1 MOTIVI PER INIZIARE SOPRA LA SOGLIA DI 350 CD4

Motivi per iniziare sopra la soglia di 350 cellule CD4/mm 3 [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – October 2013 Consultabile su Ultimo accesso Feb [2] BHIVA Guidelines Updtaed Nov Consultabile su: Ultimo accesso May 2014http:// [3] Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDS - CNA (Pagina 18) Ultimo accesso Set 2014http:// Molte linee guida raccomandano di iniziare il trattamento quando la conta dei CD4 scende al di sotto di 350 cellule/mm 3 [1,2] Le linee guida italiane raccomandano di iniziare il trattamento già sotto le 500 cellule/mm 3 e in alcuni casi anche al di sopra di questa soglia [3] Ma molti altri fattori devono essere presi in considerazione Generalmente le linee guida fanno riferimento a:  Sarcoma di Kaposi, Epatiti B/C, tubercolosi, rischio di malattie cardiache e infarto, età avanzata, coppie discordanti, rapida caduta della conta dei CD4, bassa CD4%, carica virale > , malattia renale associata all'HIV - senza tralasciare la trasmissione (ad esempio da madre a bambino) durante la gravidanza [1,2] e il Trattamento come prevenzione – TasP 2

Linee guida AIDS o sintomi legati a HIV Conta di cellule CD4+ < 200/mm 3 Conta di cellule CD4+ < 350/mm 3 Conta di cellule CD /mm 3 Conta di cellule CD4+ > 500/mm 3 DHHS-USA, 2014 Sì Sì 1 Sì 2 International AIDS Society- USA, 2012 Sì Sì 1 Sì 2 British HIV Association, 2013 Sì Da considerare 3 Rinviare 3 European AIDS Clinical Society, 2014 Sì Da considerare 3 Commissione nazionale AIDS, 2013 Sì Sì 6 Organizzazione mondiale della sanità, 2013 Sì Sì 4 Rinviare 4 (1) Forza della raccomandazione sulla base di dati osservazionali (A-II) (2) Forza della raccomandazione moderata basata su opinione di esperti (B-III). (3) Ma trattare tutte le donne HIV+ in gravidanza, co-infezioni HBV o HCV, HIVAN, disturbi neurocognitivo associati all'HIV, ITP, tumori non-AIDS e coppie sierodiscordanti (4) Individui con CD4 < 350 come prioritari (5) Ma trattare tutte le donne HIV+ in gravidanza, co-infezioni con TB con malattia attiva e con HBV con malattia epatica grave e coppie sierodiscordanti (6) Decremento di T CD4+ > 100 cellule/μL ogni anno; HIV-RNA > copie/mL. Da considerarsi, in presenza di: Eta ̀ del paziente > 50 anni; Epatite cronica da HCV**; Rischio cardiovascolare elevato Principali linee guida ART

Età? L'infezione da HIV non trattata è peggio se hai più di 50 anni? E a quale età, 50 o 55? I benefici del trattamento superano gli effetti collaterali della ART nelle persone con HIV in età avanzata? 4

Adattato da CASCADE, Lancet 2000; 355: L'infezione da HIV acquisita in età più avanzata è associata ad una più rapida progressione della malattia da HIV Progressione verso uno stadio più avanzato della malattia da HIV prima dell'inizio della introduzione della ART 5

Ripreso da Gazzard BG. HIV Med 2008;9:

HIV e invecchiamento… Cosa c'è da sapere? Funzioni cardiache [1] Funzioni renali [2] Lipidi nel sangue [1] Funzione epatica [2] Densità minerale ossea - Tutti questi si deteriorano con l'età [1] Alcune linee guida europee suggeriscono un più precoce inizio della terapia all'età di 50 anni [3,4] [1] Age concern. What to Expect as you Get Older. Ultimo accesso Mag 2014http://www2.warwick.ac.uk/services/equalops/age/age_concern_guide.pdf [2] Opinione di esperto dell'autore Brian West concordata con il BEST Advisory Board e il Review Committee; discussa il 24 settembre 2009 [3] Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH 2010 [4] Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDS - CNA Ultimo accesso Set 2014http:// 7

Malattia cardiaca e infarto Il rischio di malattie cardiache e infarto aumenta con l'HIV? I benefici derivanti dal trattamento sono maggiori degli effetti collaterali della ART nelle persone con problemi cardiaci o storia di infarto? [1] 8 [1] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. N Engl J Med 2006;355:

