Diabete Mellito  Le coronaropatie sono la 1 a causa di morte nei diabetici  L’incidenza di malattia aterosclerotica coronarica è 3 volte > nei diabetici che nei non diabetici  Diabete di tipo 2 (o adulto)  Insulino-resistenza, iperglicemia, ipercolesterolemia, ipertensione, obesità, stato ipercoagulabile  Iperglicemia  glicosilazione non enzimatica di proteine della parete arteriosa   permeabilità della membrana basale arteriosa  cLDL penetra nella parete arteriosa  Infiammazione, attrazione nella parete di leucociti  Rilascio di fattori di crescita piastrinici  PDGF  Rilascio di citochine  TNF- , IL-1, IGF-1 e 2  Glicosilazione di ApoB-100 (apoliproteina costituente di LDL)  Diventa più suscettibile all’ossidazione  cLDL ossidate promuovono la formazione della placca  Alterazione anche di cHDL

Diabete Mellito  Iperinsulinemia:  Pazienti con iperinsulinemia ma glicemia ancora normale sviluppano aterosclerosi a velocità accelerata  Nei diabetici, i monociti si legano alle cellule endoteliali con >> affinità rispetto ai soggetti di controllo  Nel diabete mellito di tipo 2 la concorrenza di molti fattori di rischio è responsabile dell’accelerata aterosclerosi  Due tipi di lesioni vascolari:  Aterosclerosi  Grandi arterie  Microangiopatia diabetica  Malattia delle arteriole, sistemica  Colpisce più le donne  A livello cardiaco è responsabile di “cardiomiopatia diabetica”  Ipertrofia,  fibrosi interstiziale, microangiopatia con microaneurismi  Disfunzione sia sistolica che diastolica

Presentazione clinica nel Diabete Mellito  Coronaropatia  Sintomi atipici  Infarto miocardico asintomatico in 1/3 dei pazienti  A seguito dell’infarto del miocardio asintomatico, la prima manifestazione cardiovascolare può essere lo scompenso cardiaco  Scompenso cardiaco  Negli uomini diabetici 2 volte e mezzo più frequente che negli uomini non diabetici  Nelle donne diabetiche 5 volte più frequente che nelle donne non diabetiche  Provocato da  Aterosclerosi  infarto  microangiopatia  cardiomiopatia diabetica  >> nelle donne  Neuropatia diabetica  Disfunzione autonomica, che alla lunga porta alla perdita del controllo neurogeno sul cuore  Ipotensione ortostatica  Perdita delle variazioni di frequenza cardiaca tra inspirazione ed espirazione

Trattamento del Diabete Mellito  Trattamento volto a correggere l’iperglicemia e gli altri fattori di rischio  Dislipidemia  Ipertensione  Obesità  Sedentarietà  Fumo di sigaretta  Iperglicemia  Glicemia postprandiale < 200 mg/dl e < 140 mg/dl a digiuno arresta la progressione (induce la regressione) delle complicazioni del diabete Indice Biochimico Non diabetici ObbiettivoIntervenire Glicemia a digiuno< Glicemia 2 ore dopo cena < Emoglobina glicosilata 4-6<7>8

Trattamento del Diabete Mellito  Ipertensione  I fattori di rischio sono additivi, per cui il controllo della pressione arteriosa è imperativo  <130/85 mm Hg  Diuretici e  -bloccanti, usati nell’ipertensione arteriosa, devono essere usati con cautela nei diabetici perché aggravano la dislipidemia  Dislipidemia  cLDL<100 mg/dl (come in prevenzione secondaria, anche se il paziente non ha avuto episodi cardiovascolari)  Dieta e statine  Blocco dell’assorbimento del colesterolo alimentare  Fibre e resine  Inibitori delle lipasi intestinali  Trigliceridi < 150 mg/dl  Dieta  Se > 1000 mg/dl, fibrati  Cercare di far  cHDL il più possibile  Prognosi  A parità di gravità, peggiore nei diabetici  La mortalità per infarto miocardico e rottura di cuore >> nei diabetici  Mortalità doppia nelle donne rispetto agli uomini diabetici, anche a lungo termine  Iniziare la prevenzione della malattia aterosclerotica appena il diabete è diagnosticato

Terapia anticoagulante  Indicazioni:  Protesi valvolari cardiache  Artificiali  Fibrillazione atriale  > 65 anni oppure alto rischio trombo-embolico  Infarto miocardico acuto  Supporto alla terapia trombolitica  Tipi di anticoagulanti:  Eparina  Si riuniscono sotto questo nome numerosi glicosaminoglicani solfati con vario peso molecolare  5-30 kDa  Un pentasaccaride si lega all’antitrombina III e l’attiva   permeabilità della parete dei vasi  Si lega agli osteoclasti  Osteoporosi da eparina (> 5 mesi)  Blocca la funzione piastrinica  Trombocitopenia  Via di somministrazione parenterale  Eparina: endovena  1000 UI/ora  Eparina calcica: sottocute o intramuscolo  APTT  2.5 volte il valore basale  Eparine a basso peso molecolare  Si legano meno a proteine  Migliore disponibilità  Monitoraggio della coagulazione non necessario  Minor rischio di trombocitopenia

