (plica ariepiglottica), corde vocali)

TESTS DEGLUTIZIONE CONSISTENZE TESTATE: Liquidi (acqua colorata con blu di Metilene) Semiliquidi (succhi di frutta) Semisolidi (budino, yogurt, mousse) Solidi (pane, biscotti) Non sempre tutte le consistenze, in casi gravi solo acqua gelificata

DATI RILEVABILI RIGURGITO RINOFARINGEO CADUTA PREMATURA LATENZA PROLUNGATA DEL RIFLESSO FARINGEO PENETRAZIONE LARINGEA INALAZIONE EFFICACIA DEI RIFLESSI DI PROTEZIONE SENSIBILITA’ TERMICA STASI FARINGEA POST-DEGLUTITORIA

DATI RILEVABILI VISIONE DIRETTA DEGLI EPISODI DI INALAZIONE PRE- E POST- DEGLUTITORIA DATI PREVALENTEMENTE INDIRETTI INERENTI L’INALAZIONE INTRADEGLUTITORIA (residui di bolo visibili nelle vie aeree, accessi di tosse) -

Vantaggi e svantaggi FEES (fiberooptic endoscopic evaluation of swallowing) Poco invasiva Facile esecuzione pz.acuti e sub-acuti Ripetibile ed economico Studia sia componente motoria che sensoriale Visione simile a tridimensionale (migliore stima dei ristagni) Gestione dei ristagni (n. atti deglutitori a vuoto) Studia solo fase faringea Black out deglutitorio

Oropharyngoesophageal scintigraphy (OPES) Inalazione tracheo- Bronchiale destra

Scintigrafia orofaringoesofagea Studio del tempo di transito orale (OTT) Tempo transito faringeo (PTT) Tempo di transito esofageo (ETT) Indice di ritenzione (RI) Grado di svuotamento esofageo (EER10s) Dati su frazione di bolo aspirato a livello tracheobronchiale

SEGNALAZIONE SOSPETTA DISFAGIA VISITA MEDICA NON SPECIALISTICA CONFERMA SOSPETTO NEGAZIONE SOSPETTO VALUTAZIONE SULLE MODALITA’ DI ALIMENTAZIONE VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE VISITA MEDICA SPECIALISTICA ALLA RICERCA DELLA MALATTIA CAUSA DI DISFAGIA ALIMENTAZIONE PER OS ALIMENTAZIONE NON PER OS VALUTAZIONE STRUMENTALE PER DECIDERE TERAPIA MEDICA TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA RIABILITATIVA MODIFICAZIONE CARATTERISTICHE CONSISTENZA OMOGENEITà SCIVOLOSITà ALIMENTAZIONE PER OS NORMALE SNG PEG DIETA PARENTERALE VFS FEES VALUTAZIONE CLINICA PER IDENTIFICARE IL DEFICIT ANATOMO - FISIOLOGICO VISITA DIETOLOGICA TERAPIA RIABILITATIVA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER IDENTIFICARE IL DEFICIT ANATOMO - FISIOLOGICO VISITA MEDICA PER IMPLEMENTAZIONE SOTTO DIETA CHIRURGIA RIABILITATIVA COUNSELLING STIMOLAZIONE SENSO MOTORIA MODIFICA DIETETICA MANOVRE POSTURE

PERCHE’ RIABILITARE LA DISFAGIA OROFARINGEA? Le possibilità farmacologiche e chirurgiche attualmente disponibili sono ridottissime La maggior parte delle possibilità farmacologiche e chirurgiche sono volte a eliminare/ridurre un processo patologico, non a migliorare un comportamento La riabilitazione (logopedica) è tra le poche possibilità di migliorare il comportamento deglutitorio

RIABILITAZIONE DELLA DISFAGIA OROFARINGEA Ripresa della funzione deglutitoria Miglioramento della qualità di vita

GLI OBIETTIVI DELLA PRESA IN CARICO NEL PAZIENTE DISFAGICO EVITARE LE COMPLICANZE DELLA DISFAGIA RESTITUIRE AL PAZIENTE LE ATTIVITA’ DI MANGIARE E BERE RIDURRE IL CARICO DEI CARE-GIVERS

FINALITA’ DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO Prevenire complicazioni - aspirazione -> polmonite ab ingestis, bronchiti - malnutrizione - disidratazione Ripristino della funzione deglutitoria - deglutizione funzionale - deglutizione fisiologica Migliorare la vita sociale Migliorare il tono dell’umore

COME ESEGUIRE IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO Area generale - presupposti cognitivi/decisionali Area settoriale - sensomotricità oro-faringo-laringea Area specifica - posture - manovre - rinforzi - stimolazioni sensoriali - modificazioni dietetiche