I principali fattori ritenuti capaci di aumentare il rischio di infarto e malattie cardiache nelle persone con HIV Rischio di malattia cardiaca o infarto Co-infezione epatitica [3] Storia familiare [1] Obesità addominale [1] Ipertensione sanguigna [1] Fumo di sigaretta [1] Diabete [1] Lipidi (Grassi nel sangue) [1] Sedentarietà, dieta [1] Infezione da HIV [2] Età [1] Sesso [1] ART [2] [1] Adattato da Wood D et al, Eur Heart J 1998;19: [2] Fichtenbaum CJ, HIV Clin Trials 2004;5(6):416–433 [3] Opinione di esperto dell'autore Brian West concordata con il BEST Advisory Board e il Review Committee; discussa il 24 settembre

L'ART protegge? È noto che l'effetto infiammatorio dell'HIV è di gran lunga maggiore di quello della ART [1] Lo studio SMART ha mostrato che il trattamento continuato era associato con minori episodi di malattia cardiaca e infarto rispetto alla ART interrotta o intermittente [2] Il sotto-studio STACCATO recentemente ha mostrato che i livelli di diversi marker infiammatori nel sangue sono associati con la replicazione di HIV [3] [1] Opinione di esperto dell'autore Brian West concordata con il BEST Advisory Board e il Review Committee; discussa il 24 settembre 2009 [2] Emery S et al for the SMART study group. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1133–1144 [3] Calmy A et al. AIDS 2009;23:929–939 10

Epatiti [1] Alter MJ. J Hepatol 2006; 44: S6-S9 [2] NAM ‘Non-HIV-related illnesses – hepatitis’ Ultimo accesso Mag 2014http:// [3] NAM - Ultimo accesso Mag 2014http:// [4] Viread Sommario delle caratteristiche del prodotto Ultimo accesso Mag 2014http:// [5] Truvada Sommario delle caratteristiche del prodotto Ultimo accesso Mag 2014http:// Le epatiti virali sono una co-infezione comune osservata nelle persone con HIV [1] L'epatite C è la più comune co-infezione epatica, seguita dalla epatite B, tra gli individui co-infetti nel 2006 [1] I vecchi trattamenti per l'epatite C spesso non erano efficaci nelle persone con HIV come nelle persone con sola epatite [2] Dati recenti suggeriscono che i nuovi regimi senza interferone con antivirali ad azione diretta possono essere ugualmente efficaci nelle persone co-infette con l'HIV [3] Alcuni trattamenti per l'HIV sono usati anche per trattare l'epatite B [4,5] 11

Epatite C [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Versione 7 – Ottobre 2013 Consultabile su Ultimo accesso Mag 2014http:// [2] NAM - Ultimo accesso Mag 2014http:// [3] NAM - Ult accesso Mag 2014http:// [4] Opinione di esperto dell'autore Brian West concordata con il BEST Advisory Board e il Review Committee; discussa il 24 settembre 2009 [5] Thompson MA et al JAMA 2010;304: Secondo le linee guida europee, se i CD4 sono > 500 cellule/mm 3 è meglio trattare l'epatite C prima di iniziare il trattamento per l'HIV [1] Esse raccomandano di iniziare l'ART se i CD4 sono sotto le 500 cellule/mm 3 e non si è ancora in trattamento – e di prendere in considerazione di iniziarlo al di sopra delle 500 cellule/mm 3 [1] Ma alcuni trattamenti per l'epatite C possono essere difficili da tollerare e comprendono iniezioni [2]. I nuovi trattamenti per l'epatite C, tuttavia, sembrano essere più tollerabili [3] Alcune persone co-infette con l'epatite C possono decidere di rinviare il trattamento in attesa di farmaci più efficaci e facili da usare [4] La ART e il trattamento per l'epatite C devono essere valutati per evitare interazioni [5] 12

Epatite C e HIV [1] BHIVA guidelines for the management of coinfection with HIV-1 and hepatitis B or C virus, HIV Medicine (2010), 11, 1–30 [2] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Ultimo accesso Mag 2014http:// [3] Opinione di esperto dell'autore Brian West concordata con il BEST Advisory Board e il Review Committee; discussa il 24 settembre 2009 La malattia epatica è associata con l'epatite C e accelerata dall'infezione da HIV – ed è maggiore a conte dei CD4 più basse [1] Trattare l'HIV rallenta la progressione dell'epatite C [1] Il trattamento per l'epatite C potrebbe essere più efficace con la ART, e se i CD4 sono bassi (sotto 500 cellule/mm 3 ) bisognerebbe iniziare prima il trattamento per l'HIV [2] per migliorare le possibilità di successo del trattamento per l'epatite C Ma il trattamento per l'epatite C e la ART possono essere complessi da co-somministrare [3] Una significativa minoranza di persone iniziano il trattamento per l'epatite C ma non lo portano a termine e quindi falliscono. Ciò è principalmente dovuto agli effetti collaterali di questi trattamenti. È importante pianificare in anticipo come cercare di alleviare i peggiori effetti collaterali [3] 13

