APPARATO RESPIRATORIO E LAVORO Università Degli Studi di Messina Facoltà di Medicina e Chirurgia Azienda O. U. Policlinico

BRONCOPNEUMOPATIA PROFESSIONALE Il POLMONE è certamente l’organo più esposto alle noxe ambientali Le cause che lo rendono particolarmente vulnerabile sono:  Le caratteristiche geometriche dell’albero bronchiale che condizionano la velocità di flusso;  Le caratteristiche della mucosa e dell’epitelio bronchiale ( proprietà del muco ed attività delle ciglia vibratili );  Il grande sviluppo della superficie alveolare ( 70 mq circa );  La ventilazione polmonare che da 6 – 9 litri/m’ in condizioni di rioposo, può raggiungere i 40 – 80 litri/m’ durante il lavoro.

FATTORI DI RISCHIO ECOTOSSICOLOGIA RESPIRATORIA NOXA ESOGENA SISTEMI DI DIFESA PROCESSI BIOLOGICI LESIONE CELLULARE DIRETTA DANNO TESSUTALE PROCESSI RIPARATIVI I fenomeni generali che provocano le modalità di instaurazione del danno sono legati a due fattori: da un lato la persistenza della noxa esogena; dall’altro le intrinseche capacità dell’organismo ed in particolare dell’organo respiratorio sul piano difensivo e riparativo

RISCHIO:GENERALITA’ PERICOLO: proprietà o qualità intrinseca di un determinato fattore avente ilpotenziale di causare danni. RISCHIO: probabilità che si verifichi un evento dannoso Pertanto, la possibilità di subire un danno, connessa alla circostanza del lavoro, configura il rischio lavorativo Vengono distinti due tipi di rischio, in base al rapporto che la causa invalidante ha o non ha, con l’esercizio professionale RISCHIO PROFESSIONALE Infortuni Malattia professionale NON PROFESSIONALE Malattia comune Cause extralavorative Se distinguiamo le cause invalidanti in rapporto con l’attività lavorativa avremo: RISCHIO GENERICO RISCHIO GENERICO AGGRAVATO che grava in misura maggiore, rispetto alla popolazione generale, in una determinata categoria professionale RISCHIO SPECIFICO che è quello che incombe esclusivamente sul lavoratore, derivando dalle peculiari condizioni della lavorazione cui è addetto.

FATTORI PROFESSIONALI DI RISCHIO FISICI: Traumi meccanici Microclima: Temperatura, umidità, ventilazione, cubatura ecc Pressione atmosferica: iper- o ipo-barismo Elettricità Rumori Vibrazioni Radiazioni RISCHIO:CLASSIFICAZIONE

FATTORI PROFESSIONALI DI RISCHIO CHIMICI: Irritanti, agenti sul punto di applicazione: caustici. Tossici, agenti su organi bersaglio: piombo, mercurio, benzolo, ecc Sensibilizzanti, su oggetti iperreagenti: dermatosi, asma professionale. RISCHIO:CLASSIFICAZIONE

FATTORI PROFESSIONALI DI RISCHIO BIOLOGICI: Virus: epatite virale. Batteri: tetano, carbonchio, tifo, ecc. Parassiti: anchilostomiasi, leptospirosi, ecc. RISCHIO:CLASSIFICAZIONE

FATICA: Attività muscolare eccedente per: ritmo durata intensità Posizioni anomale FATTORI PROFESSIONALI DI RISCHIO RISCHIO:CLASSIFICAZIONE

ORGANIZZATIVO-SOCIALI: Cottimo, ripetitività, monotonia, impegno mentale, turni, rapporti gerarchici, rapporti sociali, ecc. RISCHIO:CLASSIFICAZIONE

BRONCOPNEUMOPATIA PROFESSIONALE DA AGENTI BIOLOGICI  Asma bronchiale: soggetti esposti ad allergeni di origine biologica  Alveoliti Allergiche Estrinseche Professionali  Localizzazioni Broncopolmonari di malattie infettive di origine professionale: Carbonchio Brucellosi Psittacosi-ornitosi Rickettsiosi Tubercolosi

BRONCOPNEUMOPATIA PROFESSIONALE DA AGENTI CHIMICI BRONCOPNEUMOPATIE DA GAS E VAPORI TOSSICI Effetto Irritante Struttura chimica Concentrazione nell’aria Dose dell’esposizione GAS E VAPORI TOSSICI IDROSOLUBILI NON IDROSOLUBILI (PERICOLOSI) Cloro; Fluoro;Iodio, Ammoniaca; Acido Acetico; Formaldeide. Ossido di Azoto; Fosgene;Ozono. BRONCOPNEUMOPATIE ACUTE BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE

BRONCOPNEUMOPATIA PROFESSIONALE DA AGENTI CHIMICI BRONCOPNEUMOPATIE DA COMPOSTI CHIMICI ISOCIANATI AZODICARBONAMIDE RESINE EPOSSIDICHE METILMETACRILATO TDI Toluendiisocianato HDI Esametilendiisocianato MDI Difenilmetano diisocianato NDI Naftilendiisocianato ALTAMENTE VOLATILE Gli isocianati sono utilizzati nelle lavorazioni per la produzione di poliuretani che costituiscono una classe di polimeri sintetici utilizzati per produrre schiume flessibili, semirigide e rigide, elastomeri e vernici.

BRONCOPNEUMOPATIA PROFESSIONALE DA AGENTI CHIMICI BRONCOPNEUMOPATIE DA COMPOSTI CHIMICI Espos. Concentrazioni Ambientali Elevate EFFETTI ACUTI GRAVI ( Edema Polmonare) Espos. Prolungate a Dosi di Lavoro AUMENTATA FREQUENZA PATOLOGIE APP. RESPIRATORIO ( Bronchite cronica) (Alveolite Allergica Estrinseca) (Asma Bronchiale) ISOCIANATI

BRONCOPNEUMOPATIA PROFESSIONALE DA AGENTI CHIMICI ASMA BRONCHIALE DA ISOCIANATI IPOTESI PATOGENETICHE Meccanismo biochimico- farmacologico diretto sull’AMPc o Ach eritrocitaria (?) Meccanismo di beta –blocco o di stimolazione dei recettori irritativi (?) Meccanismi immunologici e non specifici (ipereattività bronchiale aspecifica) (?) Ipotesi allergica (+++) “ipersensibilità” (+++++) ITER DIAGNOSTICO ANAMNESI LAVORATIVA ESAME OBIETTIVO SPIROMETRIA EMOGASANALISI RAST PER IgE SPECIFICHE PER TDI, MDI, HDI PRICK TEST VS ALLERGENI COMUNI TEST PROVOCAZIONE BRONCHIALE ALLA METACOLINA TEST PROVOCAZIONE BRONCHIALE IN CABINA CON ISOCIANATI ANAMNESI LAVORATIVA ESAME OBIETTIVO SPIROMETRIA EMOGASANALISI RAST PER IgE SPECIFICHE PER TDI, MDI, HDI PRICK TEST VS ALLERGENI COMUNI TEST PROVOCAZIONE BRONCHIALE ALLA METACOLINA TEST PROVOCAZIONE BRONCHIALE IN CABINA CON ISOCIANATI

RISCHIO: AGENTI FISICI CARATTERISTICHE DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI Radiazioni Corpuscolari (Alfa, Beta e Neutroni) Radiazioni Elettromagnetiche (Raggi X, Raggi Gamma) Trasportano energia nello spazio; quando entrano in contatto con la materia questa energia viene ceduta ad essa (TRASFERIMENTO DI ENERGIA)

RISCHIO: AGENTI FISICI CARATTERISTICHE DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI LE RADIAZIONI IONIZZANTI SONO PRODOTTE:  NUCLIDI RADIOATTIVI  PARTICELLE PROVENIENTI DAL COSMO  SPECIALI APPARECCHIATURE ELETTRONICHE L’ENERGIA DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI E’ ESPRESSA IN ELETTRONVOLT ( eV )

RISCHIO: AGENTI FISICI RADIAZIONI IONIZZANTI Personale sanitario maggiormente esposto a radiazioni ionizzanti  Endoscopia digestiva  Emodinamica cardiovascolare  Anestesia  Medicina nucleare  Ortopedia  Radiologia e radioterapia  Urologia  Endoscopia

DETERMINISTICI PRECOCI o GRADUATI EFFETTI BIOLOGICI STOCASTICI (PROBABILISTICI) TARDIVI (Somatici e Genetici)  A seguito di esposizioni di entità rilevante  Relazione DOSE-EFFETTO con soglia  A seguito di esposizioni anche di bassissima entità per lunghi periodi  Relazione DOSE-PROBABILITA’ Insieme di effetti collaterali negativi conseguenti all’esposizione a Radiazioni Ionizzanti RADIOPATOLOGIA Patologie da effetti deterministici Danni Embrionali Alterazioni Ematologiche (acute e croniche)  Radiodermiti (acute e croniche)  Cataratta  Infertilità Patologie da effetti Stocastici di tipo Somatico  Leucemie  Tumori solidi Patologie da effetti Stocastici di tipo Genetico (trasmissibili alla progenie)  Mutazioni genetiche  Aberrazioni cromosomiche EFFETTI DA RADIAZIONI IONIZZANTI

