ALESSANDRO ZENNARO DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA UNIVERSITA’ DI TORINO DSM 5 INTRODUZIONE ALESSANDRO ZENNARO DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA UNIVERSITA’ DI TORINO

Dsm 5 DEFINIZIONE DI MALATTIA MENTALE: "Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da un disturbo clinicamente significativo nella cognizione, nella regolazione delle emozioni o nel comportamento di un individuo che riflette una disfunzione dei processi psicologici, biologici o di sviluppo alla base del funzionamento mentale. I disturbi mentali sono di solito associati a disagio significativo nella vita sociale, lavorativa o in altre attività importanti. Una risposta prevedibile, o culturalmente approvata, ad un fattore di stress comune o ad una perdita, come la morte di una persona cara, non è un disturbo mentale. I comportamenti socialmente devianti (ad esempio, politici, religiosi o sessuali) ed i conflitti prevalentemente tra l'individuo e la società non sono disturbi mentali a meno che derivino da una disfunzione nell’individuo, come descritto sopra. "

CONFRONTO DSM IV TR-DSM 5 DEFINIZIONE DI MALATTIA MENTALE: “Ogni disturbo mentale è concettualizzato come una sindrome o un modello comportamentale o psicologico clinicamente significativo, che si presenta in un individuo, ed è associato a disagio (es. un sintomo algico), a disabilità (es. compromissione in una o più aree importanti del funzionamento), ad un aumento significativo del rischio di morte, di dolore o di disabilità, o a un'importante limitazione della libertà. In più questa sindrome o quadro non deve rappresentare semplicemente una risposta attesa o culturalmente sancita ad un particolare evento, ad esempio la morte di una persona amata. Qualunque sia la causa, esso deve essere al momento considerato la manifestazione di una disfunzione comportamentale, psicologica o biologica dell'individuo. Non rappresentano disturbi mentali un comportamento deviante (es. politico, religioso o sessuale), né conflitti sorti principalmente tra l'individuo e la società, a meno che la devianza o il conflitto siano il sintomo di una disfunzione dell'individuo, come descritto sopra” (DSM-IV-TR; APA, 2000; Pag. 31)

CONFRONTO DSM IV TR-DSM 5 DEFINIZIONE DI MALATTIA MENTALE: Come si può osservare la definizione è stata modificata nella forma e nella sostanza. Rimane semi enciclopedica ma meno ossessivamente dettagliata della precedente. Segnalo tuttavia che: Dal punto di vista epistemico: Il modello epistemologico è di natura medica: i disturbi «risiedono» negli individui come le malattie somatiche; Definizione di Malattia Mentale oltre ad essere smisuratamente estesa, conduce inevitabilmente ad una proliferazione diagnostica (che rischia di stigmatizzare condizioni esistenziali rare o inconsuete, decretandole come malattie «nosologomania». La scelta categoriale alla base dell’epistemologia nosografica: benché secondo il DSM non tutte le categorie adottate avrebbero dovuto essere intese come entità discrete, nella pratica, i fenomeni psicopatologici descritti dal DSM sono tutti fenomeni categoriali discreti. La componente dimensionale inserita appare complementare al processo diagnostico categoriale oppure opzionale (appendice III); Le soglie diagnostiche: il problema del numero di criteri che debbono essere presenti affinché una determinata categoria diagnostica possa essere attribuita ad un individuo rimane invariato rispetto al DSM IV.

CONFRONTO DSM IV TR-DSM 5 Ed inoltre, molti dei problemi “metodologici” inevitabilmente riverberano nella pratica clinica, inducendo fenomeni disturbanti per le prassi diagnostiche e terapeutiche: Scarsa attenzione all'individuo portatore della patologia, addirittura eliminando la precedente multiassialità del sistema; Polisemicità: il medesimo disturbo può essere diagnosticato in presenza di costellazioni sintomatologiche molto diverse fra loro (assenza di prototipicità a differenza delle prassi cliniche che si fondano principalmente proprio sulla prototipicità) Se è vero che tale adozione metodologica ha incrementato la fedeltà fra i diagnosti è, purtroppo, altrettanto vero che lo ha fatto a scapito della validità dello strumento, intesa come abilità nel cogliere l’essenza della malattia mentale. La maggior parte dei professionisti della salute mentale concorda, quindi, sulle diagnosi ma procede al trattamento sulla scorta di assunti diversi da quelli considerati prioritari dal DSM.

PRINCIPALI MODIFICHE DICHIARATE IN PREFAZIONE Osservo inoltre che: Manca (continua a mancare) una prospettiva evolutiva, sia nella definizione che nella sostanza della prassi di classificazione; Questa definizione sostiene che l’essenza della psicopatologia sta in qualche forma di comportamento piuttosto che nell’impossibilità verso qualche comportamento (azioni, deficit nella comprensione e/o conseguenze). Al contempo la componente sociale di ogni fenomeno psicopatologico, sia essa intesa come conseguenza per l’individuo che per la comunità sociale, viene omessa dalla concettualizzazione.

PRINCIPALI MODIFICHE DICHIARATE IN PREFAZIONE La definizione che mi piacerebbe? Ossorio nel 1985, ripreso in un celebre articolo di Bergner nel 1987: sostenne la seguente definizione: un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando “vi è una significativa diminuzione delle sue capacità ad intraprendere azioni deliberate e, in modo equivalente, a partecipare alle pratiche sociali della comunità”. Io la integrerei come segue: “un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando vi è una significativa diminuzione delle sue capacità ad intraprendere azioni deliberate e, in modo equivalente, a partecipare alle pratiche sociali della comunità, in maniera adeguata e coerente con il periodo evolutivo in cui si trova”

PRINCIPALI MODIFICHE DICHIARATE IN PREFAZIONE REWORDING: CONDIZIONE MEDICA GENERALE SOSTITUITA DA «UN’ALTRA CONDIZIONE MEDICA» MIMA LA STRUTTURA DEL FUTURO ICD 11 SOTTOPONENDOSI ALLA SUPREMAZIA RDOC (DOMAIN RESEARCH CRITERIA NIMH) SEQUENZA DEI CAPITOLI IN LINEA CON IL LIFESPAN (!!!) PRIMA I BAMBINI E INFINE GLI ANZIANI E, NELLE DIVERSE CLASSI: PRIMA I DISTURBI CHE PIU’ FACILMENTE ESORDISCONO IN ETA’ EVOLUTIVA CREAZIONE DI UNA CLASSE DI FENOMENI DEFINITA «SPETTRO AUTISTICO» IN SOSTITUZIONE DEI DGS ELIMINAZIONE DELLE DEFINIZIONI DEGLI EPISODI DI ALTERAZIONE DELL’UMORE E INCLUSIONE DEI MEDESIMI NELLE DEFINIZIONI DEI DIST. BIPOLARI E DEPRESSIVI

PRINCIPALI MODIFICHE DICHIARATE IN PREFAZIONE RISTRUTTURAZIONE DELLE CATEGORIE DEI DISTURBI DA USO DI SOSTANZE CON ELIMINAZIONE DELLA DISTINZIONE FRA ABUSO DI SOSTANZE E DIPENDENZA DA SOSTANZE INCLUSIONE DELLA CLASSE «DISTURBI NEUROCOGNITIVI» IN LUOGO DELLE DEMENZE MANTENIMENTO DELLA CLASSIFICAZIONE DEI DP COME NEL DSM IV TR E CONTEMPORANEAMENTE INTRODUZIONE DI UNA PROPOSTA ALTERNATIVA NELLA SEZIONE III

PRINCIPALI MODIFICHE DICHIARATE IN PREFAZIONE INTRODUZIONE NELLA SEZIONE III DI UNA VALUTAZIONE DIMENSIONALE APPLICATA A 13 DOMINI SINTOMATOLOGICI SOSTITUZIONE DELLA GAF (VGF) CON WHO DAS (WHO DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE) NELLA III SEZIONE SONO STATE INCLUSE ALCUNE ATTENZIONI INTER-CULTURALI: SINDROME CULTURALE: un insieme di sintomi co-occorrenti che si manifestano in una specifica cultura o contesto indipendentemente dal fatto che vengano classificati come psicopatologici; FORME LINGUISTICO-CULTURALI DEL DISTRESS SPIEGAZIONI E/O CAUSE PERCEPITE CULTURALMENTE

PRINCIPALI MODIFICHE DICHIARATE IN PREFAZIONE SPECIFICAZIONE DELLA DISTINZIONE FRA DIFFERENZE DI SESSO (BIOLOGICHE CONNESSE CON I CROMOSOMI SESSUALI XX E XY) E DIFFERENZE DI GENERE (CHE INCLUDONO FATTORI PSICOSOCIALI E CULTURALI) SOSTITUZIONE DEI «NAS» (NOS) CON OSD + (OTHER SPECIFIED DISORDER)+ CATEGORIA CHE OBBLIGA IL CLINICO A SPIEGARE PERCHE’ NON VENGONO SODDISFATTI I CRITERI PER QUELLA SPECIFICA CATEGORIA (es. OS Disturbo Depressivo con sintomi insufficienti per MDD) UD (UNSPECIFIED DISORDER) NON IMPLICA LA NECESSITA’ DI SPECIFICARE LA RAGIONE DELLA NON-DIAGNOSI (es. UD Disturbo Depressivo)

