I Percorsi diagnostici in Microbiologia clinica Ragusa, Settembre/2-3 Ottobre GESTIRE LA SEPSI NEI PAZIENTI DI AREA CRITICA Dott. Federico Reina Dirigente Medico U.O.C. Anestesia e Rianimazione P.O. Civile-Ragusa

SIRS: sindrome della risposta infiammatoria sistemica 1.TA > 38°C, < 36°C 2.FC > 90btm 3.FR > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg 4.GB > , 10% di forme immature Infezione/ SIRS Sepsi Sepsi Shock trauma severa settico Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici severi manifestata da 2 o più delle seguenti condizioni Bone RC, et al. ACCP/SCCM consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101; Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001; 27:S3-9

“Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso” - Pavia 24 Novembre 2006 Sepsi: SIRS con infezione probabile o documentata pazienti a rischio di sepsi Pazienti con importanti comorbidità Paziente neoplastico Paziente anziano Paziene immunodepresso Paziente con sorgente d’infezione (ustionato, CV a permanenza, catetere venoso centrale, drenaggio chirurgico) Paziente sottoposto a ripetuti cicli di antibioticoterapia Pazienti allettati Infezione/ SIRS Sepsi Sepsi Shock trauma severa settico SIRS + processo infettivo Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001; 27:S3-9

Sepsi grave Disfunzioni d’organo: -Cardiocircolatorio: MAP 40mmHg -Respiratorio:ALI (PaO2/Fio2<250 in assenza di polmonite o <200 in presenza di polmonite) -Renale:Oliguria (output <0,5ml/Kg/h per 2 h nonostante adeguato input idrico -Epatico: Bilirubina >2mg/dl; -Neurologico Alterazione dello stato di coscienza, GCS -Ematologico INR >1,5; PTL < Metabolico Lattati >2 mmol/l Infezione/ SIRS Sepsi Sepsi Shock trauma severa settico Sepsi associata ad ipoperfusione tissutale o evidenza di disfunzione d’organo

“Le Urgenze Pneumologiche in Pronto Soccorso” - Pavia 24 Novembre 2006 SHOCK SETTICO Ipotensione persistente, non reversibile malgrado un’adeguata reintegrazione di liquidi QUESTI PAZIENTI NECESSITANO DI AGENTI INOTROPI O VASOPRESSORI Infezione/ SIRS Sepsi Sepsi Shock trauma severa settico Bone RC, et al. ACCP/SCCM consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101; Matot I, Sprung CL. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001; 27:S3-9

SHOCK SETTICO INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA ACUTA CON PERSISTENTE IPOTENSIONE ARTERIOSA (PAM<70 mmHg) NON ATTRIBUIBILE AD ALTRE CAUSE E REFRATTARIA AD UN’ADEGUATA TERAPIA FLUIDICA

Epidemiologia: aumento incidenza del 9% per anno Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi” con conseguente affinamento diagnostico Invecchiamento della popolazione Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie croniche debilitanti Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari (CVC, nutrizione parenterale,emodialisi, plasmaferesi) Cateterismo vescicale Maggiore indicazione alla terapia immunosoppressiva Antibiotico-resistenza

Mortalità Septic Shock 60-79% 39-52% Severe Sepsis 17-31% Sepsi Incidenza Mortalità Intraospedaliera

Mortalità in Italia A livello mondiale, la stima dei casi è di circa 19 milioni l’anno

EPIDEMIOLOGIA  IL 30-35% DELLE SEPSI PROGREDISCE VERSO LA SEPSI SEVERA/SHOCK SETTICO  IL 70% NECESSITA DI RICOVERO IN RIANIMAZIONE  MORTALITà INTRAOSPEDALIERA PER SHOCK SETTICO DAL 79% AL 60% IN ITALIA NEL

