ULCERE IN ETÀ PEDIATRICA LESIONI CUTANEE DA PRESSIONE: CONTINUITA’ DI CURA DALL’OSPEDALE AL DOMICILIO Protocolli assistenziali, rete dei servizi. Esperienze significative a confronto ULCERE IN ETÀ PEDIATRICA A.F.D. Paola Coscia I.Ped. Debora Giussani S.C. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale

Lesione cutanea: alterazione generica strutturale e funzionale di origine traumatica o derivante da patologia in atto Ulcera da pressione: danno della cute che esita in una lesione a cratere secondaria a pressione o frizione contro un’altra superficie

FUNZIONI DELLA PELLE : “…keeping the outsides out and the insides in…” Fotoprotezione, Termoregolazione Comunicazione Tattile Immunità Barriera contro microorganismi e tossine ………funzione aggiuntiva secondo il comico Allan Sherman: “…keeping the outsides out and the insides in…”

EZIOLOGIA DELLE LESIONI TRAUMATICHE Lesioni cutanee da strappo Ulcere da pressione Ferite chirurgiche Stravasi Dermatiti da incontinenza Patologie congenite (epidermolisi bollosa, aplasia cutanea congenita) Inadeguata perfusione tissutale Ustioni chimiche (disinfettanti impropri: alcolici, iodio povidone) Lesioni termiche

PRESIDI POTENZIALMENTE A RISCHIO Cateteri venosi periferici Sensore pulsossimetro Sensore temperatura Sondino naso/orogastrico Cateteri ombelicali Tubo Endotracheale Catetere venoso centrale Cannule nasali O2 Nasal CPAP Elettrodi transcutanei (PCO2Tc) Sacchetti raccolta urine Ileostomia Gastrostomia Tracheostomia Elettrodi ECG

Neonata pretermine di 750 g. Cute sottile e numerose lesioni provocate da traumi da cerotto.

The cost of alterations in skin integrity is substantial, both in terms of human suffering and financial expense. Although healthy skin decreases the patient’s risk for infection and contributes to improved patient outcomes, interventions aimed at maintaining skin integrity are often used without evidence in the pediatric acute care environment and could be potentially harmful.

Incidenza e prevalenza lesioni da pressione 4% EPIDEMIOLOGIA Incidenza e prevalenza lesioni da pressione 4% Incidenza 17-25% se ricoverati in Terapia Intensiva Curley MAQ et al: Nurs Res. 2003

SETTING AND SUBJECTS: Nine children’s hospitals from throughout the United States participated for a total sample of 1064 children. Subjects were inpatients in the children’s hospitals between the ages of neonate to 17 years.

Conclusion: The prevalence of pressure ulcers was low in the pediatric population studied, but skin breakdown prevalence (excluding pressure ulcers) was higher, with 74% of all wound types consisting of excoriation/diaper dermatitis, skin tears, and IV extravasation sites.

(spina bifida-traumi) Tempo di permanenza in Terapia Intensiva Fattori di rischio Intrinseci Estrinseci Età Peso E.G alla nascita e post Problemi neurologici (spina bifida-traumi) Ridotta perfusione tissutale (cardiopatie congenite) Tempo di intubazione Tempo di permanenza in Terapia Intensiva Immobilità Umidità Presidi Malnutrizione Ferite chirurgiche Infezioni Anemia

Bergstrom, N. , Braden, B. J. , Laguzza, A. , & Holman, V Bergstrom, N., Braden, B.J., Laguzza, A., & Holman, V. (1987) The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nursing Research, 36(4), 206-210

Recommendations for Clinical Practice Risk assessment for infants and children at risk for pressure ulcer development, including all children managed in an intensive care unit, should be routinely completed. Limited evidence exists to support use of the Braden Q among children who are at risk for pressure ulceration and the NSARS in the neonatal intensive care unit. However, until the validity and reliability of these scales can be further verified, use of the scales should be combined with individualized and subjective risk assessment and combined with appropriate preventive measures when either assessment leads to a suspicion of increased risk.