PRINCIPALI MODIFICHE DICHIARATE IN PREFAZIONE ELIMINAZIONE DELLA MULTIASSIALITA’ ATTRAVERSO IL COLLASSO DEGLI ASSI I,II E III IN UN UNICO ASSE CON NOTAZIONI SUI PRINCIPALI FATTORI PSICOSOCIALI E VALUTAZIONE COMPLESSIVA WHO DAS. ULTERIORI SPECIFICAZIONI POSSONO ESSERE AGGIUNTE SCONDO LE PROPOSTE FORMULATE NELLA SEZIONE III (TRA QUESTE LE VARIE DIMENSIONI ): link who das 2.0; link adult; link adolescent; link child INTRODUZIONE DEI RISCONTRI DI NEUROIMAGING E GENETICI INTEGRATI NELLE CATEGORIE DIAGNOSTICHE (PIU’ DICHIARATA CHE REALE) DISPONIBILITA’ DI INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI ONLINE: link assessment measures dsm 5

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI NEUROEVOLUTIVI VIENE RIMOSSA LA CATEGORIA RITARDO MENTALE E SOSTITUITA CON DISABILITA’ INTELLETTIVE (ICD: DIST. DELLO SVILUPPO INTELLETTIVO) I CRITERI DIAGNOSTICI NON SONO PIU’ LEGATI AL Q.I. MA AL FUNZIONAMENTO ADATTIVO IN 3 DOMINI: 1.CONCETTUALE; 2. SOCIALE; 3. PRATICO A PAG. 34-36 VENGONO FORNITE INDICAZIONI PER L’ATTRIBUZIONE DEI LIVELLI DI GRAVITA’ (LIEVE, MODERATA, GRAVE E PROFONDA) per approfondire

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI NEUROEVOLUTIVI VIENE INTRODOTTA LA CATEGORIA: RITARDO GLOBALE DELLO SVILUPPO QUALE DIAGNOSI PROVVISORIA < 5 ANNI, NEL CASO NON SIA STATO POSSIBILE RILEVARE LA GRAVITA’ DURANTE LA FANCIULLEZZA. E LA CATEGORIA: DISABILITA’ INTELLETTIVA NON SPECIFICATA: RISERVATA AI > 5 ANNI DI ETA’ QUALORA, A CAUSA DI UN DISTURBO FISICO O SENSORIALE, NON SIA STATO POSSIBILE RILEVARE LA GRAVITA’ DELLA DIS.INT.

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI NEUROEVOLUTIVI DISTURBI DELLA COMUNICAZIONE INCLUDONO: DISTURBO DEL LINGUAGGIO (CHE UNISCE DIST. DELL’ESPRESSIONE DEL LINGUAGGIO E DIST. MISTO DELL’ESPRESSIONE E DELLA RICEZIONE DEL LINGUAGGIO); IL DIST. DELLA FONAZIONE RIDENOMINATO DIST. DEL SUONO DELL’ELOQUIO E IL DIST. DELLA FLUENZA DELL’ELOQUIO AD ESORDIO PRECOCE. INTRODUCE INOLTRE IL DIST. DELLA COMUNICAZIONE SOCIALE (PRAGMATICO) PER DIAGNOSTICARE DIFFICOLTA’ PERSISTENTI NELL’USO DELLA COMUNICAZIONE VERBALE E NON VERBALE

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI NEUROEVOLUTIVI DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO E’ LA NUOVA DENOMINAZIONE CHE DEFINISCE LE PRECEDENTI 4 CATEGORIE DIAGNOSTICHE DEI DGS COME UNA SINGOLA CONDIZIONE CARATTERIZZATA DA DIFFERENTI LIVELLI DI GRAVITA’ NEI SEGUENTI DOMINI: DEFICIT NELLA COMUNICAZIONE E INTERAZIONE SOCIALE E STEREOTIPIE COMPORTAMENTALI DIVERSAMENTE DAL DSM IV TR E’ NECESSARIO STABILIRNE LA GRAVITA’ SU DI UNA SCALA A 3 LIVELLI (PAG. 52) link severity for autism E’ INOLTRE NECESSARIO STABILIRE: PRES/ASS DI DEFICIT INTELLETTIVI PRES/ASS DEFICIT DEL LINGUAGGIO ASSOC./O MENO CON CONDIZIONE MEDICA O GENETICA (ES. RETT, X FRAGILE ECC.) ASSOC./ O MENO CON ALTRO DIST. PSICHICO, NEUROEVOLUTIVO O COMPORTAMENTALE ASSOC./ O MENO CON CATATONIA LE PRECEDENTI CAT. DIAGNOSTICHE VENGONO TUTTE SOPPRESSE

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI NEUROEVOLUTIVI DISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE/IPERATTIVITA’ IN QUESTA CATEGORIA I CAMBIAMENTI SONO MENO SIGNIFICATIVI RISPETTO ALLE PRECEDENTI: L’ETA’ DI ESORDIO E’ STATA ESTESA A «PRIMA DEI 12 ANNI» (DSM IV TR= 7 ANNI); NEL CASO DI DIAGNOSI DI ADULTI (> 17) LA SOGLIA DIMINUISCE A 5 SINTOMI ANZICHE’ 6. I DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE NON VENGONO PIU’ ABBINATI ALLA CLASSE DEI DISTURBI ADDH

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI NEUROEVOLUTIVI DISTURBO SPECIFICO DELL’APPRENDIMENTO COMBINA INSIEME LE PRECEDENTI 4 CATEGORIE DIAGNOSTICHE (DIST. DELLA LETTURA, DIST. DEL CALCOLO, DIST. DELL’ESPRESSIONE SCRITTA E NAS) IN UN’UNICA DIAGNOSI CON 3 SPECIFICAZIONI: CON INDEBOLIMENTO NELLA LETTURA; CON INDEBOLIMENTO NELL’ESPRESSIONE SCRITTA; CON INDEBOLIMENTO NEL CALCOLO.

PRINCIPALI MODIFICHE: SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI NELLA SEZIONE 3 VENGONO PROPOSTE ALCUNE VALUTAZIONI DIMENSIONALI RELATIVE ALLA GRAVITA’ DEI SINTOMI E DEI DEFICIT COGNITIVI E NEUROBIOLOGICI. link alla valutazione dimensionale dei sintomi psicotici. DISTURBI INCLUSI: D. SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA’ (ANCHE NEI D.P.) D. DELIRANTE D. PSICOTICO BREVE D. SCHIZOFRENIFORME SCHIZOFRENIA D. SCHIZOAFFETTIVO D. PSICOTICO INDOTTO DA SOSTANZE D. PSICOTICO DOCUTO AD ALTRA CONDIZIONE MEDICA CATATONIA D. CATATONICO DOVUTO AD ALTRA CONDIZIONE MEDICA CATATONIA NON SPECIFICATA SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI O.S.D. (OTHER SPECIFIED DISORDER) SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI U.D. (UNSPECIFIED) IL DISTURBO PSICOTICO CONDIVISO VIENE ELIMINATO

PRINCIPALI MODIFICHE: SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI D. SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA’ I CRITERI DIAGNOSTICI (IMMODIFICATI RISPETTO AL DSM IV TR) VENGONO RIPORTATI NELLA SEZIONE DEDICATA AI D.P. DISTURBO DELIRANTE IL RIFERIMENTO A DELIRI NON BIZZARRI VIENE ELIMINATO E LA RILEVAZIONE DI DISTURBI BIZZARRI DIVENTA UNA SPECIFICAZIONE DIAGNOSTICA. SCHIZOFRENIA NEL CRITERIO A VIENE ELIMINATO IL REQUISITO DI UN SOLO SINTOMO NEL CASO DI DELIRI BIZZARRI O SINTOMI DI 1 ORDINE ALLUCINATORIO UDITIVO. QUINDI 2 SINTOMI CRITERIO A NECESSARI; INTRODUZIONE, NEL CRITERIO A, DI ALMENO UN SINTOMO «POSITIVO» (ALLUCINAZIONI, DELIRI ELOQUIO DISORGANIZZATO) ELIMINAZIONE DEI SOTTOTIPI E ATTRIBUZIONE DI UNA CATEGORIA A SE’ STANTE ALLA CATATONIA.