Fisiopatologia della sepsi SEGNALE TRIGGER (micro-organismi, tossine) RISPOSTA OSPITE Mediatore infiammazione Alterazione bilancia emostatica ALTERAZIONI MACRO-CIRCOLATORIE Vasodilatazione Ipotensione DISFUNZIONE ORGANO MULTIPLO IPOSSIA CELLULARE Disossia, citopatica MORTE ALTERAZIONI MICRO_CIRCOLATORIE Attivazione coagulazione: microtrombosi Disfunzione endoteliale Disfunzione mitocondriale Ipoperfusione tissutale e disossia RESUSCITATION BUNDLE MANAGEMENT BUNDLE

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2012

“GOLDEN HOURS” SEPTIC BUNDLES (insieme di procedure da svolgere) INIZIALE (entro 3-6 h) SUCCESSIVO (entro24h) Resuscitazione :EGDT Rivers? Trattamenti specifici: EMOCOLTURE Ventilazione Meccanica ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE Anelgesia-sedazione SUPPORTO VASOPRESSORIO Controllo glicemico Nutrizione (NE/NPT) CRRT? Immunoglobuline ed emoderivati? Corticosteroidi? Miorisoluzione?

NELLE PRIME 3 h!! 1.Misurare Lattati 2.Eseguire esami colturali PRIMA della somministrazione di antibiotici 3.Somministrare antibiotici ad ampio spettro 4.Infondere 30 ml/kg di cristalloidi in caso di ipotensione o lattati >4mmol/L

AL DEA VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROLOGICO (GCS) MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI (PA, FC, FR SpO2, T°,DIURESI) ESAMI EMATOCHIMICI (emocromo, chimica clinica, es. urine, enzimi cardiaci, PCR, PCT) EGA (PaO2,PCO2, HCO3, SaO2, LATTATI, BE) EMOCOLTURE E/O PRELIEVI DA ALTRI SITI (versamento pleurico, rachicentesi, tamponi ferita…) ANTIBIOTICOTERAPIA FLUIDOTERAPIA SEC. EARLY GOLD DIRECTED THERAPY DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (Rx, ECO, TC, RMN)

FLUIDOTERAPIA I cristalloidi (30 ml/Kg) sono di prima scelta nel trattamento rianimatorio L’utilizzo dell’amido idrossietilico (Amidolite-Voluven) è DA EVITARE L’utilizzo dell’albumina nella fluid resuscitation è indicato quando i pazienti richiedono grandi quantità di cristalloidi Il fluid-challenge deve essere continuato fino a ottenere un miglioramento emodinamico (PA, FC, CI, SV, ScvO 2 )

Albumina indicata se richiesta grande quantità di Cristalloidi durante il “Fluid-challenge” (GRADE 2C) Albios Study N Engl J Med 2014; 570:

IN RIANIMAZIONE GESTIONE AVANZATA DELLE VIE AEREE - IOT E VENTILAZIONE MECCANICA (ACV, BILEVEL, SIMV) PRESSIONI DI SUPPORTO 6 ml/Kg, PEEP 8-15 cm/H2O, FiO2 SaO2 >90% -NIV (TOTAL FACE O NASALE)/CASCO IN MODALITA’ PSV O CPAP (PS 14, PEEP 6 cm/H2O)

VENTILAZIONE MECCANICA ARDS SEPSI-CORRELATA TIDAL-VOLUME 6 ml/Kg P. PLATEAU < 30 cm/H 2 O PEEP CONTRO IL COLLASSO ALVEOLARE HIGH PEEP (10-14 cm/H 2 O) RECLUTAMENTO ALVEOLARE

VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI VENTILAZIONE MECCANICA DI ALI/ARDS INDOTTE DA SEPSI

Ma fino dove posso arrivare con PaCO 2 ?

