Corso di Metodologia Clinica Semeiotica e Fisiopatologia dei sintomi a carico di Esofago-Stomaco-Duodeno UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FERRARA METODOLOGIA E SEMEIOTICA CHIRURGICA ( prof. Paolo Zamboni)

Presentazioni Cliniche Disfagia Rigurgito Ematemesi Vomito Dolore Tumefazione addominale Ittero

Difficoltà nella deglutizione, coi liquidi o solidi o entrambi. Disfagia Paradossa E’ solitamente di origine esofagea CAUSE PRINCIPALI Nei bambini, corpi estranei o liquidi corrosivi Negli adulti, stenosi peptiche o acalasia Negli anziani, carcinoma o stenosi peptiche Il paziente indica con precisione il livello della ostruzione Disfagia

Scleroderma Spasmo Esofageo Diffuso Acalasia Carcinoma esofageo Stenosi peptica o caustici PARIETALI

Disfagia INTRINSECHE ESTRINSECHE Bolo di cibo Corpo estraneo Diverticolo Aneurisma arco aortico Carcinoma bronco/trachea Linfoadenopatia Dilatazione atriale sn

Diagnosi Differenziale Neoplasia –Carcinoma: decorso progressivo, associato a perdita di peso e anoressia, lieve anemia Altre –Acalasia: Assenza di Peristalsi-IPERTONO DEL LES. Disfagia paradossa, MEGAESOFAGO, infezioni polmonari ricorrenti –Scleroderma: indolente, alterazioni cutanee –Diverticoli da pulsione: sintomi intermittenti, rigurgito inatteso –Compressione : linfonodi mediastinici, ipertrofia atriale

Indagini Emocromo: anemia (tumori) ECG: ipertrofia atriale sx Rx-torace in due proiezioni (antero- posteriore e laterale): corpi estranei, livello idro-aereo (acalasia)

Indagini Rx-transito prime vie digerenti: basso rischio, facile (fistole, tumori, diverticoli) Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS): rischio moderato, differenzia tumori da acalasia da stenosi peptiche, terapeutica Tomografia computerizzata (TC): basso rischio, compressione estrinseca, stadiazione tumorale Manometria esofagea con o senza pHmetria 24h: studia peristalsi, misura P nel LES; quantifica pH in relazione al vissuto quotidiano

ACALASIA E MEGAESOFAGO

RX TRANSITO PRIME VIE Spasmo esofageo diffuso

Acalasia

Diverticolo Epifrenico

Carcinoma Esofageo

GERD SINTOMO DOMINANTE RIGURGITO PIROSI BRUCIORE RETROSTERNALE Determinanti fisiopatologici: 1.Tono LES 2.Lunghezza LES 3.Lunghezza sottodiaframmatica LES 4. Angolo di HIS

GERD Tosse notturna Infezioni respiratorie ricorrenti Laringite cronica Fibrosi polmonare

ESOFAGITEBARRETT

ENDOSCOPIABIOPSIA

Sanguinamento GI Qualunque perdita di sangue dalla bocca all’ano, che può presentarsi con ematemesi, melena, sanguinamento rettale o anemia Ematemesi è il vomito di sangue, generalmente è causata da malattia del tratto GI superiore Melena è l’emissione dal retto di feci nere che contengono sangue alterato, proveniente, generalmente, dall’intestino prossimale

Ematemesi Generalmente è causata da lesioni prossimali rispetto alla giunzione duodeno-digiunale; la melena, invece, da lesioni ovunque fra esofago e colon I tumori causano più frequentemente anemia che ematemesi franca Negli adulti, ulcera peptica e varici Negli anziani, tumori e ulcera peptica

Ematemesi Carcinoma esofageo Esofagite da reflusso Snd. Mallory-Weiss VARICI ESOFAGEE ULCERA PEPTICA Cancro Leiomioma Gastrite acuta Carcinoma periampollare Fistola aorto- duodenale

Diagnosi Differenziale Esofago –Esofagite: modesta, rosso vivo, associata a rigurgito –Varici: improvvisa, massiva, non dolente, rosso scuro, segni di ipertensione portal –Carcinoma: rara, associata a frammenti tumorali, modesta Stomaco –Gastrite erosiva: modesta, rosso vivo, alcool, FANS VOMITO CAFFEANO –Ulcera: abbondante, non dolente, “fondi di caffé” –Cancro: modesta, associata a calo ponderale, anoressia