PRINCIPALI MODIFICHE: SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI D. SCHIZOAFFETTIVO LA PRESENZA DI UN EPISODIO DELL’UMORE DEVE CARATTERIZZARE L’INTERO DECORSO DEL DISTURBO (OVVIAMENTE UNA VOLTA SODDISFATTO IL CRITERIO A DELLA SCHIZOFRENIA). IL DISTURBO ASSUME QUINDI UNA CARATTERIZZAZIONE LONGITUDINALE DI COMPRESENZA DELLA SINTOMATOLOGIA AFFETTIVA E PSICOTICA PIUTTOSTO CHE EPISODICA. CATATONIA LA CATATONIA PUO’ ESSERE DIAGNOSTICA COME SPECIFICAZIONE PER DISTURBI DEPRESSIVI, BIPOLARI E PSICOTICI MENTRE RAPPRESENTA UNA DIAGNOSI SEPARATA NELA CASO DI ALTRE CONDIZIONI MEDICHE OPPURE O.S.D. I CRITERI PER LA DIAGNOSI DI CATATONIA IN QUESTI DIVERSI CONTESTI RIMANGONO I MEDESIMI: 3 DEI 12 SINTOMI CARATTERISTICI (STUPOR, CATALESSIA, FLESSIBILITA’ CEREA, MUTISMO, NEGATIVISMO, POSTURA FISSA, MANIERISMO, STEREOTIPIE, AGITAZIONE, SMORFIE, ECOLALIA E ECOPRASSIA)

PRINCIPALI MODIFICHE: SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI ULTERIORI CATEGORIE DIAGNOSTICHE SONO: SPETTRO SCHIOFRENICO E ALTRO DISTURBO PSICOTICO OSD CHE INCLUDE NEGLI ESEMPI LA ORMAI FAMOSA “SINDROME PSICOTICA ATTENUATA” PROBABILMENTE L’UNICA DIAGNOSI CHE AVREBBE DAVVERO DOVUTO ESSERE INTRODOTTA ALLO SCOPO DI COGLIERE AL MEGLIO LA VULNERABILITA’ BIOLOGICA PREMORBOSA DEI DIVERSI DISTURBI DELLO SPETTRO. SPETTRO SCHIOFRENICO E ALTRO DISTURBO PSICOTICO UD

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI BIPOLARI E DISTURBI COLLEGATI IN RAGIONE DELLA NATURA INTERMEDIA DELLA SINTOMATOLOGIA BIPOLARE (CONGIUNTAMENTE ALLA STORIA FAMILIARE ED ALLA VUNERABILITA’ GENETICA E PRENATALE) FRA DISTURBI PSICOTICI E DEPRESSIVI, IL DSM 5 CREA UNA NUOVA CLASSE DI DISTURBI SEPARATA : DISTURBI BIPOLARI E COLLEGATI, DIFFERENDO DALLA PRECEDENTE (DSM IVTR) DENOMINATA DISTURBI DELL’UMORE. DISTURBI INCLUSI: I MEDESIMI DEL DSM IV TR: BIPOLARE I BIPOLARE II CICLOTIMIA DISTURBO BIPOLARE E COLLEGATI INDOTTO DA SOSTANZE/FARMACI DISTURBO BIPOLARE E COLLEGATI INDOTTO DA UN’ALTRA CONDIZIONE MEDICA DISTURBO BIPOLARE E COLLEGATI OSD

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI BIPOLARI E DISTURBI COLLEGATI DISTURBO BIPOLARE I PER QUESTA DIAGNOSI E’ NECESSARIO CHE: SIANO SODDISFATTI I CRITERI PER UN EPISODIO MANIACALE (SOSTANZIALMENTE I MEDESIMI DEL DSM IV TR CON UNA MAGGIORE ENFASI SUI CAMBIAMENTI NELL’ATTIVITA’ E NELL’ENERGIA DELL’INDIVIDUO) PUO’ ESSERE PRECEDUTO O SEGUITO DA UN EPISODIO IPOMANIACALE O DEPRESSIVO MAGGIORE E I SINTOMI PROVOCHINO UN SIGNIFICATIVO IMPATTO SUL FUNZIONAMENTO. VIENE ELIMINATO L’EPISODIO MISTO E AGGIUNTA (FRA LE ALTRE) LA SPECIFICAZIONE “CON CARATTERISTICHE MISTE. NELLE PROCEDURE DI REGISTRAZIONE VANNO SPECIFICATI: SE LIEVE, MODERATO O GRAVE ED IL PIU’ RECENTE EPISODIO SE CON CARATT. PSICOTICHE, IN REMISSIONE (PARZIALE O COMPLETA) O NON SPECIFICATA E IL PIU’ RECENTE EPISODIO

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI BIPOLARI E DISTURBI COLLEGATI DISTURBO BIPOLARE II PER QUESTA DIAGNOSI E’ NECESSARIO CHE: SIANO SODDISFATTI I CRITERI PER UN EPISODIO IPOMANIACALE (SOSTANZIALMENTE I MEDESIMI DEL DSM IV TR) DEVE ESSERE CONTESTUALMENTE PRESENTE O PRECEDUTO O DA UN EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE E I SINTOMI PROVOCHINO UN SIGNIFICATIVO IMPATTO SUL FUNZIONAMENTO. ANCHE IN QUESTO CASO DOVRABBO ESSERE SPECIFICATE ULTERIORI CARATTERISTICHE QUALI: EPISODIO PIU’ RECENTE CARATTERISTICHE SINTOMATOLOGICHE (ES. CON DISTRESS ANSIOSO) SE IN REMISSIONE IL LIVELLO DI GRAVITA’

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI BIPOLARI E DISTURBI COLLEGATI DISTURBO CICLOTIMICO MANTIENE LE CARATTERISTICHE PREVISTE NEL DSM IV TR DISTURBO BIPOLARE E CONNESSO INDOTTO DA SOSTANZE/FARMACI NEL DSM IV TR (VA SPECIFICATA LA SOSTANZA) DISTURBO BIPOLARE E CONNESSO DOVUTO AD ALTRA CONDIZIONE MEDICA DISTURBO BIPOLARE E CONNESSO OSD E DISTURBO BIPOLARE E CONNESSO UD LE SPECIFICAZIONI PREVISTE PER QUESTA CLASSE DI FENOMENI SONO MOLTEPLICI E MOLTO ARTICOLATE FORSE TROPPO) (PAGG 149-154).

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DEPRESSIVI IL DSM5 contiene diversi nuovi disturbi depressivi, tra QUESTI IL disturbo DI disregolazione dell'umore dirompente e disturbo disforico premestruale. IL disturbo DI disregolazione dell'umore dirompente E’ STATO INSERITO Per affrontare il potenziale eccesso di diagnosi e di trattamento del disturbo bipolare nei bambini, IL disturbo disforico premestruale è statO spostatO dalL’ Appendice B DEL DSM-IV A FRONTE DELL’EVIDENZA E DELLA RILEVANZA DI TALI SITUAZIONI CLINICHE. Infine, LE forme croniche di depressione (PRIMA LIMITATE ALLA DISTIMIA) ora rientraNO nella categoria disturbo depressivo persistente, che comprende sia il disturbo depressivo maggiore cronico CHe il precedente disturbo distimico.

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DEPRESSIVI IL disturbo DI disregolazione dell'umore dirompente è UNA CATEGORIA DIAGNOSTICA inclusa per i bambini DAI 6 fino aI 18 anni di età che presentano irritabilità persistentE e frequenti episodi di estremO discontrollo comportamentale. SI DIFFERENZIA DAL DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO PER LA NATURA DEI SINTOMI PREVALENTEMENTE LEGATI ALL’UMORE. SOSTENGONO GLI ESTENSORI DEL DSM5CHE, MENTRE I SINTOMI DEL DOP COMPAIONO SPESSO NEI BAMBINI CON DDUD, E’ RARO CHE AVVENGA IL CONTRARIO (!!!! AMEN)

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE Il Criterio A per l’episodio depressivo maggiore nel DSM-5 è identico a quello del DSM-IV. La coesistenza, all'interno di un episodio depressivo maggiore di almeno tre sintomi maniacali, (insufficienti a soddisfare i criteri per un episodio maniacale) è ora riconosciuta dalla specificazione "con caratteristiche miste”. Nel DSM-IV, era previsto un criterio di esclusione che è stato applicato per i sintomi depressivi che durano meno di 2 mesi dopo la morte di una persona cara (l'esclusione del lutto). Tale esclusione è omessa nel DSM-5 per diversi motivi: -rimuovere l'implicazione che il lutto duri solo 2 mesi, - il riconoscimento del lutto quale grave fattore di stress psico- sociale che può precipitare in un episodio depressivo maggiore in un individuo vulnerabile Al clinico è richiesto inoltre di documentare ulteriori specifica tori, sia in termini di gravità che di remissione, in relazione ad episodi singoli e/o ricorrenti e eventuali altre caratteristiche quali: presenza di sintomatologia ansiosa caratteristiche miste (vedi sopra) oppure melanconiche, atipiche, catatoniche…. Esordio post partum oppure con caratteristiche stagionali

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DEPRESSIVI disturbo depressivo persistente (distimia) Come anticipato raggruppa la vecchia diagnosi di distimia 8con le medesime caratteristiche diagnostiche previste dal dsm iv) ed una nuova condizione prima non riconosciuta: la cronicizzazione della sintomatologia depressiva maggiore. In effetti queste due condizioni potranno essere specificate nella diagnosi attraverso la codifica di una delle seguenti opzioni: Con sindrome distimica pura Con episodio depressivo maggiore persistente Con episodi depressivi maggiori intermittenti (ep. Corrente) Con episodi depressivi maggiori intermittenti (non nell’ep. Corrente)

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DEPRESSIVI disturbo disforico premestruale Secondo gli estensori tra l’1,8% ed il 5,8% delle donne (prevalenza a 12 mesi) presenta sintomatologia disforica PRECEDENTEMENTE AL ciclo mestruale. La sintomatologia si caratterizza per: Irritabilita’ Labilita’ emotiva Ansia Disforia SINTOMI SOMATICI

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DEPRESSIVI ULTERIORI DIAGNOSI PER I DISTURBI DEPRESSIVI SONO: DISTURBO DEPRESSIVO INDOTTO DA SOSTANZE/MEDICAMENTI DISTURBO DEPRESSIVO INDOTTO DA ALTRA CONDIZIONE MEDICA DISTURBO DEPRESSIVO OSD DISTURBO DEPRESSIVO UD

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI ANSIOSI LE PRINCIPALI MODIFICHE IN QUESTA CLASSE DI DISTURBI RIGUARDANO: L’ESCLUSIONE DEL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO E DEI DISTURBI POST TRAUMATICI. ENTRAMBE HANNO TROVATO ORA SPAZIO IN CLASSI A LORO DEDICATE. L’introduzione nella classe di due disturbi precedentemente inclusi nei dist. Sol. Diagnost. In inf. Fanc. E adolesc.: Mutismo selettivo Disturbo d’ansia da separazione e La distinzione di agorafobia e disturbo da attacchi di panico (prima 3 categorie) ora classificati in due disturbi distinti: agorafobia e disturbo da panico.