RESUSCITAZIONE INIZIALE ssc 2012 Entro 6 ore: 1.Infondere farmaci vasoattivi (in caso di ipotensione non responsiva alla fluid-resuscitation) per mantenere PAM >65mmHg 2.In caso di ipotensione arteriosa persistente nonostante l’infusione di fluidi (shock settico) o lattati >4mmol/L: -Valutare la pressione venosa centrale (CVP) -Valutare la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2) 3.Rivalutare i livelli di lattato

RESUSCITAZIONE INIZIALE SSC 2012 Riduzione Livello Evidenza: B -> C Suggerito e non raccomandato

EMODINAMICA I -CVC trilume in Vena Giugulare int/Succlavia (PVC, ScvO2) ECOGUIDATO -Catetere arterioso per monitoraggio cruento della PA (radiale, pedidio, femorale, omerale) -Ecocardiografia con protocollo FATE/FAST (ECODINAMICA)

ScvO 2 Da un campione di sangue venoso centrale (V. Succlavia o V.Giugulare interna) ScvO2 = 70% Sepsis Surviving Campaign guidelines 2012 Minori complicanze nel posizionamento del CVC rispetto al catetere di Swan-Ganz Differenza tra ScvO2 e SvO2 5% Studi PROCESS e ARISE ne mettono in dubbio l'efficacia

OBIETTIVI DELLA RESUSCITAZIONE INIZIALE Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg (12-15 mmHg in VAM) - Pressione arteriosa media (PAM)> 65 mm Hg - Diuresi >0,5 ml/Kg/h - Saturazione venosa centrale (ScvO 2 )>70%

2015-REASSESSMENT OF VOLUME STATUS AND TISSUE PERFUSION - Rivalutare dopo la rianimazione volemica (segni vitali, emodinamica,etc..) 2 dei seguenti: - Pressione venosa centrale (PVC) - Saturazione venosa centrale (ScvO2) - Esame Ecocardiografico mirato (FATE) - “Fluid responsivness” (PLR-Fluid challenge)

Updates Bundles 2015 Non evidenza di miglioramento dell'outcome dei pazienti con CVC e monitorati con PVC e ScvO 2 !!! PROCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Juang DT et Al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370 (18); ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trial Group. Goal-directed resuscitation for patient with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371; ProMISe Trial Investigators. Investigators, Trial of Early Goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; DOI: /NEJMoa

FLUIDOTERAPIA SECONDO RIVERS Standard Precoce intraospedalieramortalità 28-gmortalità60-g mortalità mortalità TUTTI I PAZIENTI

Emodinamica II - Ecodinamica I povolemia Relativa-Fluid Responsivness VCI>12 mm ( 18%

Emodinamica II - Ecodinamica Riduzione dell'area telediastolica del ventricolo sx -COLLASSO SISTOLICO (KISSING VENTRICLES)-

Altri indici di Fluid responsivness  V.Picco doppler LVOT  Polso nel ciclo respiratorio  Ampiezza del pletismografo Systolic variation Variazione CO e IC

Emodinamica II - Ecodinamica IL PAZIENTE NON RESPONDER

Patterns ecocardiografici di sepsi Quadro iperdinamico Alto CO e IC Frazione di eiezione normale o aumentata Disfunzione diastolica Volume ventricolare Normale Disfunzione sistolica “mascherata”

Emodinamica III-PLR Autotrasfusione 300/500 cc di sangue Tronco in orizzontale Gambe a 45°

EMODINAMICA III NORADRENALINA (4 mg/50 cc S.F.) 0,1-1 mcg/Kg/min 0,1-1 mcg/Kg/min ADRENALINA (4 mg/50 cc S.F.) 0,05-1 mcg/Kg/min 0,05-1 mcg/Kg/min SE CARDIAC FAILURE (FE depressa, Basso CI e SV, non segni ecocardiografici di “fluid responsivness”) DOBUTAMINA (500 mg/100 cc SF) 5-20 MCG/Kg/min 5-20 MCG/Kg/min LEVOSIMENDAN (12,5 mg/500 CC Glucosata) 0,1mcg/Kg/min per 24 h