PREVENZIONE - 1 Identificazione del rischio individuale (Risk assessment) Mantenimento e potenziamento della tolleranza dei tessuti all’insulto Protezione contro gli effetti avversi della pressione,frizione e sfregamento Riduzione dell’incidenza delle lesioni da pressione attraverso un programma di educazione McLane KM et al. J Wound Ostomy Continence Nurs 2004 Jones I, et al: Nimbus Paediatric System. Br J Nurs 2001

PREVENZIONE - 2 Valutare il rischio almeno una volta al giorno utilizzando una scala di valutazione adeguata all’età Adottare linee guida per la cura preventiva della pelle Valutare frequentemente le zone a più alto rischio di lesione Evitare superfici di supporto disegnate per gli adulti: i piedi, i gomiti e i glutei dei bambini affondano dentro e tra le camere del materasso Usare presidi appropriati e sicuri per l’età del paziente e in conformità alle raccomandazioni del produttore McLane KM et al. J Wound Ostomy Continence Nurs 2004 Jones I, et al: Nimbus Paediatric System. Br J Nurs 2001

PREVENZIONE - 3 Medicazioni e materassi in gel Cuscini ad aria Rialzi per sedie a rotelle Rialzo dei talloni tramite cuscini Imbottire le trazioni Cambiare posizione regolarmente Utilizzare letti ad aria fluidizzata Utilizzare materassi a fluido viscoso Harris A, et al. Adv Neonatal Care 2003

The aim of this study was to test the impact of the project guideline on patient outcomes, specifically skin condition and changes in selected skin care practices. JOGNN, 30,41-51; 2001

PREVENZIONE NEONATO La vernice caseosa sembra avere una attività antimicrobica lo strato corneo impiega 8 settimane per garantire un’ efficace barriera; almeno 3 settimane per passare da pH 6 a pH 5 Ridurre la frequenza del bagnetto;usare acqua sterile se < 1000g, i detergenti non sono necessari e seccano la pelle (NANN, 1997) Proteggere la cute usando medicazioni barriera su cui fissare i cerotti (NANN, 1997) Ridurre il più possibile l’uso di presidi adesivi; preferire i prodotti in gel (NANN, 1997) Utilizzare reti tubulari elastiche latex-free

PREVENZIONE NEONATO Rimuovere i disinfettanti appena possibile (NANN, 1997) Non usare alcool isopropilico sulla pelle (NANN, 1997) Neonati pretermine < 32 settimane: materassi ad aria e gel; medicazioni in gel a livello delle articolazioni dietro le orecchie e a livello dell’occipite (Lund C.: Nurs Clin North Am 1999 ) (Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Obstetric and Neonatal Nurses., 2001 Variare la posizione ogni 4 ore: una frequenza maggiore agitazione, apnea, bradicardia, desatuarzione, con tempi di ripresa molto lenti (Long JG, et al.,Pediatrics 1980) Usare schiume viscoelastiche: mantengono la temperatura corporea e permettono uno sviluppo armonico del cranio

Authors’ conclusions: Prophylactic application of topical ointment increases the risk of coagulase negative staphylococcal infection and any nosocomial infection. A trend toward increased risk of any bacterial infection was noted in infants prophylactically treated. Topical ointment should not be used routinely in preterm infants.

VALUTAZIONE E DOCUMENTAZIONE DELLA LESIONE Eziologia Tipo di lesione (acuta o cronica) Localizzazione/distribuzione Dimensioni (lunghezza,larghezza,profondità) Tipo di tessuto (granulazione,necrotico,escara,epitelizzazione) Presenza di essudato (quantità,colore,consistenza,odore) Presenza di infezione Stato della cute circostante (intatta,eritematosa, crepitante,fluttuante,presenza di candida,denaturazione dovuta a rimozione di adesivi) Livello di dolore

TRATTAMENTI LOCALI Considerare: età del paziente ridotta maturità del tegumento condizioni della cute adesività del prodotto sensibilità della cute potenziale tossicità del prodotto Hoath S, Narandren V. Semin Neonatol 2000