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI ANSIOSI Disturbi inclusi: Disturbo d’ansia da separazione Mutismo selettivo Fobia specifica (con specificato lo stimolo fobico) Fobia sociale Disturbo da panico (con specificata la sintomatologia) Agorafobia Disturbo d’ansia generalizzata Disturbo d’ansia indotto da sostanze/farmaci Disturbo d’ansia dovuto ad altra condizione medica Disturbo d’ansia osd Disturbo d’ansia ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi ossessivo-compulsivi e connessi Il capitolo sui disturbi ossessivo-compulsivi e connessi è nuovo nel DSM-5 ed è stato introdotto per riflettere la crescente evidenza che questi disturbi sono legati gli uni agli altri e differiscono dalla sintomatologia ansiosa. I disturbi inclusi sono: Disturbo ossessivo compulsivo Disturbo di dismorfismo corporeo (dismorfofobia) Disturbo di accumulo seriale Tricotillomania Disturbo di escoriazione della pelle Disturbo ossessivo-compulsivo indotto da sostanze/farmaci Disturbo ossessivo compulsivo dovuto ad altra condizione medica Disturbo ossessivo-compulsivo e connessi osd Disturbo ossessivo-compulsivo e connessi ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi ossessivo-compulsivi e connessi Disturbo ossessivo compulsivo Sostanzialmente immodificato Disturbo di dismorfismo corporeo Precedentemente era classificato nei disturbi somatoformi Disturbo di accumulo seriale E’ un nuovo disturbo precedentemente assente (chiedere a sky per le motivazioni epidemiologiche!!!) Tricotillomania Precedentemente era incluso nei disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove Disturbo di escoriazione della pelle Anche questo e’ un nuovo disturbo precedentemente assente Disturbo ossessivo-compulsivo indotto da sostanze/farmaci Disturbo ossessivo compulsivo dovuto ad altra condizione medica Disturbo ossessivo-compulsivo e connessi osd Disturbo ossessivo-compulsivo e connessi ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi connessi al trauma ed allo stress Questa classe era assente nelle precedenti versioni del dsm. I disturbi in essa inclusi sono: Disturbo reattivo dell’attaccamento Disturbo da coinvolgimento sociale disinibito Disturbo post traumatico da stress Disturbo acuto da stress Disturbo dell’adattamento Disturbo connesso al trauma ed allo stress osd Disturbo connesso al trauma ed allo stress ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi connessi al trauma ed allo stress Disturbo reattivo dell’attaccamento Nel dsm iv era prevista la categoria disturbo reattivo dell’attaccamento dell’infanzia o della prima fanciullezza (nell’omonima sezione) con due tipologie: inibito e disinibito. Nel dsm iv queste sono state separate in 2 disturbi dei quali il tipo inibito assume la denominazione disturbo reattivo dell’attaccamento e si caratterizza per una sintomatologia reattiva di tipo internalizzante, inibito evitante e depressivo mentre il tipo disinibito verra’ denominato: Disturbo da coinvolgimento sociale disinibito Si tratta di una sindrome reattiva caratterizzata da sintomatologia essenzialmente esternalizzante e disinibita. Sia questo disturbo che il precedente condividono il criterio dell’esperienza di carenza di cure parentali. Disturbo post traumatico da stress Nel DSM5 i criteri per il disturbo post-traumatico da stress sono notevolmente cambiati rispetto al DSM-IV. Come anche per il disturbo acuto da stress, il criterio di stressor (Criterio A) è più esplicito rispetto all’esperienza traumatici vissuta che deve essere specificata (se diretta, se testimone, se occorsa ad un congiunto, se ripetuta per altre ragioni, ad es. professionali). Inoltre è stato eliminato il Criterio A2 relativo all’esperienza soggettiva di paura e/o orrore e sono stati aggiunti criteri distinti per bambini di età inferiore ai 6 anni.

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi connessi al trauma ed allo stress Disturbo acuto da stress COME ANTICIPATO PER IL PTSD IL CRITERIO A E’ STATO MODIFICATO ED INOLTRE, Sulla base delle prove che le reazioni post-traumatiche acute POSSANO ESSERE molto eterogeneE e che l'enfasi POSTA DAL DSM-IV sui sintomi dissociativi FOSSE restrittiva, ORA RICHIEDE CHE gli individui soddisfINO i criteri diagnostici presentanDo ALMENO 9 dEi 14 sintomi elencati (intrusione , stato d'animo negativo, dissociazione, evasione, eccitazione ECC). Disturbo dell’adattamento RISPETTO AL DSM IV QUESTO DISTURBO E’ STATO RICONCETTUALIZZATO COME REAZIONE SINTOMATOLOGICAMENTE ETEROGENEA IN SEGUITO ALL’ESPOSIZIONE AD EVENTO/I STRESSANTE/I. LE RIMANENTI CARATTERISTICHE SONO INVARIATE. Disturbo connesso al trauma ed allo stress osd Disturbo connesso al trauma ed allo stress ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi DISSOCIATIVI Le principali modifiche della classe dei disturbi dissociativi nel DSM-5 sono: 1) la derealizzazione CHE è ora inclusa nel nome e nella struttura dei sintomi di quello che prima era chiamato disturbo di depersonalizzazione e che ora si chiama disturbo da depersonalizzazione / de realizzazione; 2) la fuga dissociativa è ora un identificatore dell’amnesia dissociativa piuttosto che una categoria separata e 3) i criteri per il disturbo dissociativo dell'identità sono stati modificati per indicare che i sintomi della rottura/INTERRUZIONE Dell’identità possono essere descritti oltre che osservato e che le lacune nel ricordo possono verificarsi non solo relativamente ad eventi traumatici. I disturbi inclusi sono: Disturbo dissociativo dell’identita’ Amnesia dissociativa Disturbo da depersonalizzazione/derealizzazione Disturbo dissociativo osd Disturbo dissociativo us

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi DISSOCIATIVI Disturbo dissociativo dell’identita’ Rispetto al dsm iv sono stati modificati alcuni criteri: sono stati inclusi sintomi di possessione (soprattutto in riferimento ad alcune culture specifiche); sono stati inclusi alcuni sintomi neurologici funzionali ed e’ stata contamplata la possibilita’ che i medesimi siano osservati da terzi o autoriferiti. Amnesia dissociativa Sostanzialmente invariato se non per l’inclusione della fuga dissociativa in qualita’ si specificatore. Disturbo da depersonalizzazione/derealizzazione Sostanzialmente invariato rispetto al dsm iv se non per aver incluso la possibilita’ che la manifestazione sintomatica caratteristica (criterio a) possa essere depersonalizzazione, derealizzazione o entrambe. Disturbo dissociativo osd Disturbo dissociativo us

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi da sintomatologia somatica e connessi Gli estensori del DSM-5 sono convinti che la precedente denominazione e le relative categorie diagnostiche fossero troppo complesse rispetto al setting ed alla preparazione dei clinici (usualmente non psichiatri) cui di regola i pazienti si rivolgevano. La categoria disturbi somatoformi viene ora indicata come sintomi somatici e disturbi connessi. L’attuale classificazione riduce il numero di questi disturbi e delle relative sottocategorie per evitare sovrapposizioni problematiche; vengono rimossi: il disturbo di somatizzazione, l’ipocondria (in realta’ ridenominata in peggio….), il disturbo algico e il disturbo somatoforme indifferenziato. Sono disturbi inclusi: Disturbo da sintomi somatici Nel DSM5 la relazione tra i sintomi somatici e psicopatologia viene intesa lungo uno spettro. Nel DSM IV la diagnosi di disturbo di somatizzazione era basata essenzialmente su un lungo e complesso conteggio di sintomi medicalmente inspiegabili. Per tale ragione la soglia sintomatica richiesta nella precedente versione è stata abbassata. Ora, gli individui a cui sarebbe stato precedentemente diagnosticato un disturbo di somatizzazione, di solito saturano i criteri per il disturbo sintomo somatico, ma solo in presenza di pensieri, sentimenti e comportamenti disadattivi, in aggiunta ai sintomi somatici.