EMODINAMICA-VASOPRESSORI Se PAM <65 mmHg: Noradrenalina-NA- (da 0,1 a 1 mcg/Kg/min) Adrenalina in aggiunta alla NA o come sostituto (0,05-1 mcg/Kg/min) Vasopressina (0,01-0,03 U/min) in aggiunta alla NA Dopamina raramente indicata 5-20 mcg/Kg/min (solo in pazienti con bradicardia)! Non indicata per la protezione renale Dopamine Vs Norephinefrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis Crit Care Med 2012; Mar 40:725-30

EMODINAMICA-INOTROPI Dobutamina (5-20 mcg/Kg/min) in associazione a Vasopressori Levosimendan 0,1-0,2 mcg/Kg/min per 24 h Levosimendan for resuscitating the microcirculation in patients with septic shock: a randomized controlled study A Morelli, ADonati,et al. Critical Care 2010, 14:R232

MICROBIOLOGIA  RIPETIZIONE EMOCOLTURE SE NECESSARIO  BRONCOASPIRATO DOPO INTUBAZIONE  URINOCOLTURA  TAMPONI DI SORVEGLIANZA (RETTALE, FERITE, TRACHEOTOMIA)  TAMPONE PER RICERCA H1N1, RSV, INFLUENZA A/B  COPROCOLTURE

DIAGNOSTICA AGGRESSIVATORACENTESI TAC TORACE-ADDOME ECO ADDOME-VIE URINARIE RACHICENTESI ECOCARDIO (TTE-ETE) Ag URINARI (Pneumococco, Legionella, Mycoplasma) BRONCOSCOPIA

but no source is identified, When sepsis is recognized clinically, but no source is identified, the 5 most frequent infection sources: 1.Lung 2.Abdomen 3.Urine 4.Wounds 5.Catheters Campionare (e drenare…) tutti i FLUIDI sospetti!!!

CONTROLLO DELLA SORGENTE Ogni potenziale fonte di infezione deve essere diagnosticata il più rapidamente possibile. Una volta identificata, devono essere attuati interventi adeguati, quando possibile entro 12 ore dalla diagnosi Intervenire nel modo meno invasivo (drenaggio percutaneo Vs chirurgia) In caso di sepsi da necrosi peripancreatica differire l’intervento Rimuovere i dispositivi intravascolare se possibile fonte di sepsi

ANALGO-SEDAZIONE E MIORISOLUZIONE ANALGOSEDAZIONE E MIORISOLUZIONE La sedazione nei pazienti ventilati deve essere ridotta al minimo La miorisoluzione deve essere di breve durata (<48 h) GLICEMIA TARGET<150 mg/dl Infusione Insulina se 2 rilevazione >180 mg/dl Monitorare ogni 2 h fino alla stabilizzazione e poi ogni 4 h HGT

ANALGO-SEDAZIONE PROPOFOL 1-2% 2-6 mg/Kg/h MIDAZOLAM (100 mg/100 cc SF) 2-5 mg/h + REMIFENTANIL (5 mg/50 cc SF) 0,02-0,06 mcg/Kg/min + CISATRACURIUM 5 3mcg/Kg/min (se necessario e per brevi periodi!!!) Valutazione sedazione Scala di Ramsay (target 2-3)

NUTRIZIONE Nutrizione Enterale superiore alla Glucosata/Digiuno nelle prime 48 h Se possibile associare NE alla NPT nella prima settimana Evitare un input calorico eccessivo nella prima settimana (500 Kcal/die)

NUTRIZIONE e GLICEMIA NUTRIZIONE ENTERALE Fresubin o Diben 500 ml ml/h x 16 h (Minimal Enteral feeding) Valutazione del ristagno gastrico ogni 4 h NUTRIZIONE PARENTERALE Clinimix 20%-35% 2000 ml 84 ml/h + Insulina 1UI/10 gr Glucosio + Actrapid 50 UI/50 cc SF in I.C. sec. HGT (target <150 mg/dl)

SANGUE ED EMODERIVATI Somministrare GRC solo se < Hb <7 g/dl (target 7-9 g/dl) PFC NON deve essere usato se non in presenza di sanguinamento PLT se <10000 in assenza di sanguinamento o < se rischio di emorragia (ottimale > 50000)

