Vascular Diseases Center University of Ferrara, ITALY Director: Paolo Zamboni, MD Vascular Diseases Center University of Ferrara, ITALY Director: Paolo Zamboni, MD

WOUND BED PREPARATION (WBP)

TISSUE (Tessuto) INFECTION (Infezione) MOISTURE IMBALANCE (Squilibrio idrico) EPIDERMAL MARGIN (Margini dell’epidermide) Falanga V. Wound Rep. Reg, 2000

DEBRIDEMENT IL DEBRIDEMENT Consiste nella rimozione del tessuto necrotico dall’ulcera ( La T dell’acronimo TIME) al fine di ottenere una superficie granuleggiante, fondamentale per la guarigione di una lesione cronica. LA RIMOZIONE DEL TESSUTO NECROTICO-FIBRINOSO RAPPRESENTA IL PRIMO PASSO DELLA WBP IN QUANTO: 1)CONTRASTA LA PROLIFERAZIONE BATTERICA. 2)FAVORISCE LA NEOANGIOGENESI E QUINDI LA FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE. 3)STIMOLA LA MIGRAZIONE DI FIBROBLASTI E CHERATINOCITI PERILESIONALI FAVORENDO LA RIPARAZIONE DELLA PERDITA DI SOSTANZA. 4)PERMETTE DI PREPARARE IL TERRENO A TRATTAMENTI TERAPEUTICI ALTERNATIVI (Prodotti di bioingenieria, fattori di crescita, innesti cutanei)

ESISTONO DIVERSE METODICHE DI DETERSIONE DEL LETTO DI UNA FERITA CRONICA DEBRIDEMENT CHIRURGICO DEBRIDEMENT CHIRURGICO DEBRIDEMENT MECCANICO DEBRIDEMENT MECCANICO DEBRIDEMENT AUTOLITICO DEBRIDEMENT AUTOLITICO DEBRIDEMENT OSMOTICO DEBRIDEMENT OSMOTICO DEBRIDEMENT ENZIMATICO DEBRIDEMENT ENZIMATICO DEBRIDEMENT BIOLOGICO DEBRIDEMENT BIOLOGICO NELLA MAGGIOR PARTE DELLE LESIONI CRONICHE E’ NECESSARIO PIU’ DI UN METODO DI DETERSIONE SIA NELLE FASI INIZIALI DEL DEBRIDEMENT SI PER IL MANTENIMENTO DEL DEBRIDEMENT STESSO.

LA SCELTA DELLA METODICA DI DEBRIDEMENT E’ INFLUENZATA DA DIVERSI FATTORI: 1)VELOCITA’ (tempo entro cui si ottiene una buona detersione ; max in quello chirurgico) 2)PRESENZA DI INFEZIONE 3)PRESENZA DI ESSUDATO 4)DOLORE (Capacità di gestire il dolore prima, durante e dopo le diverse procedure di debridement) 5)SELETTIVITA’ D’AZIONE (Capacità di interessare solo il tessuto necrotico-fibrinoso riducendo al minimo il danno per il tessuto di riparazione) 6)SEDE ( Struttura Sanitaria o domicilio; sanguinamento nel D. Chirurgico) 7)COMPLANCE DEL PAZIENTE 8)OPERATORE ( Il D. Chirurgico “Arma” esclusiva del medico) 9)RISORSE DISPONIBILI (Prodotti; costo economico)

DEBRIDEMENT CHIRURGICO Consiste nella detersione del fondo e dei margini della lesione ulcerosa mediante l’asportazione del tessuto necrotico con strumenti chirurgici come bisturi, pinze, formici, curette ecc. LA SUA SELETTIVITA’ E’ LEGATA ALLA ESPERIENZA DELL’OPERATORE FONDAMENTALE LA SUA APPLICAZIONE IN PRESENZA DI ESCARE SECCHE (ESCARECTOMIA), DI DETRITI NECROTICI GROSSOLANI, TESSUTO FIBRINOSO E PUS,TRAGITTI FISTOLOSI, MARGINI CALLOSI E SQUAMOSI. DI ESCLUSIVA PERTINENZA DEGLI OPERATORI MEDICI

IL DEBRIDEMNT CHIRURGICO PUO’ ESSERE: PARZIALE (eseguibile in ambulatorio) TOTALE ( spesso richiede l’uso della sala operatoria) SITEMA DI DEBRIDEMENT PIU’ RAPIDO MA ANCHE IL PIU’ COSTOSO IN QUANTO ESEGUIBILE ESCLUSIVAMENTE DA OPERATORI MEDICI CON ESPERIENZA SPECIFICA E PREFERIBILMENTE IN AMBIENTE OSPEDALIERO (può essere causa di sanguinamento). METODICA SPESSO DOLOROSA PER CUI PUO’ ESSERE NECESSARIO PRATICARLA PREVIA ANESTESIA TRONCULARE O LOCALE (ATTORNO AI MARGINI DELL’ULCERA) O MEDIANTE L’UTILIZZO DI ANESTETICI TOPICI (GARZA IMBEVUTA DI XILOCAINA; EMLA) EMLA XILOCAINA