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi da sintomatologia somatica e connessi Disturbo d’ansia di malattia Mentre la diagnosi di ipocondria prevedeva sintomi fisici unitamente ad ansia per la propria condizione somatica, l’attuale disturbo d’ansia di malattia si limita a diagnosticare un’eccessivo stato ansioso rispetto alle proprie condizioni di salute. Il disturbo di conversione (disturbo da sintomi neurologici funzionali) La sostanza di questo disturbo e’ la presenza di sintomi neurologici inspiegabili dai tentativi di diagnosi patofisiologica intrapresi. Fattori psicologici che influenzaNO Altre condizioni mediche Si tratta di una categoria diagnostica finalizzata a cogliere quelle situazioni in cui fattori psicologici o comportamentali interferiscono con una condizione medica aumentandone il rischio di ingravescenza, cronicita’ o morte.

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi da sintomatologia somatica e connessi Disturbo fittizio Il disturbo fittizio viene inteso come mistificazione di sintomi fisici o presentazione di se stessi in qualita’ di disabili e/o malati. Viene concepito come disturbo dell’identita’ e della percezione di se’. Ne esiste una variante (denominata by proxy o per procura) in cui tale condizione viene imposta ad un altro individuo. Disturbo da sintomi somatici e connessi osd Disturbo da sintomi somatici e connessi ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi dell’alimentazione L’attuale classe dei disturbi alimentari include alcune categorie precedentemente comprese nella sezione dist. Solitamente diagn. Per la prima volta in inf., fanc. E adolesc. Cosi’ come i disturbi alimentari piu’ classicamente intesi. Comprende altresì categorie diagnostiche del tutto nuove. I disturbi inclusi sono: Pica Disturbo di ruminazione Disturbo alimentare evitante/restrittivo Anoressia nervosa Bulimia nervosa Disturbo da alimentazione incontrollata Disturbo dell’alimentazione osd Disturbo dell’alimentazione ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi dell’alimentazione Pica Le caratteristiche sintomatologiche fondamentali del pica sono rimaste invariate fatta salva l’eliminazione di un criterio anagrafico per la sua diagnosi. Disturbo di ruminazione Anche in questo i criteri diagnostici sono mantenuti inalterati eliminando restrizioni temporali (per altro non perentorie nel dsm iv) Disturbo alimentare evitante/restrittivo Pur condividendo con l’anorexia nervosa l’evitamento del cibo e la perdita di peso con conseguenze sulla salute complessiva, differisce da questa per l’assenza di esplicite paure di ingrassare o di perdere la forma fisica. Anoressia nervosa Rimane sostanzialmente invariata rispetto al dsm iv con l’eccezione dell’eliminazione del criterio dell’amenorrea, spesso difficilmente applicabile nei contesti clinici (maschi, contraccettivi ecc.)

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi dell’alimentazione Bulimia nervosa Rimane sostanzialmente invariato rispetto al dsm iv con l’eccezione dell’ampliamento del criterio delle abbuffate e dei comportamenti compensatori che passa da 2 volte alla settimana per 6 mesi ad almeno una volta alla settimana per 3 mesi. Disturbo da alimentazione incontrollata Nel dsm iv questo disturbo era posto in appendice in attesa di nuovi studi e conferme. Gli estensori del dsm5 hanno inteso qualificarlo promuovendolo a disturbo dell’alimentazione al pari degli altri. Si esprimono perplessita’ su tale scelta poiche’ dal punto di vista sintomatico i due disturbi differiscono esclusivamente per la presenza o meno di comportamenti compensatori (p.e. vomito indotto) Disturbo dell’alimentazione osd Disturbo dell’alimentazione ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi dell’evacuazione Non sono stati prodotti cambiamenti significativi in questa classe se non per il trasferimento dai dist. Solit. Diagn. Per la prima volta in infanzia, fanciullezza e adolescenza. I disturbi inclusi sono: Enuresi Encopresi Disturbo dell’evacuazione osd Disturbo dell’evacuazione ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi del ritmo sonno veglia Sostanzialmente la grande novita’ nella nuova classificazione dsm5 e’ il riconoscimento di condizioni cliniche “per se” dei disturbi del sonno, non piu’ quindi intesi come secondari ad altre condizioni psicopatologiche o mediche. Ne consegue una classificazione molto articolata rivolta soprattutto ai mmg ed ai contesti di cure primarie allo scopo di una precoce presa in carico, non solo in relazione ad altri disturbi psicologici o comportamentali concomitanti. SI ESPRIMONO PERPLESSITA’ SULLA NUMEROSITA’ DELLE CATEGORIE DIAGNOSTICHE E SU ALCUNE RIDONDANZE CHE DIFFICILMENTE CONSENTIRANNO AI CLINICI DI RAGGIUNGERE GLI OBIETTIVI DI SEMPLIFICAZIONE DIAGNOSTICA E DI TRATTAMENTO DICHIARATI IN PREMESSA.

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi del ritmo sonno veglia I disturbi inclusi sono: Insonnia Ipersonnolenza Narcolessia DISTURBO DEL RITMO CIRCADIANO SONNO-VEGLIA COMPRENDE DIVERSI SOTTOTIPI: RITARDATO ADDORMENTAMENTO PRECOCE ADDORMENTAMENTO E RISVEGLIO (aspt) SONNO VEGLIA IRREGOLARI RITMO SONNO VEGLIA NON DI 24 ORE DISTURBO DEL SONNO DA LAVORO NOTTURNO DISURBO DEL SONNO INDOTTO DA SOSTANZE/FARMACI INSONNIA OSD INSONNIA UD IPERSONNIA OSD IPERSONNIA UD DISTURBI DEL RITMO SONNO VEGLIA OSD DISTURBI DEL RITMO SONNO VEGLIA UD

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi del ritmo sonno veglia SOTTO CLASSE: DISTURBI DEL SONNO LEGATI ALLA RESPIRAZIONE APNEA IPOPNEA OSTRUTTIVA APNEA CENTRALE DEL SONNO IPOVENTILAZIONE CONNESSA AL SONNO SOTTO CLASSE: PARASONNIE DISTURBO DEL SONNO NON REM DISTURBO DA INCUBO DISTURBO DEL COMPORTAMENTO DURANTE IL SONNO REM SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi del ritmo sonno veglia Insonnia: SI TRATTA DI UNA COMPLESSIVA INSODDISFAZIONE RISPETTO ALLA QUALITA’ DEL SONNO CHE PROVOCA DISAGI SIGNIFICATIVI ALL’INDIVIDUO. Ipersonnolenza SI TRATTA DI UN DISTURBO RELATIVO ALL’ECCESSO DI SONNO O ALLA RIDUZIONE DELLA VEGLIA O COMUNQUE AD UNA RIDOTTA QUALITA’ DELLA VITA VIGILE. Narcolessia SI TRATTA DI UN DISTURBO CARATTERIZZATO DA FREQUENTI ADDORMENTAMENTI, O ESIGENZE DI SONNO CON ASSOCIATA: CATALESSIA (PERDITA DEL TONO MUSCOLARE E CADUTA) OPPURE DEFICIT DI IPOCRETINA IPOTALAMICA OPPURE LATENZA DELLA FASE REM DEL SONNO DICUMENTATA DA PLISONNOGRAFIA

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi del ritmo sonno veglia DISTURBO DEL RITMO CIRCADIANO SONNO-VEGLIA SI TRATTA DI UN DISTURBO NEL RITMO SONNO VEGLIA E COMPRENDE DIVERSI SOTTOTIPI: RITARDATO ADDORMENTAMENTO PRECOCE ADDORMENTAMENTO E RISVEGLIO (aspt) SONNO VEGLIA IRREGOLARI RITMO SONNO VEGLIA NON DI 24 ORE DISTURBO DEL SONNO DA LAVORO NOTTURNO IL PRECEDENTE DISTURBO DA JET LAG E’ STATO RIMOSSO

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi del ritmo sonno veglia DISURBO DEL SONNO INDOTTO DA SOSTANZE/FARMACI INSONNIA OSD INSONNIA UD IPERSONNIA OSD IPERSONNIA UD DISTURBI DEL RITMO SONNO VEGLIA OSD DISTURBI DEL RITMO SONNO VEGLIA UD

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi del ritmo sonno veglia DISTURBI DEL SONNO LEGATI ALLA RESPIRAZIONE SONO DISTURBI DEL SONNO CAUSATI DA DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE APNEA IPOPNEA OSTRUTTIVA SI TRATTA DI PAUSE NELLA RESPIRAZIONE CAUSATE DA FENOMENI OSTRUTTIVI FARINGEI APNEA CENTRALE DEL SONNO SI TRATTA DELLA MEDESIMA MANIFESTAZIONE SINTOMATICA PRECEDENTE MA FONDATA NON SU OSTRUZIONI FARINGEE QUANTO SU FENOMENI PATOFISIOLOGICI DEL SNC IPOVENTILAZIONE CONNESSA AL SONNO E’ UNA CATEGORIA FINALIZZATA AD INDIVIDUARE E CODIFICARE LE RIDUZIONI NELLA VENTILAZIONE DURANTE IL SONNO INDIPENDENTENTEMENTE DALLE POSSIBILI CAUSE FISICHE O PSICOLOGICHE CHE POTREBBERO DETERMINARLA (P.E. OBESITA’)