Terapia anticoagulante  Warfarin  Il + usato anticoagulante orale  Blocca la vitamina K   produzione dei fattori II, VII, IX e X  Dose risposta variabile  Funzione epatica  Interferenza con farmaci  Interferenza con cibi  Avocado  effetto  Cibi ricchi di vitamina K  effetto  Verdure a foglia larga (spinaci etc.)  Monitoraggio della terapia  Tempo di protrombina  INR  Tiene conto delle fluttuazioni del metodo e normalizza il risultato  Per fibrillazione atriale   Protesi valvolari  Dipende dalla protesi  Aortiche  Mitraliche  Lisi di trombi  4.5 o più sotto controllo medico

Gravidanza in cardiopatiche   volume ematico  Non è problema se il cuore è normale  Rischio di scompenso se c’è cardiopatia

Ipertiroidismo   increzione ormoni tiroidei  Tirossina (T 4 ) o triiodotironina (T 3 )  Nell’anziano spesso è solo soppresso TSH  Nei giovani (specie donne)  M. di Graves  Autoanticorpi che si legano al recettore del TSH   produzione ormoni e gozzo  Negli anziani  Gozzo multinodulare tossico  Grosso gozzo con noduli ipersecernenti  Ipertiroidismo iatrogeno  Terapia con ormoni tiroidei  Terapia con farmaci iodati  Amiodarone può dare tiroidite autoimmune  Ipertiroidismo (come Graves)  Ipotiroidismo per distruzione della ghiandola

Ipertiroidismo  Fisiopatologia  T 3 e T 4 regolano i processi ossidativi e metabolici di tutto il corpo   inotropismo dovuto all’effetto degli ormoni tiroidei sulla Ca-ATPase sarcoplasmica  Effetti cardiovascolari simili a quelli dell’attivazione adrenergica  I livelli di catecolamine sono bassi nell’ipertiroidismo   sensibilità recettoriale alle catecolamine  Effetti cardiovascolari:   Volume di gittata  Tachicardia  Fibrillazione atriale   Resistenze sistemiche   Portata cardiaca   Inotropismo (  riserva contrattile)  Sintomi non cardiovascolari  Perdita di peso  Debolezza muscolare  Oligomenorrea   catabolismo osseo   movimento intestinale  Diarrea  Tremore a riposo  Ansia  Retrazione palpebrale/esoftalmo (sguardo tipico)

Ipertiroidismo  Presentazione clinica   di peso malgrado  dell’appetito   da cancro o AIDS  Ansia, insonnia, nervosismo, tremori  Intolleranza al calore, sudorazione eccessiva  Sintomi cardiovascolari  Palpitazioni  Tachicardia, fibrillazione atriale  Intolleranza all’esercizio  Scompenso cardiaco  Portata cardiaca  o =  Angina pectoris   del consumo di O 2  Più comune se coesiste malattia coronarica  Diagnosi   ormoni tiroidei   TSH  Autoanticorpi anti-tireoglobulina  Ipercolesterolemia (95%) e/o ipertrigliceridemia (70%)

Ipertiroidismo  Trattamento  Inibitori della sintesi degli ormoni tiroidei  Iodio (inibisce il rilascio degli ormoni)  I 131 captato dalla ghiandola la distrugge   -bloccanti  Riducono gli effetti cardiovascolari degli ormoni tiroidei  Altri farmaci:  Litio: riduce il rilascio degli ormoni  Cortisolo: idem +  conversione di T 4 a T 3  Precauzioni dietetiche  Prevenzione della perdita di peso  Restrizione di grassi alimentari  Ipercolesterolemia  Se c’è scompenso, restrizione Na +

Ipotiroidismo  Cause  Nel mondo occidentale, Tiroidite di Hashimoto  Tiroidite autoimmune, frequente nelle donne di età media (30  60 anni)  Post-ipertiroidismo  Distruzione chirurgica o con I 131 della ghiandola  Amiodarone o Litio  In passato in Italia (soprattutto zone non peninsulari) carenza alimentare di I  Sale da cucina di origine marina, o addizionato con I  Presentazione clinica  Sintomi opposti a quelli dell’ipertiroidismo  Malattia insidiosa  Spesso il sintomo d’esordio è  di peso  Stanchezza, debolezza, letargia  Intolleranza al freddo  Disturbi mestruali e sessuali (  libido)  Alterazione del metabolismo lipidico   cLDL e cVLDL  Ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia  Accelerata aterosclerosi

Ipotiroidismo  Presentazione clinica  Nonostante l’accelerata aterosclerosi, l’incidenza di angina pectoris è bassa   consumo di O 2  Spesso l’angina pectoris compare quando si instaura la terapia sostitutiva con ormoni tiroidei Amiodarone  La tiroide produce il 20% del T 3 (la forma attiva) circolante  Il restante 80% è generato dalla deiodinizzazione di T 4  Propranololo (  -bloccante) ed amiodarone bloccano la deiodinizzazione di T 4  La riduzione di T 3   TSH   T 4  Tipicamente, pazienti eutiroidei con elevati valori di T 4  Siccome l’amiodarone contiene I, in presenza di predisposizione può comparire:  Ipertiroidismo  Soprattutto in USA, dove si usano alti dosaggi  Ipotiroidismo  Talora dovuto a tiroidite