BRONCOPNEUMOPATIA PROFESSIONALE Pneumoconiosi Allergie respiratorie di origine professionale Broncopneumopatie da gas, vapori e fumi irritanti Neoplasie respiratorie di origine professionale

Classificazione Pneumoconiosi Natura delle particelle (pneumoconiosi da polveri minerali, polveri vegetali, polveri animali) organiche – inorganiche; granulometria; Tipo di lesione (sclerosanti, da accumulo) Patogenesi (evolutivo-sclerogene, non evolutivo-benigne)

CLASSIFICAZIONE Sartorelli 1988 PNEUMOCONIOSI SCLEROGENE fibrosi polmonari da accumulo nei polmoni di polveri minerali a. Silicosi classica b. Pneumoconiosi dei minatori di carbone c. Pneumoconiosi da polveri miste (a basso tenore di quarzo) d. Pneumoconiosi da silice amorfa e. Asbestosi FIBROSI POLMONARI DA POLVERI MINERALI SENZA ACCUMULO NEI POLMONI a. Fibrosi polmonare da metalli duri b. Fibrosi polmonare da berillio PNEUMOCONIOSI DA ACCUMULO NEI POLMONI DI POLVERI INERTI Antracosi, siderosi QUADRI BRONCOPOLMONARI CONTROVERSI IN SOGGETTI ESPOSTI A: -caolino, calcare, gesso, talco, alluminio, solfuri metallici, solfato di rame, resine (cloruro di polivinile)

Pneumoconiosi non collagene  ARCHITETTURA POLMONARE INTATTA  MINIMA REAZIONE STROMALE  REVERSIBILITÀ DELLA REAZIONE TISSUTALE  ALTERAZIONE PERMANENTE CON DISTRUZIONE DELL’ARCHITETTURA ALVEOLARE  REAZIONE STROMALE COLLAGENA  FIBROSI PARENCHIMALE PERMANENTE Pneumoconiosi collagene o sclerogena

MANIFESTAZIONI CLINICHE: Bronchite cronica tosse ed espettorazione per almeno tre mesi all’anno, da almeno due anni; Bronchite cronica ostruttiva tosse ed espettorazione per almeno tre mesi all’anno, da almeno due anni con deficit spirometrico di tipo ostruttivo non reversibile; Broncopatia cronica ostruttiva asmatiforme tosse ed espettorazione per almeno tre mesi all’anno, da almeno due anni con deficit spirometrico di tipo ostruttivo reversibile.

Silicosi Pneumoconiosi sclerogena dovuta all’inalazione cronica di polveri contenenti silice libera (biossido di SiO2) allo stato cristallino, caratterizzata da lesioni fibrotiche nodulari del parenchima polmonare. Silice cristallina quarzo, cristobalite; Silice amorfa anidra pietra pomice, vetro di quarzo; Silice amorfa idrata gel di siliceo silice colloidale.

LAVORAZIONI A RISCHIO:  Industria mineraria;  Industria siderurgica;  Industria della ceramica;  Industria del vetro e del cristallo;  Industria del cemento. Silicosi

Silicosi Patogenesi Particelle di quarzo Macrofago alveolareT linfociti Interleuchina- 1 PROLIFERAZIONE FIBROBLASTI FIBROSI PROGRESSIVANODULO SILICOTICO

Silicosi Diagnosi ANAMNESI LAVORATIVA SEMEIOTICA STRUMENTALE   Prove di funzionalità respiratoria: CPT, CV, VR, Compliance Polmonare ( quadro funzionale di tipo restrittivo)   Scintigrafia polmonare perfusoria   Tomografia computerizzata (TC)   Lavaggio broncoalveolare (BAL)   Radiografia del torace CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE RADIOGRAFIE DELLE PNEUMOCONIOSI SECONDO INTERNATIONAL LABOUR OFFICE I.L.O.