CORTICOSTEROIDI NON UTILIZZARE IDROCORTISONE SE LA RIANIMAZIONE VOLEMICA E/O I VASOPRESSORI STABILIZZANO L’EMODINAMICA!! (ssc 2012) NON INDICATI PER LA SEPSI IN ASSENZA DI SHOCK (ssc 2012) NON UTILIZZARE TEST ALL’ACTH SE INDICATI: 200 MG IN INFUSIONE CONTINUA

P<0,01 P=0,06

TERAPIE DI SUPPORTO TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE (CRRT) CVVH (EMOFILTRAZIONE CONTINUA VENO-VENOSA) CVVHD (EMODIALISI CONTINUA VENO-VENOSA) CVVHDF (EMODIAFILTRAZIONE CONTINUA VENO-VENOSA) CPFA NON INCLUSA NELLE SSC 2012 IMMUNOGLOBULINE PENTAGLOBIN 50 mg/ml 100 CC 5 ml/Kg a 0,4 ml/Kg/h Per 3 giorni 7 ml/Kg per 5 giorni (SEPSI ADDOMINALI)

IMMUNOGLOBULINE  Ig arricchite in componente M ed A (IgGAM)  Entro 24 h dall’insorgenza di sepsi severa/shock settico  250 mg/Kg (5 ml/kg) a 0,4 ml/Kg/h per 3 giorni consecutivi Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock* Kreymann, MD Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI La decontaminazione selettiva del cavo orale (SOD) e del canale digestivo dovrebbero (SDD) essere introdotte per ridurre l’incidenza di VAP Unica SOD efficace è quella con CLOREXIDINA GLUCONATO

PROFILASSI Ulcera gastrica da stress PANTOPRAZOLO mg/die RANITIDINA 200 mg/die Trombosi venosa profonda ENOXAPARINA UI/die in monosomministrazione

RACCOMANDAZIONI FORTI (3-6 h ) Applica la resuscitazione precoce per obiettivi. Non ritardare in attesa del ricovero in terapia intensiva! Ottieni delle emocolture e altri campioni microbiologici prima della terapia antibiotica. Non ritardare la terapia antibiotica (>45 min) per eseguire i colturali. Somministra la terapia antibiotica il prima possibile e comunque entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi severa. Ricerca/escludi eventuali focolai infettivi suscettibili di un controllo della sorgente il prima possibile ed entro 6 ore dal riconoscimento. Utilizza l’intervento meno invasivo e rimuovi subito i cateteri infetti. Raggiungi inizialmente una PVC di almeno 8 mmHg (12 nel paziente ventilato). Utilizza cristalloidi preferibilmente (??) Utilizza il test da carico fluidico (PLR).Inizia con almeno 1000 ml di cristalloidi Mantieni una pressione media ≥ 65 mmHg. Utilizza inizialmente Noradrenalina eventualmente da associare ad inotropi (Dobutamina o Levosimendan)

Non utilizzare gli steroidi per il trattamento della sepsi o in assenza di shock. Non utilizzare la proteina C attivata Trasfondi EC quando Hb < 7 g/dL, e per mantenere Hb tra 7 e 9 g/dL. Non utilizzare l’eritropoietina Non utilizzare AT III per il trattamento della sepsi severa E’ sconsigliato l’uso di strategie atte ad aumentare l’indice cardiaco a valori maggiori del normale Utilizza un volume corrente di 6 ml/Kg e mantieni una P.Platau<30. Utilizza una strategia fluidica conservativa se possibile. Utilizza una scala di sedazione (Ramsay scale). Rivaluta quotidianamente lo stato neurologico. Non utilizzare miorilassanti. Non utilizzare il bicarbonato per trattare l’acidosi lattica da ipoperfusione. Non usare la dopamina a basse dosi per la protezione renale Somministra la profilassi per la TVP e l’ulcera da stress RACCOMANDAZIONI FORTI (24 h)