ELEMENTI ESSENZIALI DELLA RIABILITAZIONE DELLA DISFAGIA OROFARINGEA 1. Adozione di posture di compenso 2. Apprendimento di manovre deglutitorie 3. Modificazione delle caratteristiche reologiche del bolo 4. Sistemi alternativi di nutrizione (SNG, PEG) 5. Stimolazione sensoriale 6. Rinforzo muscolare 7. Modificazione dei riflessi

ELEMENTI ESSENZIALI DELLA RIABILITAZIONE DELLA DISFAGIA OROFARINGEA ELEMENTI CON EFFETTO IMMEDIATO SULLA NUTRIZIONE 1. Adozione di posture di compenso 2. Apprendimento di manovre deglutitorie 3. Modificazione delle caratteristiche reologiche del bolo 4. Sistemi alternativi di nutrizione (SNG, PEG) ELEMENTI CON EFFETTO DILAZIONATO SULLA DEGLUTIZIONE 1. Stimolazione sensoriale 2. Rinforzo muscolare 3. Modificazione dei riflessi

POSTURE DI COMPENSO Le posture di compenso modificano le caratteristiche anatomiche del tubo faringeo, favorendo il transito del bolo L’EFFETTO DELLE POSTURE DI COMPENSO E’ IMMEDIATO! FLESSIONE DEL CAPO

POSTURE DI COMPENSO Postura a capo flesso anteriormente Il capo flesso allarga le vallecule glossoepiglottiche, sposta il base lingua e l’epiglottide posteriormente Indicazione: ritardo di innesco del riflesso, scolo predeglutitorio

POSTURE DI COMPENSO Postura a capo ruotato (es. dx) Chiusura del seno piriforme omolaterale alla rotazione (es. dx) con transito del bolo controlateralmente (es. sx) Indicazione: asimmetria dx/sn con lesione o insufficienza omolaterale alla rotazione

POSTURE DI COMPENSO Postura a capo flesso lateralmente (es. dx) Facilita la caduta del bolo omolateralmente alla flessione (es. dx) Indicazione: asimmetria dx/sn con lesione o insufficienza omolaterale alla rotazione

POSTURE DI COMPENSO Postura a capo esteso Facilita il passaggio del bolo verso l’istmo delle fauci Indicazione: mancanza di motilità della lingua

MANOVRE DEGLUTITORIE Le manovre deglutitorie rendono volontari e coscienti comportamenti che solitamente sono riflessi, prevenendo complicanze della disfagia (aspirazione) L’EFFETTO DELLE MANOVRE DEGLUTITORIE E’ IMMEDIATO!

MANOVRE DEGLUTITORIE MANOVRA SOVRAGLOTTICA Trattenere il fiato, eseguire due atti deglutitori, espirare in modo forzato Indicazioni: penetrazione modesta

MANOVRE DEGLUTITORIE MANOVRA SUPER-SOVRAGLOTTICA Trattenere il fiato contraendo i muscoli addominali, deglutire, tossire al termine dell’atto deglutitorio Indicazione: aspirazione di grado lieve

MANOVRE DEGLUTITORIE DEGLUTIZIONE FORZATA Spingere con forza e a lungo la lingua durante la deglutizione Indicazione: deficit di spinta del base lingua

MODIFICAZIONI DELLE CARATTERISTICHE REOLOGICHE DEL BOLO Si restringe l’ambito degli alimenti assumibili per os a quelli in cui è raggiunto il criterio di deglutizione funzionale L’EFFETTO E’ IMMEDIATO! fase buccale fase orale fase faringea liquidi noccioline muffin mela gomma sec 0 2 4 6 8 10 12

MODIFICAZIONI DELLE CARATTERISTICHE REOLOGICHE DEL BOLO Apertura dello sfintere glossopalatale Chiusura dello sfintere velo-faringeo Chiusura dello sfintere laringeo Apertura dello sfintere esofageo superiore 0 0.2 -0.4 -0.2 0 Riconfigurazione Volume Clearance faringea faringea dipendente

MODIFICAZIONI DELLE CARATTERISTICHE REOLOGICHE DEL BOLO MODIFICAZIONE DELLA CONSISTENZA Liquido Semiliquido Semisolido Solido

MODIFICAZIONI DELLE CARATTERISTICHE REOLOGICHE DEL BOLO MODIFICAZIONE DELLA SCIVOLOSITA’ MODIFICAZIONE DELLA COESIONE MODIFICAZIONE DELLA OMOGENEITA’