Asbestosi Pneumoconiosi cronica e progressiva, quindi irreversibile, caratterizzata da una fibrosi lineare diffusa dell’interstizio polmonare GRUPPO DI SILICATI IDRATI DI MAGNESIO Asbesti di Anfibolo crocidolite, amosite, tremolite antofillite; Asbesti di Serpentino crisotilo;

LAVORAZIONI A RISCHIO:  Estrazioni in cava o miniera;  Industria del cemento-amianto;  Industria tessile dell’asbesto;  Lavori di coibentazione termica e acustica;  Industria chimica; Asbestosi

Asbestosi Patogenesi Fibre di asbesto Mfago alveo e Mfago Interst Inglobamento fibre e formazione dei Corpuscoli dell’asbesto PROLIFERAZIONE FIBROBLASTI FIBROSI PARENCHIMALE DIFFUSA Richiamo di Neutrofili (alveolite neutrofila) SOVVERTIMENTO DELL’ARCHITETTURA ALVEOLO-INTERSTIZIALE

Asbestosi Diagnosi ANAMNESI LAVORATIVA SEMEIOTICA STRUMENTALE  Prove di funzionalità respiratoria: CV, VEMS, Compliance Polmonare ( deficit ventilatorio di tipo restrittivo)  Scintigrafia polmonare perfusoria  Tomografia computerizzata (TC)  Lavaggio broncoalveolare (BAL) Corpuscoli dell’asbesto; Siderociti  Radiografia del torace Classificazione I.L.O. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO PER L’ASBESTOSI PARENCHIMALE PROPOSTO DALL’ American Thoracic Society Criteri fondamentali: - anamnesi lavorativa positiva - adeguato periodo di latenza dalla prima esposizione (almeno 15 aa) Altri criteri: - quadro radiologico positivo per piccole opacità lineari irregolari del tipo s, t, u con profusione 1/1 o maggiore - compromissione funzionale di tipo restrittivo con CVF inferiore ai limiti della norma - alterazione della diffusione alveolo – capillare - rantoli crepitanti basali inspiratori apprezzabili all’auscultazione dorsale del torace, non modificabili mediante colpi di tosse

INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (I. L. O.) CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE RADIOGRAFIE DELLE PNEUMOCONIOSI SECONDO INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (I. L. O.) PICCOLE OPACITA’ _ In base alla profusione, ossia alla disseminazione nei campi polmonari, con numeri da 0 a 3 e in dodici classi crescenti da 0/- a 3/+; _ In base alle dimensioni medie delle opacità, con tre lettere: p: < 1.5mm q: tra 1.5mm e 3mm r: > 3mm _ In base all’estensione, con sigle R ed L e campi sup, medio ed inf GRANDI OPACITA’ In base alle dimensioni delle opacità, con tre lettere: A: tra 1cm ed 5cm B: > 5cm ma più piccola del lobo sup dx C: > 5cm ma più grande del lobo sup. dx

BRONCHITE CRONICA PROFESSIONALE Definizione: Condizione patologica caratterizzata da iperproduzione di muco da parte dell’albero bronchiale, manifestantesi con ricorrente tosse cronica produttiva per un minimo di tre mesi l’anno e per non meno di due anni consecutivi Quadro Anatomo-Patologico: Alterazioni dell’epitelio della mucosa bronchiale Edema ed infiltrazione di cellule infiammatorie nella sottomucosa Ipertrofia ed iperplasia delle ghiandole sottomucose Frequente coinvolgimento dell’impalcatura muscolo-elastica della parete bronchiale con esito in dilatazioni bronchiectasiche Etiologia: Fattori occupazionali: Altri Fattori: Polveri Vapori e Gas irritanti Sost. Chimiche diverse Fattori infettivi inquinamento atmosferico tabagismo Esposizione cronica ad aerocontaminanti gassosi dotati di potere ossidante Radicali liberi ossidanti Quadro clinico: Tosse; Abbondante espettorazione mucosa o mucopurulenta; Dispnea anche a riposo; Possibile cianosi. Quadro funzionale: Ostruzione piccole vie aeree; Riduzione MEF; FEV1 ridotto; CV ridotta; VR aumentato; RX: accentuazione della trama broncovasale; Alterazione emogas: Riduzione paO 2 Aumento paCO 2 Evoluzione: IPERTENSIONE POLMONARE IPOSSICA Sovraccarico ed insufficienza cardiaca destra (CUORE POLMONARE CRONICO)

DEFINIZIONE: Tumori Professionali si intendono quelle formazioni displastiche-eteroplastiche la cui insorgenza nell’organismo umano è associata all’attività lavorativa esercitata dal soggetto. TUMORI DI ORIGINE PROFESSIONALE Pur non avendo grosse differenze nell’evoluzione biologica e clinica, con i tumori non occupazionali, presentano caratteristiche eziologiche e patogenetiche proprie.