DEBRIDEMENT MECCANICO Si tratta di una metodica di detersione diretta del letto della lesione cronica. ASSOLUTAMENTE NON SELETTIVO REALIZZATO CON PRESIDI DI VARI GENERE CHE SPAZIANO DALLA SEMPLICE GARZA A SISTEMI MOLTO SOFISTICATI E COSTOSI: WET TO DRY DOLOROSO PER IL PAZIENTE E TRAUMATIZZANTE PER IL LETTO DELLA FERITA VERSAJET HYDROSURGERY SYSTEM VERSAJET HYDROSURGERY SYSTEM (N.B. se usato a potenze elevate diventa un Debidement Chirurgico) LAVAGGIO PULSATO VAC THERAPY IDROTERAPIA

DEBRIDEMENT AUTOLITICO ALTAMENTE SELETTIVO INDOLORE METODICA DI PREPARAZIONE DEL LETTO DI FERITA MOLTO LENTA CONTROINDICATO IN CASO DI INFEZIONE E DI ABBONDANTE ESSUDAZIONE IDROGEL IDROGEL: polimeri idrofili (derivati dall’amido) ad alta saturazione d’acqua sotto forma di gel amorfo o lamine (MEDICAZIONE NON OCCLUSIVA). IDROCOLLOIDI IDROCOLLOIDI: fogli di poliuretano idrofobo esterno + massa idrocolloide di carbossimetilcellulosa inserita in una rete di pectina nello strato interno che a contatto con l’essudato gelifica (MEDICAZIONE OCCLUSIVA). Stimolazione dei processi autolitici, mediati dai leucociti e dagli enzimi proteolitici presenti nell’essudato, mediante la creazione di un microambiente ad umidità ideale a livello del letto dell’ulcera.

DEBRIDEMENT OSMOTICO Si esplica tramite l’azione osmotica esercitata da alcuni tipi di sostanze con rimozione per intrappolamento dell’essudato e dei batteri. ALTAMENTE SELETTIVO ED INDOLORE CONTROINDICATO IN CASO DI ULCERE ASCIUTTE O IPERESSUDANTI ALGINATO ALGINATO : polimero lineare costituito da residui di ac.D-mannuronico e ac.L-guluronico (Assorbono essudato fino a vv. il loro peso). Indicato nei piccoli sanguinamenti del letto dell’ulcera (accellera l’aggregazione piastrinica). IDROCOLLOIDI IN PASTA E GRANULI IDROCOLLOIDI IN PASTA E GRANULI : miscela secca di carbossimetilcellulosa-guar o cellulosa-xantacellulosa. CODEXOMERO IODICO CODEXOMERO IODICO : polimero derivato dall’amido contenente iodio allo stato libero ( Agente antimicrobico ad ampio spettro). POLIACRILATO POLIACRILATO : cuscinetto di poliacrilato rivestito da una membrana in fibra di poliestere che deve essere attivato mediante soluzione di Ringer lattato ( Azione molto rapida ma più complessa da preparare).

DEBRIDEMENT ENZIMATICO DEBRIDEMENT BIOLOGICO Consiste nell’applicazione di enzimi proteolitici che provocano l’eliminazione della fibrina e dei tessuti necrotici agendo sulla fibrina stessa, sul collagene denaturato e sull’elastina. COLLAGENASI BATTERICA DEL CLOSTRIDIUM HISTOLITICUM (C.A) METODICA SCARSAMENTE SELETTIVA ( Distrugge anche i fibroblasti e la matrice di nuova generazione) CHE RICHIEDE UN RINNOVO FREQUENTE Consiste nella detersione del fondo dell’ulcera mediamte l’azione delle larve della mosca Lucilla Sericata (Maggot Therapy). MOLTO RAPIDA ED EFFICACE DEBRIDEMENT ALTAMENTE SELETTIVO SPICCATA ATTIVITA’ ANTIBATTERICA AD AMPIO SPETTRO EFFETTO STIMOLANTE SULLA PRODUZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE RISVOLTI PSICOLOGICI NE LIMITANO L’UTILIZZO (In Italia non registrato)

CONCLUSIONI IL DEBRIDEMENT RAPPRESENTA UN MOMENTO FONDAMENTALE NELLA WBP PERMETTENDO LA TRASFORMAZIONE DI UNA FERITA CRONICA IN ACUTA. LA FERITA CRONICA VA VISTA COME UN SISTEMA DINAMICO CHE DEVE ESSERE CONTINUAMENTE RIVALUTATO, PER CUI IL DEBRIDEMENT COSI’ IMPORTANTE NELLE FASI INIZIALI, DIVENTA FONDAMENTALE PER MANTENERE I RISULTATI OTTENUTI. I CAMBIAMENTI CHE SI VERIFICANO ALL’INTERNO DEL LETTO DI UNA FERITA CRONICA RICHIEDONO UN APPROCCIO FLESSIBILE AL DEBRIDEMENT E LA CAPACITA’ DI MODULARE E INTEGRARE LE DIVERSE METODICHE TRA LORO.