MODIFICAZIONI DELLE CARATTERISTICHE REOLOGICHE DEL BOLO MODIFICAZIONE DEL VOLUME DEL BOLO

MODIFICAZIONI DELLE CARATTERISTICHE REOLOGICHE DEL BOLO MODIFICAZIONE DELLA TEMPERATURA

MODIFICAZIONI DELLE CARATTERISTICHE REOLOGICHE DEL BOLO MODIFICAZIONE DEL COLORE MODIFICAZIONE DEL SAPORE MODIFICAZIONE DELLA APPETIBILITA’

SISTEMI DI NUTRIZIONE ALTERNATIVI I sistemi di nutrizione alternativi consentono di nutrire il paziente indipendentemente dalla deglutizione Possono essere utilizzati per rimediare: Disfagie con alto rischi di complicanze Gravi disturbi di nutrizione non correlati alla disfagia

SISTEMI DI NUTRIZIONE ALTERNATIVI SNG Il SNG viene utilizzato per la nutrizione enterale non superiore a 1-2 mesi PEG La PEG viene utilizzata per la nutrizione enterale della durata superiore alle 4 settimane

SISTEMI DI NUTRIZIONE ALTERNATIVI La nutrizione parenterale si esegue solo nei casi in cui il sistema intestinale non è utilizzabile o se vi è una grave insufficienza respiratoria

STIMOLAZIONE SENSORIALE La stimolazione sensoriale mira a migliorare la rappresentazione corticale e sottocorticale della percezione del bolo attraverso i sensi (tattile, chimico, cinestesico, di temperatura) L’EFFETTO DELLA STIMOLAZIONE SENSORIALE SI HA A DISTANZA DI SETTIMANE!

Intervento logopedico volto a migliorare la sensibilità e la funzionalità neuro-muscolare degli organi preposti alla deglutizione: Riconoscimento e localizzazione degli stimoli sensoriali Stimolazione tattile, vibratoria e termica Esercizi attivi e passivi della muscolatura oro-faringea Stimolazione della manovra di raclage e della tosse volontaria Stimolazione alla produzione della voce Esercizi controllo respirazione e coordinazione respirazione/apnea ……

RINFORZO MUSCOLARE Il rinforzo muscolare mira a aumentare la forza di contrazione di gruppi muscolari in modo da aumentare la pressione esercitata sul bolo, rendere i movimenti più rapidi e con un range maggiore L’EFFETTO DEL RINFORZO MUSCOLARE SI HA A DISTANZA DI SETTIMANE!

RINFORZO MUSCOLARE QUALI GRUPPI MUSCOLARI? Base lingua  manovra di Masako (deglutizione con la lingua fra i denti)  spingere la lingua indietro  fare gargarismi (+++)  fare sbadigli

RINFORZO MUSCOLARE QUALI GRUPPI MUSCOLARI? Elevatori della laringe  manovra di Mendelsohn (mantenere la laringe elevata, anche digitalmente durante la deglutizione)  manovra di Shaker (in decubito supino, alzare la testa fino a vedere la punta delle scarpe)

RINFORZO MUSCOLARE QUALI GRUPPI MUSCOLARI? adduttori laringei  attacchi duri su occlusive posteriori (/kr/)  esercizi di tenuta dell’apnea e di ponzamento (tilting aritenoideo)  pushing

MODIFICAZIONE DEI RIFLESSI La stimolazione/inibizione dei riflessi mira a migliorare la connessione sinaptica corticale e sottocorticale, rendendo più funzionale il rapporto input/output L’EFFETTO DELLA STIMOLAZIONE DEI RIFLESSI SI HA A DISTANZA DI SETTIMANE!

Segnalatori del problema disfagia PERSONAGGI ED INTERPRETI DELLA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO AFFETTO DA SLA Segnalatori del problema disfagia Diagnosti della malattia causa di disfagia (ORL, neurologi) Riabilitatori della funzione (foniatri, fisiatri, logopedisti, fisioterapisti, chirurghi) Gestori della nutrizione Coinvolgimento dei care-givers Medici che hanno in carico il paziente

PERSONAGGI ED INTERPRETI Conferme strumentali della malattia causa di disfagia e del tipo di disfagia, complicanze disfagia, malnutrizione - radiologi (TC, RMN, VFG) - ORL, foniatri (FEES, FEEST) - pneumologi - medici di laboratorio - neurofisiologi - dietologi, nutrizionisti, dietisti

PERSONAGGI ED INTERPRETI Coinvolgimento dei care-givers Familiari Infermieri Badanti Numero di pasti, modalità di assunzione dei pasti (posizione, ambiente e distrazioni, tempi di assunzione dei pasti, igiene del cavo orale)

PERSONAGGI ED INTERPRETI DELLA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO AFFETTO DA SLA Medici che hanno in carico il paziente Geriatra Fisiatra Neurologo Gastroenterologo Rianimatore ORL Medico di famiglia Chirurgo maxillo-facciale altri