CANCEROGENI OCCUPAZIONALI I cancerogeni occupazionali vanno ricercati in rapporto con determinate attività tossico-oncogene delle materie prime o dei prodotti intermedi o finali di una lavorazione, oppure di sostanze presenti nell’ambiente di lavoro o infine in rapporto alla concatenazione, statisticamente valida, tra morbilità per una data forma tumorale e specifiche attività lavorative TUMORI DI ORIGINE PROFESSIONALE GENOTOSSICI Interagiscono a qualsiasi dose con il genoma Direttamente Indirettamente EPIGENETICI Non interagiscono con il genoma, agendo a dosi critiche e dopo esposizioni prolungate

CLASSIFICAZIONE E VALUTAZIONE DI AGENTI CANCEROGENI SECONDO AGENZIE ED ENTI INTERNAZIONALI E NAZIONALI: I.A.R.C. Gruppo 1- A. cancerogeni per l’uomo Gruppo 2- A) A. probabili cancerogeni per l’uomo B) A. possibili cancerogeni per l’uomo Gruppo 3- A. non classificabili in base alla cancerogenità per l’uomo Gruppo 4- A. probabilmente non cancerogeni per l’uomo Unione Europea U.E. Cat. 1- S. note per gli effetti cancerogeni sull’uomo Cat. 2- S. che dovrebbero considerarsi cancerogene per l’uomo Cat. 3- S. da considerare con sospetto per i possibili effetti cancerogeni sull’uomo per le quali le informazioni disponibili sono insufficienti per procedere a una valutazione soddisfacente

90/394/CEE D.Lgs 626/94 Titolo VII (Protezione da agenti cancerogeni)

CLASSIFICAZIONE E VALUTAZIONE DI AGENTI CANCEROGENI SECONDO AGENZIE ED ENTI INTERNAZIONALI E NAZIONALI: Unione Europea U.E. Cat. 1- S. note per gli effetti cancerogeni sull’uomo Cat. 2- S. che dovrebbero considerarsi cancerogene per l’uomo Cat. 3- S. da considerare con sospetto per i possibili effetti cancerogeni sull’uomo per le quali le informazioni disponibili sono insufficienti per procedere a una valutazione soddisfacente Alle sostanze di categorie 1 e 2 si applicano i seguenti simboli e frasi di rischio: Alla categoria 3: Xn; R 40= Nocivo- “possibilità di effetti irreversibili T; R 45 = Tossico- “ può provocare il cancro” T; R 49= Tossico- “può provocare il cancro per inalazione

DIAGNOSI DI TUMORE PROFESSIONALE Preambolo fondamentale è la descrizione dei cancerogeni in quanto la diagnosi di tumore professionale è puramente etiologica e si basa sull’ammissibilità che la pregressa esposizione lavorativa ad un oncogene sia stata sufficiente ad esercitare un ruolo nell’induzione della neoplasia. n. A n n i TUMORETUMORE SOSTANZA ESPOSIZIONE Per l’attribuzione di una causa professionale è necessario esista un congruo periodo di latenza tra esposizione e comparsa della neoplasia. n. Anni LATENZA (t) CANCEROGENESI MUTAZIONEPROMOZIONE PROGRESSIONE  GENOTOSSICIEPIGENETICI cancerogeni

TUMORI DI ORIGINE PROFESSIONALE Leucemie e tumori cutanei indotti da radiazioni ionizzanti LEUCEMIE TUMORE DEL SISTEMA EMOPOIETICO Forme acute Forme croniche   L. Linfoidi (LAL - 3 tipi)  L. Mieloidi (LAM - 7 tipi)   L. Linfatica (LLC)  L. Mieloide (LMC) CORRELAZIONE FRA LEUCEMIE DELLA LINEA MIELOIDE E RADIAZIONI IONIZZANTI La Leucemia Mieloide Cronica, che nell’85% ha un marker cromosomico, il cromosoma Philadelphia, è la forma di leucemia più frequente nei soggetti esposti a radiazioni ionizzanti

TUMORI DI ORIGINE PROFESSIONALE Leucemie e tumori cutanei indotti da radiazioni ionizzanti TUMORI CUTANEI EPITELIOMI SPINOCELLULARI VARIETA’ CLINICHE Epitelioma spinocellulare nodulo – ulcerativo Epitelioma spinocellulare papillomatoso (vegetante) Epiteliomi spinocellulari superficiali Epitelioma spinocellulare a sede cutaneo - mucosa CARATTERISTICHE DEGLI EPITELIOMI SPINOCELLULARI SONO LE PERLE CORNEE Lenta insorgenza di fenomeni distrofici e scleroatrofici che interessano le parti esposte alle radiazioni. Perdita dei peli, fragilità e distrofia delle unghie. Areole ipercheratosiche, esulcerate, verrucoidi. Papilloma corneo