Diagnosi Differenziale Duodeno –Ulcera: associata a melena abbondante, dolore, FANS –Fistola aorto-duodenale: rara, generalmente segue infezione dopo intervento per aneurisma dell’aorta addominale (AAA) –Carcinoma periampollare –Emobilia

Indagini Emocromo: carcinoma, esofagite da reflusso Test funzionalità epatica: varici EGDS: esame di I scelta, alta accuratezza diagnostica, terapeutico (varici, ulcere) Angiografia: fistole aorto-duodenali

Presentazioni Cliniche Disfagia Ematemesi Vomito Dolore Tumefazione addominale Ittero

Vomito Ritorno involontario alla, ed espulsione forzata dalla, bocca di tutto o parte del contenuto dello stomaco. Centrale o riflesso. “Waterbrash” è l’improvvisa secrezione e accumulo di saliva in bocca come riflesso associato a malattia da reflusso gastroesofageo Conati di vomito sono le contrazioni forzate del diaframma e muscoli addominali senza svuotamento del contenuto gastrico

Vomito Riflesso Cause GI –Ingestione di irritanti: batteri, emetici, farmaci, alcool, veleni –Ulcera peptica –Occlusione: cancro gastrico, stenosi pilorica (ipertrofia, ulcera, cancro), stenosi duodenale (cancro del pancreas), intestino tenue (aderenze, ernia, tumori, Crohn), colon (cancro, volvolo, diverticoli) –Infiammazione: appendicite, peritonite, pancreatite, colecistite, colica biliare

Presentazioni Cliniche Disfagia Ematemesi Vomito Dolore Tumefazione addominale Ittero

Dolore EPIGASTRICO Esofagite Cancro Gastrite Ulcera gastrica Ulcera duodenale Pancreatite Cancro del pancreas

Presentazioni Cliniche Disfagia Ematemesi Vomito Dolore Tumefazione addominale Ittero

Tumefazione Addominale Protuberanza anomala che origina dalla cavità o parete addominale, diffusa o localizzata, acuta o cronica, cistica o solida Le tumefazioni della parete rimangono quando il parete contrae la muscolatura addominale, quelle intraperitoneali scompaiono

Tumefazione Epigastrica STOMACO COLON TRASVERSO PANCREAS RETROPERITONEO - Carcinoma - Stenosi pilorica - Carcinoma - Feci - Pseudocisti - Carcinoma - Cisti dermoidi - Aneurisma aortico - Linfoadenopatia

Tumefazioni Epigastriche Stomaco –Stenosi pilorica congenita: liscia, delle dimensioni di una “oliva”, non dolorabile, mobile. Si accentua dopo i pasti, associata a peristalsi visibile –Carcinoma: irregolare, dura, talora fissa o mesogastrica Pancreas –Non si muove con la respirazione, fissa al retroperitoneo, margini mal definiti –Pseudocisti/cisti: modicamente dolorabili, sintomi di compressione gastrica, trasmettono la pulsazione aortica –Carcinoma: dura, irregolare, non dolorabile, fissa, associata con dolore dorsale/ittero/diabete recente

Tumefazioni Epigastriche Indagini –Emocromo: anemia (tumori), linfomi –Test funzionalità epatica: epatopatie –Ecografia: linfoadenopatia, pseudocisti/cisti pancreatiche, AAA –TC: tumori pancreatici, linfoadenopatie, cisti retroperitoneali, AAA, replicazioni omentali –Gastroscopia: tumori gastrici –Colonscopia: tumori colici

Presentazioni Cliniche Disfagia Ematemesi Vomito Dolore Tumefazione addominale Ittero

Ittero Ostruttivo + Vomito Tardivo

Indagini Test colostasi Ecografia: dilatazione delle vie biliari Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP): stenosi via biliare principale (tumore, pancreatite, infiammatoria), calcoli. Biopsia e citologia. Endoprotesi e asportazione di calcoli. Colangiografia percutanea transepatica (CPT): quando fallisce ERCP