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi del ritmo sonno veglia PARASONNIE: SI TRATTA DI UN INSIEME DI DISTURBI CARATTERIZZATI DA INSOLITI COMPORTAMENTI, ESPERIENZE O EVENTI DURANTE IL SONNO O STADI SPECIFICI DEL SONNO. LA DISTINZIONE DIAGNOSTICA FRA FASI REM E NON REM E’ FINALIZZATA A CONSOLIDARE IL FATTO CHE IL SONNO NON E’ UN FENOMENO UNITARIO MA MULTIFORME. DISTURBO DEL SONNO NON REM E’ CARATTERIZZATO DA RIPETUTI EPISODI DI SONNAMBULISMO O TERRORE NOTTURNO DISTURBO DA INCUBO DISTURBO DEL COMPORTAMENTO DURANTE IL SONNO REM E’ L’EQUIVALENTE DEL DISTURBO IN FASE REM CARATTERIZZATO DA VOCALIZZAZIONI O COMPORTAMENTI MOTORI COMPLESSI SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO CORRISPONDE ESATTAMENTE ALLA DENOMINAZIONE E deve PROVOCAre DISAGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

PRINCIPALI MODIFICHE: DISFUNZIONI SESSUALI Nel DSM-IV le disfunzioni sessuali erano disturbi riferiti al dolore sessuale o ad un disagio in una o più fasi del ciclo di risposta sessuale. La ricerca SEMBRA invece suggerire che la risposta sessuale non SIA sempre un processo uniforme, lineare e che la distinzione tra alcune fasi (ad esempio, il desiderio e l'eccitazione) potrebbero essere artificiali. Nel DSM-5, quindi, sono state aggiunte specifiche delle disfunzioni sessuali per genere, e, nel caso delle femmine, il disturbo del desiderio sessuale e i disturbi dell'eccitazione sono stati combinati in un unico disturbo: disturbo femminile dell’interesse / eccitazione sessuale. Inoltre, per migliorare la precisione diagnostica e l’eventuale eccesso di attribuzione, tutti le disfunzioni sessuali nel DSM-5 ora richiedono una durata minima di circa 6 mesi e criteri gravità più stringenti.

PRINCIPALI MODIFICHE: DISFUNZIONI SESSUALI DISTURBI INCLUSI: EIACULAZIONE RITARDATA DISTURBO ERETTILE DISTURBO DELL’ORGASMO FEMMINILE disturbo femminile dell’interesse / eccitazione sessuale DISTURBO DA DOLORE/PENETRAZIONE GENITO-PELVICO DISTURBO MASCHILE DA IPOATTIVO DESIDERIO SESSUALE EIACULAZIONE PRECOCE DISFUNZIONE SESSUALE INDOTTA DA SOSTANZE/FARMACI CONSEGUENZE FUNZIONALI DELLA DISFUNZIONE SESSUALE INDOTTA DA SOSTANZE/FARMACI

PRINCIPALI MODIFICHE: DISFUNZIONI SESSUALI EIACULAZIONE RITARDATA: ASSENZA O RITARDO NELL’EIACULAZIONE NEL 75-100% DELLE ATTIVITA’ DISTURBO ERETTILE DISTURBO DELL’ORGASMO FEMMINILE: ASSENZA O RITARDO NELL’ORGASMO NEL 75-100% DELLE ATTIVITA’ disturbo femminile dell’interesse / eccitazione sessuale DISTURBO DA DOLORE/PENETRAZIONE GENITO-PELVICO: E’ UN NUOVO DISTURBO CHE ASSOMMA I PRECEDENTI VAGINISMO E DISPAREONURIA DIFFICILI DA DISTINGUERE DISTURBO MASCHILE DA IPOATTIVO DESIDERIO SESSUALE EIACULAZIONE PRECOCE DISFUNZIONE SESSUALE INDOTTA DA SOSTANZE/FARMACI CONSEGUENZE FUNZIONALI DELLA DISFUNZIONE SESSUALE INDOTTA DA SOSTANZE/FARMACI RIDUZIONE DELLA COMPLIACE FARMACOLOGICA

PRINCIPALI MODIFICHE: DISFORIA DI GENERE La Disforia di genere è una nuova classe di categorie diagnostiche e riflette un cambiamento nella concettualizzazione dei tratti caratteristici del disturbo. Nel DSM-IV, i "disturbi dell’ identità sessuale e di genere" includevano tre categorie diagnostiche: disturbi dell’identità di genere, disfunzioni sessuali e parafilie. Il Disturbo dell'identità di genere, tuttavia, non è né una disfunzione sessuale né una parafilia. Il DSM-5 riconosce l'ampia variazione delle condizioni di genere incongruenti e sono stati quindi previsti distinti set di criteri per questo disturbo nel caso di bambini, adolescenti e adulti.

PRINCIPALI MODIFICHE: DISFORIA DI GENERE Disturbi inclusi: Disforia di genere Disforia di genere osd Disforia di genere ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta E’ una classe di fenomeni psicopatologici nuova, assente nel DSM-IV, benchè riunisca disturbi già inclusi nel capitolo Dist. Solit. Diagnost. Per la prima volta in inf., fanc. e adol. (Disturbo oppositivo provocatorio, Disturbo della condotta e Disturbo da comportamento dirompente non altrimenti specificato ) e nel capitolo Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove" (Disturbo esplosivo intermittente, Piromania e Cleptomania). Tutti i disturbi sono caratterizzati da problemi di autocontrollo emotivo e comportamentale. A causa della sua stretta associazione con il Disturbo della condotta il Disturbo di personalità antisociale (come già descritto nel caso del Disturbo schizotipico di personalità) figura sia in questa classe che fra i disturbi di personalità. Da segnalare la collocazione dell'ADHD, spesso comorbido con questi disturbi, nella classe dei disturbi neuroevolutivi.

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta Disturbi inclusi: Disturbo oppositivo provocatorio Disturbo esplosivo intermittente Disturbo della condotta Disturbo della personalita’ antisociale Piromania Cleptomania disturbo dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta osd disturbo dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta Disturbo oppositivo provocatorio: I criteri per il disturbo oppositivo provocatorio sono stati notevolmente modificati attraverso l’introduzione di 4 ridefinizioni. In primo luogo, i sintomi sono ora raggruppati in tre tipi: umore arrabbiato / irritabile, comportamento polemico / provocatorio e spirito di vendetta; ciò allo scopo di sottolineare che il disturbo riflette sia una sintomatologia emotiva che comportamentale. Inoltre il criterio di esclusione riferito al Disturbo della condotta è stato rimosso. In terzo luogo, dato che molti comportamenti associati con i sintomi del disturbo oppositivo provocatorio si verificano comunemente nel corso dello sviluppo, sono state aggiunte ai criteri indicazioni sulla frequenza tipicamente necessaria per un comportamento da considerarsi sintomatico del disturbo. Infine, è stato aggiunto un livello di gravità per riflettere il grado di pervasività dei sintomi. Disturbo esplosivo intermittente Il cambiamento principale nel DSM5 riguarda il tipo di esplosioni aggressive che dovrebbero essere considerate: mentre nel DSM IV era richiesta l'aggressione fisica ora anche l'aggressività verbale e non distruttiva soddisfa i criteri del DSM5. Il manuale fornisce anche indicazioni più specifiche che definiscono la frequenza necessaria per soddisfare i criteri e specifica una età minima di 6 anni (o livello di sviluppo equivalente) per la diagnosi.

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta Disturbo della condotta: Sostanzialmente uguale alla versione dsm iv Disturbo della personalita’antisociale Idem (entreremo nel dettaglio parlando dei dp Piromania Sostanzialmente invariato Cleptomania disturbo dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta osd disturbo dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi connessi a sostanze e dipendenza . Il DSM5 non separa le diagnosi di abuso di sostanze e dipendenza come nel DSM-IV. Tuttavia i criteri per il Disturbo da uso di sostanze sono pressoché identici a quelli dell’abuso/dipendenza dai sostanze proposti dal DSM IV, con due eccezioni: la rimozione del criterio relativo a ricorrenti problemi correlati alle sostanze e l’introduzione del craving o forte bisogno di assunzione fra di essi. Inoltre, la soglia per la diagnosi di Disturbo da uso di sostanze nel DSM5 è fissata a due o più criteri, in contrasto con la precedente soglia di uno o più criteri per il Disturbo da Abuso di sostanze e di tre o più criteri per la Dipendenza da sostanze.