Linee guida per la co-infezione con epatite B [1] BHIVA guidelines for the management of coinfection with HIV-1 and hepatitis B or C virus, HIV Medicine (2010), 11, 1–30 [2] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Ultimo accesso Mag 2014 [3] BHIVA guidelines - Ultimo accesso Mag 2014http:// L'HIV accelera l'epatite B – ciò porta a cirrosi, malattia epatica all'ultimo stadio e cancro epatico [1] Secondo le linee guida europee, le persone con epatite B compensata e HIV e una elevata carica virale di epatite B e test della funzione epatica elevati dovrebbero iniziare la ART [2] Alcune linee guida nazionali incluse quelle italiane suggeriscono per tutte le persone con epatite B di iniziare la ART (se il trattamento per l'epatite B è indicato) [3] Alcune persone con epatite B e con CD4 >500 cellule/mm 3 dovrebbero considerare di iniziare la ART [3] 14

Tubercolosi e HIV [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. (Pagina 13) Ultimo accesso Mag 2014http:// [2] Lawn SD et al, AIDS 2009;23: Il trattamento precoce di infezioni come la tubercolosi (TB) risulta sempre in minore morbosità e mortalità Secondo le linee guida europee, con CD4 <100 cellule/mm 3 la ART dovrebbe essere iniziata appena il trattamento per TB è tollerato e comunque appena possibile entro due settimane [1] Le linee guida europee suggeriscono anche che con CD4 tra 100 e 350 cellule/mm 3, il trattamento può essere rinviato per 8-12 settimane dopo l'inizio del trattamento per la TB [1] È dimostrato che un minor tempo con i CD4 sotto le 500 cellule/mm 3 riduce il rischio di TB in una coorte sudafricana [2] 15

Le linee guida italiane suggeriscono di iniziare il trattamento a tutte le persone con infezione acuta o recente (cioè entro i sei mesi dal possibile episodio a rischio o sindrome retrovirale acuta) [1] Le linee guida europee e britanniche indicano che in certe circostanze, le persone con infezione acuta o primaria con HIV dovrebbero iniziare il trattamento [2,3] Altri motivi per iniziare il trattamento [1] Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDS - CNA (Pagina 17) Ultimo accesso Set 2014http:// [2] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. (Pagina 9) Ultimo accesso Mag 2014http:// [3] BHIVA guidelines - Accessed May 2014http:// 16

Altri motivi: Coppie con diverso status HIV e ART [1] HPTN Study 052 Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy Ultimo accesso Mag 2014http:// Uno studio su larga scala ha mostrato che la ART può ridurre l'infettività e che il trattamento precoce può essere preso in considerazione nelle coppie dove un partner è positivo e l'altro negativo (sierodiscordanti) [1] Lo studio HPTN 052 ha coinvolto coppie Ha mostrato che il trattamento precoce – iniziato a conte dei CD4 tra 350 e 550 cellule/mm 3 – riduce il rischio di trasmissione dell'HIV al partner non infetto di almeno il 96% Tuttavia la maggior parte dei partecipanti allo studio erano coppie eterosessuali 17

La ART e la prevenzione della trasmissione di HIV - TasP Le linee guida europee e nazionali affrontano sempre più il tema dell'uso della ART per prevenire la trasmissione di HIV (Treatment as Prevention – TasP). 18 [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – October 2013 Available at Accessed Feb 2014http:// [2] Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDS - CNA (Pagina 18) Ultimo accesso Set 2014http:// Linee guida EACS: [1] Linee guida italiane: [2] Nelle coppie sierodiscordanti, l'inizio precoce della ART dovrebbe essere preso in considerazione e discusso attivamente come uno degli aspetti per la complessiva strategia di riduzione della trasmissione di HIV al partner sieronegativo. Le linee guida italiane raccomandano l'inizio del trattamento nelle coppie sierodiscordanti “Sempre in caso di solida motivazione da parte del paziente”; la raccomandazione è forte sia per le persone in coppia sierodiscordante sia per chi ha “Rapporti non protetti ripetuti; patologie acute a trasmissione sessuale”

Altri motivi: gravidanza [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. (Page 12) Last accessed May2014 [2] Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDS - CNA (Pagina 18) Ultimo accesso Set 2014http:// I criteri europei per l'inizio del trattamento sono gli stessi per le donne in gravidanza e per tutte le altre, con alcune specificazioni [1]  Le donne che iniziano una gravidanza mentre erano già in trattamento potrebbero dover cambiare farmaci a causa di controindicazioni note – anche se in genere questo non è necessario con i farmaci di ultima generazione  Le donne in gravidanza che non avevano iniziato il trattamento e che rispondono ai criteri (CD4) per l'inizio della ART dovrebbero iniziarla all'ingresso del 2 o trimestre  Le linee guida italiane raccomandano l'inizio del trattamento per tutte le donne in gravidanza, indipendentemente dalla conta di CD4 [2] 19