LAVAGGIO DELLE LESIONI Acqua sterile e soluzione fisiologica 1:1 sono raccomandate come agenti di lavaggio nella popolazione pediatrica Acqua sterile raccomandata per i neonati Riscaldare a tempertaura corporea Usare una siringa da 20 ml collegata ad un catetere in Teflon per garantire un flusso gentile sulla lesione I disinfettanti dovrebbero essere evitati a causa del potenziale danno ai tessuti e al rischio di assorbimento Garantire l’asepsi della procedura Taquino LT. J Perinatal Neonatal Nurs 2000 Samaniego I. Dermatol Nurs 2002

DEBRIDEMENT Uso di sostanze enzimatiche raccomandato solo dai 18 anni (non dati sicuri per pazienti più giovani) Adozione linee guida della popolazione adulta: escara del tallone senza segni di infezione alleviare la pressione e lasciare l’escara “in loco” come copertura biologica In presenza di segni clinici di infezione, l’escara dovrebbe essere rimossa Bergstrom N, et al. Agency for Health Care Policy and Research; December 1994.

Irving V, et al: Neonatal wound care. Wounds UK. 2006 MEDICAZIONI Caratteristiche ideali: Protezione della lesione Applicazione e rimozione facile e atraumatica Non richiedere frequenti cambi Rimanere in sede in ambiente umido (incubatrice) Dimensioni adeguate Considerare la sensibilità religiosa e culturale (medicazioni con prodotti di derivazione animale) Irving V, et al: Neonatal wound care. Wounds UK. 2006

MEDICAZIONI Silicone: Pellicole a base non alcolica liquide: Molto usate in ambito pediatrico e neonatale: versatili e poco adesive Pellicole a base non alcolica liquide: prevengono lo strappo della pelle secondario alla rimozione di adesivi e proteggono contro erosioni chimiche Hydrocolloidi: barriera per acqua e batteri prevenzione danno tissutale facile applicazione sulle piccole superfici corporee facilmente utilizzabile in incubatrice barriera contro le trasmissioni batteriche e virali Hydrogel: ulcere epidermiche tossiche deiscenza delle ferite lesioni da stravaso lesioni da pressione ustioni Irving V. J Neonatal Nurs. 2001

PROCEDURA CAMBIO MEDICAZIONE 2 persone (1 x cambio 1 x comfort) Se possibile, può essere coinvolto un membro della famiglia Usare tecniche di distrazione Ridurre fonti di stress luci, manipolazioni eccessive, rumore Solo al bisogno valutazione della ferita e necessità di monitoraggio raccomandazioni del produttore Preparare la medicazione prima di esporre la lesione: riduzione del tempo di esposizione dei recettori dolorifici stress termico Fissaggio medicazioni nei pretermine: no cerotti!! se necessario utilizzare reti tubulari elastiche latex free Irving V, et Al: Neonatal wound care.Wounds UK. 2006

VALUTAZIONE DEL DOLORE Parte integrante della valutazione di una lesione Utilizzo di scale di valutazione del dolore appropriate all’età Applicazione delle linee guida istituzionali Utilizzare materiali per fissaggio presidi e medicazioni che favoriscono una rimozione atraumatica American Academy of Pediatrics, Canadian Paediatric Society: Pediatrics 2006

CONCLUSIONI Differenze sostanziali con l’adulto Letteratura consistente sulle lesioni della cute nella popolazione adulta Non esistono scale di assessment riconosciute universalmente valide per bambini e neonati Utilizzare scale di valutazione combinate con l’individualizzazione del rischio e del trattamento Disponibilità ridotta di prodotti specifici per la popolazione pediatrica

importante standard di qualità CONCLUSIONI L’integrità della cute rappresenta un importante standard di qualità dell’assistenza infermieristica ed è riconosciuto come uno tra i principali indicatori di outcome sensibili all’assistenza infermieristica stessa (ANA,1995)