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi connessi a sostanze e dipendenza . Il DSM5 introduce altresì dei parametri di Gravità dei disturbi da uso sulla base dei criteri saturati nella diagnosi: 2-3 criteri indicano un disturbo lieve; 4-5 criteri, un disturbo moderato, e 6 o più, una malattia grave. IL DSM5, INOLTRE INCLUDE IL GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO (GAMBLING). COME PER IL DSM IV, ANCHE IN QUESTA VERSIONE ALTRI DISTURBI INDOTTI DA SOSTANZE POSSONO ESSERE: DISTURBI PSICOTICI, DISTURBI BIPOLARI, DISTURBI DEPRESSIVI, DISTURBI D’ANSIA, DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI E CONNESSI, DISTURBI DEL SONNO, DISFUNZIONI SESSUALI, DELIRIUM, DISTURBI NEUROCOGNITIVI. NON TUTTE LE SOSTANZE PRESE IN CONSIDERAZIONE POSSONO CONCORRERE A TUTTE LE DIAGNOSI DEGLI ALTRI DISTURBI INDOTTI DA SOSTANZE PRECEDENTEMENTE ELENCATI (VEDI TABELLA PAG. 482)

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi connessi a sostanze e dipendenza DISTURBI INCLUSI: DISTURBO DA USO DI SOSTANZE DISTURBO INDOTTO DA SOSTANZE: INTOSSICAZIONE DISTURBO INDOTTO DA SOSTANZE: ASTINENZA DISTURBO INDOTTO DA SOSTANZE: OSD DISTURBO INDOTTO DA SOSTANZE: UD LE PRECEDENTI CATEGORIE DIAGNOSTICHE DEBBONO SPECIFICARE LA SOSTANZAOGGETTO DI DIPENDENZA FRA LE SEGUENTI: ALCOOL, CAFFEINA, CANNABIS, ALLUCINOGENI, INALANTI, OPPIOIDI, SEDATIVI, STIMOLANTI, TABACCO ALTRE O SCONOSCIUTE. DISTURBO DA GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi connessi a sostanze e dipendenza SOSTANZIALMENTE IL DSM5 PREVEDEDE 10 TIPOLOGIE DI SOSTANZE: ALCOOL, CAFFEINA, CANNABIS, ALLUCINOGENI, INALANTI, OPPIOIDI, SEDATIVI, STIMOLANTI, TABACCO ALTRE O SCONOSCIUTE; E 5 DISTURBI CONNESSI A CIASCUNA DI QUESTE SOSTANZE: DISTURBO DA USO DI … DISTURBO INDOTTO DA …: INTOSSICAZIONE DISTURBO INDOTTO DA ….: ASTINENZA DISTURBO INDOTTO DA …: OSD DISTURBO INDOTTO DA …: UD INCLUDE INOLTRE IL DISTURBO DA GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO (GAMBLING DISORDER)

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI NEUROCOGNITIVI QUESTA CLASSE SUSSUME LA PRECEDENTE CATEGORIA DEL DSM IV DENOMINATA: DELIRIUM, DEMENZA, DISTURBI AMNESTICI E ALTRI DISTURBI COGNITIVI. IL DELIRIUM E’ MANTENUTO CON MIGLIORI SPECIFICAZIONI, MENTRE LE DIAGNOSI DI DEMENZA E DISTURBO AMNESTICO SONO ORA RICOMPRESE IN UNA COPPIA DI DISTURBI: DISTURBO NEUROCOGNITIVO MAGGIORE E DISTURBO NEUROCOGNITIVO MODERATO SEGUITE DA SPECIFICATORI ETIOLOGICI: ALZHEIMER, DEGENERAZIONE FRONTO TEMPORALE, CORPI DI LEWY, ANOMALIE VASCOLARI, TRAUMATICO, INDOTTO DA SOSTANZE, INDOTTO DA HIV, INDOTTO DA PRIONE, PARKINSON, HUNTINGTON, INDOTTO DA ALTRA CONDIZIONE MEDICA, DOVUTO AD ETIOLOGIA MULTIPLA.

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI NEUROCOGNITIVI Disturbi inclusi: Delirium Delirium osd Delirium ud Disturbo neurocognitivo maggiore con specificato il subtipo etiologico (ALZHEIMER, DEGENERAZIONE FRONTO TEMPORALE, CORPI DI LEWY, ANOMALIE VASCOLARI, TRAUMATICO, INDOTTO DA SOSTANZE, INDOTTO DA HIV, INDOTTO DA PRIONE, PARKINSON, HUNTINGTON, INDOTTO DA ALTRA CONDIZIONE MEDICA, DOVUTO AD ETIOLOGIA MULTIPLA) DISTURBO NEUROCOGNITIVO MODERATO sempre specificando il subtipo etiologico DISTURBO NEUROCOGNITIVO UD

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DELLA PERSONALITA’ NelLA FASE DI STUDIO E STESURA DEL DSM5 LA DIAGNOSI DI D.P. E’ STATA OGGETTO DI NOTEVOLI CONTROVERSIE E DISCUSSIONI E FINO ALL’ULTIMO NON SI E’ SAPUTO QUALE SAREBBE STATO IL DESTINO DI QUESTA CLASSE NOSOGRAFICA IN BILICO FRA APPROCCIO CATEGORIALE E DIMENSIONALE. LA SCELTA OPERATA DAGLI ESTENSORI DEL MANUALE E’ STATA DI CONSEGUENZA “SALOMONICA”: NELLA SEZIONE II DEL MANUALE VIENE RIPROPOSTA LA CLASSIFICAZIONE DSM IV TR, ASSOLUTAMENTE IDENTICA, MENTRE NELLA SEZIONE III E’ STATA INTRODOTTA UNA PROPOSTA DI NATURA DIMENSIONALE DA UTILIZZARSI IN ALTERNATIVA OPPURE AD INTEGRAZIONE DI QUELLA”STANDARD”. PERSONALMENTE DISSENTO DA ENTRAMBE LE SCELTE: LA VERSIONE CATEGORIALE APPARE ASSOLUTAMENTE INDIFENDIBILE, ALLA LUCE DELLA LETTERATURA CLINICA DEGLI ULTIMI 10 ANNI, MENTRE LA VERSIONE SPERIMENTALE-DIMENSIONALE APPARE TORTUOSA, POCO CHIARA, DISCUTIBILE E FORSE ANCHE ABBASTANZA IRRILEVANTE…

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DELLA PERSONALITA’ VERSIONE “STANDARD”: ALIAS DSM IV TR MANTIENE LA DEFINIZIONE DI D.P. MANTIENE L’ORGANIZZAZIONE IN 3 CLUSTER DI DISTURBI: CLUSTER A: BIZZARRI ED ECCENTRICI, INCLUDE: D.P. PARANOIDE D.P. SCHIZOIDE D.P. SCHIZOTIPICO CLUSTER B: TEATRALI, EMOTIVAMENTE LABILI, INCOSTANTI, INCLUDE: D.P. ANTISOCIALE D.P. BORDERLINE D.P. NARCISISTICO D.P. ISTRIONICO

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DELLA PERSONALITA’ VERSIONE “STANDARD”: ALIAS DSM IV TR CLUSTER C: ANSIOSI E PAUROSI, INCLUDE: D.P. EVITANTE D.P. DIPENDENTE D.P. OSSESSIVO-COMPULSIVO A QUESTI SI ASSOMMANO: MODIFICAZIONI DELLA PERSONALITA’ DOVUTE AD UN’ALTRA CONDIZIONE MEDICA (già inserito nel DSM IV tra i disturbi mentali dovuti a una condizione medica generale non classificati altrove) DISTURBO DELLA PERSONALITA’ OSD DISTURBO DELLA PERSONALITA’ UD

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DELLA PERSONALITA’ VERSIONE SPERIMENTALE DA SEZIONE III La diagnosi di d.p si caratterizza per deficit nel funzionamento della personalita’ e tratti di personalita’ patologici. Include 6 disturbi + 1 =7 d.p. antisociale d.p. evitante d.p. borderline d.p. narcisistico d.p. ossessivo-compulsivo d.p. schizotipico E il d.p. tratto specifico (pd-ts) per quelle condizioni che soddisfano i criteri per un d.p. ma cui non e’ possibile attribuire alcuna delle 6 categorie precedenti

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DELLA PERSONALITA’ VERSIONE SPERIMENTALE DA SEZIONE III Per poter attribuire una diagnosi di d.p. e’ necessario che: Criterio a: il livello di funzionamento della personalita’, valutato attraverso un’apposita scala: level of personality functioning scale (lpfs), sia almeno moderatamente compromesso (liv. 2) [lpfs: è una scala su 5 livelli (pagg. 775-778): 0= nessuna compromissione 1= alcune compromissioni 2= moderate compromissioni 3= severe compromissioni 4= estreme compromissioni]

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DELLA PERSONALITA’ VERSIONE SPERIMENTALE DA SEZIONE III Criterio a: la compromissione del funzionamento deve riguardare i 2 ambiti adottati dal dsm5 come pertinenti: Se’. Che include: Identita’ intesa come unicita’ confini se’/altro, stabilita’ dell’autostima, capacita’ di regolazione dell’esperienza emotiva); Autogestione: intesa come disponibilit’ di obiettivi personali, possesso di standard comportamentali prosociali, autoriflessivita’; Interpersonale. Che include: Empatia, intesa come comprensione degli altri, toelleranza delle prospettive altrui, comprensione degli effetti del proprio comportamento sugli altri; Intimita’, intesa come profodnita’ e durata delle relazioni e capacita’ di mutualita’, intimita’.

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DELLA PERSONALITA’ VERSIONE SPERIMENTALE DA SEZIONE III Criterio b: siano presenti tratti di personalita’ disfunzionali. Il dsm5 individua 5 tratti composti da 25 sfaccettature totali (pagg.779-781) e propone uno strumento per la relativa valutazione, il Personality inventory for dsm5 (pid-5) UTILIZZABILE SIA QUALE SELF REPORT CHE DA PARTE DI CONGIUNTI O INCARICATI (INFORMANT REPORT) I tratti sono: Affettivita’ negativa v/s stabilita’ emotiva Ritiro v/s estroversione Antagonismo v/s disponibilita’ Disinibizione v/s coscienziosita’ Psicoticismo v/s lucidita’

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DELLA PERSONALITA’ VERSIONE SPERIMENTALE DA SEZIONE III Criterio b: tratti di personalita’ disfunzionali. TRATTI E SFACCETTATURE

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DELLA PERSONALITA’ IN SOSTANZA, DOPO QUESTA RAGGUARDEVOLE CONFUSIONE EPISTEMOLOGICA E CLINICA, VALE LA PENA RIPRENDERE COME PUO’ ESSERE CONDOTTA LA DIAGNOSI DI PERSONALITA’ SECONDO IL DSM5! MODALITA’ “TRADIZIONALE” (EX DSM IV TR): ATTRAVERSO LA SCELTA DI UNA DELLE 10 CATEGORIE DIAGNOSTICHE CLASSICHE CUI POSSONO ESSERE AGGIUNTI: IL D.P. OSD, IL D.P. U.D. LE MOdiFICAZIONI DI P. DOVUTE AD ALTRA CONDIZIONE MEDICA OPPURE

PRINCIPALI MODIFICHE: DISTURBI DELLA PERSONALITA’ MODALITA’ SPERIMENTALE: ATTRAVERSO LA SCELTA DI UNA DELLE 6 “NUOVE” CATEGORIE DI D.P. : ANTISOCIALE BORDERLINE EVITANTE OSSESSIVO-COMPULSIVO NARCISISTICO SCHIZOTIPICO PER CIASCUNA DELLE QUALI I CRITERI PROPOSTI PREVEDONO LE RELATIVE DISFUZNIONALITA’ CARATTERISTICHE NEI TRATTI, ALMENO A LIVELLO 2 DELLA LPFS. OPPURE APPONENDO LA DIAGNOSI DI D.P. TRATTO SPECIFICO: DP-TS DETTAGLIANDO LA DISFUNZIONALITA’ LPFS NEI 2 DOMINI E 4 SOTTODOMINI (SE CHE INCLUDE IDENTITA’ E AUTOGESTIONE E INTERPERSONALE CHE INCLUDE EMPATIA E INTIMITA’) E COMPILANDO LA TASSONOMIA DEI TRATTI SPECIFICI (PID-5)

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi parafilici La principale novita’ in questo ambito e’ la distinzione fra parafilie e disturbi parafilici. Questi ultimi sono parafilie (criterio a), cioe’ interessi sessuali non convenzionali, cioe’ interessi erotici atipici, che producono conseguenze in termini di sofferenza per se’ stessi o terzi (criterio b). Quindi la parafilia e’ una condizione necessaria ma non sufficiente per la diagnosi di un disturbo parafilico. I disturbi inclusi nella classe sono distinti in 2 gruppi: Preferenza per attivita’ anomale, che a sua volta si scompone in: Disturbi del corteggiamento (d. voyeuristico, d. esibizionistico, d.frotteuristico) Disturbi algolagnici: d. da masochismo sessuale e d. da sadismo sessuale) Preferenza per obiettivi sessuali anomali: Umani : d. pedofilico Altrimenti diretti: d. feticistico, d. di travestitismo Ovviamente sono anche compresi i disturbi parafilici osd e ud

PRINCIPALI MODIFICHE: altri disturbi mentali Si tratta di una classe di disturbi psicopatologici residuale (gia’ presente nelle precedenti versioni) che tuttavia, nel dsm5, viene confinata a 4 categorie diagnostiche volte cogliere quelle condizioni in cui i sintomi di un disagio psichico, pur producendo sofferenza o menomazioni del funzionamento sociale, lavorativo o in altre funzioni, non saturano i criteri per alcun disturbo previsto dal dsm5. Disturbi inclusi: Disturbo mentale dovuto ad un’altra condizione medica osd Disturbo mentale dovuto al ad altra condizione medica ud Disturbo mentale osd Disturbo mentale ud

PRINCIPALI MODIFICHE: disturbi del movimento indotti da farmaci e altri effetti avversi dei farmaci Si tratta di una classe di disturbi psicopatologici (gia’ presente nelle precedenti versioni) che e’ volta a codificare gli effetti collaterali di alcuni principi farmacologici. Disturbi inclusi: Parkinsonismo indotto da neurolettici o parkinsonismo indotto da altri farmaci Sindrome neurolettica maligna Distonia acuta indotta da farmaci Acatisia acuta indotta da farmaci Discinesia tardiva Distinia tardiva Acatisia tardiva Tremore posturale indotto da faramaci Disturbo del movimento indotto da latri farmaci Sindrome da interruzione degli antidepressivi Altri effetti avversi da farmaci

PRINCIPALI MODIFICHE: altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Si tratta di condizioni che non sono disturbi mentali ma che possono influenzare il decorso, la diagnosi, la prognosi o il trattamento di altri disturbi psichici. Anche in questo caso un’analoga classe era gia’ inclusa nella versione iv del dsm, benche’ le categorie ed i fenomeni ora descritti non corrispondano totalmente con quelli precedenti a causa di modifiche complessive nell’organizzazione del manuale (p.e. eliminazione della multiassialita’) o di nuove classi introdotte (p.e. disturbi del movimento indotti da farmaci). E’ suddivisa in : Problemi relazionali Abuso e trascuratezza Problemi scolastici e occupazionali Problema abitativo e economico Altri problemi legati al contesto sociale Problemi legati al crimine o all’interazione con il sistema legale Altre richieste di aiuto, consulenza ai servizi per la salute Problemi legati ad altre circostanze psicosociali, personali e ambientali Altre circostanze biografiche

PRINCIPALI MODIFICHE: altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Le macro categorie in cui si scompone la classe raggruppano, a loro volta, diverse condizioni. Problemi relazionali: Problemi legati all’educazione familiare Problema relazionale bambino-genitore Problema relazionale tra fratelli Trascuratezza genitoriale Bambini affetti da relazione con i genitori stressante Disgregazione familiare per separazione o divorzio Alta emotivita’ espressa nella famiglia Lutto semplice Abuso e maltrattamento Abuso fisico del bambino Abuso sessuale del bambino Maltrattamento del bambino Abuso psicologico del bambino Violenza fisica nei confronti del partner o del coniuge Violenza sessuale nei confronti del partner o del coniuge Maltrattamento del partner o del coniuge Abuso psicologico del partner o del coniuge Abuso di adulto non partner e non coniuge Problemi scolastici e occupazionali Problema accademico o scolastico Problema legato a trasferimento militare Altro problema legato all’impiego

PRINCIPALI MODIFICHE: altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Problema abitativo e economico: Assenza di abitazione Abitazione inadeguata Liti con i vicini, gli inquilini o il locatore Problemi legati alla vita in strutture residenziali Carenza di cibo adeguato e risorse idriche potabili Poverta’ estrema Basso reddito Supporto sociale e di accesso ai servizi insufficiente Problema economico o abitativo non specificato Altri problemi legati al contesto sociale: Problema relativo ad una fase della vita Problema legato alla vita da solo Difficolta’ di adattamento culturale Esclusione sociale o rifiuto Discriminazione o persecuzione Problema legato al contesto sociale non specificato Problemi legati al crimine o all’interazione con il sistema legale: Vittima di un crimine Misura restrittiva senza incarcerazione Incarcerazione o equivalente Problema legato alla scarcerazione Problema legato ad altre circostanze legali

PRINCIPALI MODIFICHE: altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Altre richieste di aiuto, consulenza ai servizi per la salute: Consulenza sessuale Altra consulenza o consultazione Problemi legati ad altre circostanze psicosociali, personali e ambientali: Problema legato a gravidanza indesiderata Problema legato a gravidanze multiple Discordie con gli operatori sociali Vittima di terrorismo o tortura Esposizione a disastro, guerra o altro evento ostile Altro problema legato a circostanze psicosociali Problema non specificato legato a circostanze psicosociali non specificate Altre circostanze biografiche: Storia personale di trauma psicologico Storia personale di autolesionismo Storia personale di trasferimento militare Altri fattori personali di rischio Problema legato allo stile di vita Comportamento antisociale nell’adulto Comportamento antisociale nel bambino o nell’adolescente Indisponibilita’ o inaccessibilita’ di servizi sanitari Indisponibilita’ o inaccessibilita’ di altri servizi di aiuto Non aderenza al trattamento medico Obesita’ e sovrappeso Esagerazione e simulazione di malattia (malingering) Vagabondaggio associato a disturbo mentale Funzionamento intellettuale ai limiti