Case Report A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and near- syncope. At presentation, she had marked pallor, pyrexia, diffuse nontender lymphadenopathy, and both preretinal and retinal hemorrhages. The initial laboratory examination revealed a leukocyte count of 249,000/µL, a hemoglobin concentration of 2.9 mg/dL (normal range, 11.5 to 16.0), and a platelet count of 48,000/µL. Mauro MJ. N Engl J Med 2003;349:767

Mauro MJ. N Engl J Med 2003;349:767

Definizione Le leucemie costituiscono le neoplasie delle cellule staminali ematopoietiche. Sono caratterizzate da sostituzione diffusa del midollo osseo da parte di cellule neoplastiche. Nella maggior parte dei casi le cellule leucemiche diffondono nel sangue periferico dove si osservano in notevole numero. Queste cellule possono inoltre infiltrare il fegato, la milza, i linfonodi ed altri tessuti.

Basso grado di maturità Classificazione Le leucemie vengono classificate in funzione del grado di maturità delle cellule leucemiche stesse. Acute Croniche Basso grado di maturità Alto grado di maturità e del tipo cellulare predominante Mieloide Linfoide

Definizione di leucemia acuta Il termine acuta si riferisce alla rapidità di insorgenza dei sintomi e della progressione della malattia che, se non curata, può condurre a morte in breve tempo, a differenza della leucemia cronica il cui decorso è in genere molto meno tumultuoso.  Esso non implica un giudizio negativo poiché molti casi di leucosi acuta possono essere curati con la sola chemioterapia

Leucemie Acute Sono malattie neoplastiche caratterizzate dalla proliferazione incontrollata di cellule emopoietiche molto immature nel midollo BLASTI

BLASTI Cellule che hanno perso la capacità di dare origine alle cellule più mature che poi passano nel sangue periferico e che continuano a dividersi, aumentando progressivamente di numero Sangue midollare blasti > 25% Sangue periferico blasti >5%

Neoplasie del sistema emopoietico e linfoide Neoplasie linfoidi Le cellule neoplastiche esprimono le caratteristiche di particolari stadi della differenziazione linfocitaria Leucemie linfoidi  Linfomi Hodgkin e non Hodgkin Gammopatie monoclonali Neoplasie mieloidi Linea mieloide – eritrocitaria, granulocitaria, monocitaria, megacariocitaria Leucemie mieloidi acute  Sindromi mielodisplastiche (MDS) Disordini mieloproliferativi cronici Istiocitosi Rari disordini proliferativi di macrofagi e DC

Eziologia Sostanzialmente sconosciute. Sicuramente non è ereditaria, cioè non può essere trasmessa dai genitori ai figli: può essere familiare. C'è il sospetto, ma non la prova definitiva, che alcune sostanze possano provocare una leucemia linfoblastica acuta: le radiazioni ionizzanti (le leucemie  acute sono più frequenti nei sopravvissuti alle bombe atomiche di Hiroshima  e Nagasaki o in soggetti trattati con radioterapia per altre neoplasie;) benzene, sostanza contenuta nel petrolio e nella benzina; alcuni farmaci usati per la cura dei tumori (ma non tutti!), specie se usati in combinazione con la radioterapia

Origine dalla linea linfocitaria Neoplasie linfoidi Origine dalla linea linfocitaria

Linfoma vs leucemia linfocitica Esteso coinvolgimento tumorale del midollo con presenza di un gran numero di cellule tumorali nel sangue periferico Linfoma Proliferazione cellulare con formazione di una massa discreta La linea di separazione è piuttosto virtuale Molti linfomi possono mostrare la presenza in circolo di cellule tumorali e un esteso coinvolgimento midollare → evoluzione in forma leucemica Molte leucemie originano come masse di tessuto senza coinvolgimento midollare L’utilizzo dei due termini dunque deriva dalla valutazione della differente presentazione della malattia al momento della diagnosi

Neoplasie linfoidi Linfomi Hodgkin (HL) e non Hodgkin (NHL) Forme clinicamente e istologicamente differenti – implicazioni terapeutiche Neoplasie plasmacellulari Tumori costituiti da cellule B differenziate a livello terminale localizzati quasi interamente a livello midollare – raro interessamento dei linfonodi o ‘leucemico’ Secrezione di immunoglobuline → gammopatie monoclonali

Presentazione clinica Linfomi 2/3 dei NHL e quasi la totalità dei HL si presentano come una tumefazione linfonodale di discreta consistenza, spesso > 2 cm Il restante 1/3 dei NHL si presenta in siti extranodali (stomaco, epidermide) Leucemie Le leucemie frequentemente esordiscono con sintomi e segni collegati alla soppressione della ematopoiesi a causa della invasione midollare Le leucemie linfocitiche infiltrano la milza e il fegato Le neoplasie plasmacellulari che interessano lo scheletro causano distruzione locale del tessuto, presentandosi dunque come forme dolorose per fratture patologiche

REAL Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms (1994) → classificazione delle neoplasie linfoidi Caratteristiche cliniche, morfologiche Immunofenotipo, alterazioni genetiche La REAL ha mostrato una riproducibilità diagnostica e una capacità di stratificare i pazienti in base alla prognosi soddisfacente Revisione da parte della WHO (1997)

REAL Neoplasie dei precursori delle cellule B Cellule B immature Neoplasie delle cellule B periferiche Cellule B mature Neoplasie dei precursori delle cellule T Cellule T immature Neoplasie delle cellule T e NK periferiche Cellule T e NK mature Linfomi Hodgkin Cellule di Reed-Sternberg e varianti

Leucemia linfoblastica acuta/ Linfoma linfoblastico acuto (ALL) 85% origine pre-B Restante origine pre-T Neoplasia infantile

Neoplasie dei precursori T e B Leucemia/linfoma linfoblastico acuto (ALL) Linfoblasti (pre-T o pre-B, morfologicamente indistinguibili - immunofenotipizzazione) 85% di origine pre-B → forma leucemica acuta nei bambini, con esteso coinvolgimento midollare e del sangue periferico Meno comunemente di origine pre-T → linfomi in maschi adolescenti, con frequente coinvolgimento timico (50-70%) (possibile evoluzione leucemica)

Epidemiologia 2500 nuovi casi / anno USA Gran parte in bambini < 15 anni Rappresenta la malattia tumorale più frequente nei bambini Più comune nei bianchi e nei maschi Pre-B ALL → picco di incidenza a 4 anni Coincide con il picco del numero di linfoblasti pre-B a livello midollare Pre-T ALL → picco di incidenza in adolescenza Massimo sviluppo timico Entrambe le forme possono manifestarsi ad ogni età, cmq con una frequenza minore che nell’infanzia

FAB classification L1 L2 L3 Piccoli blasti omogenei (bambino) Blasti eterogenei per dimensioni e caratteristiche (adulto) L3 Grandi blasti a citoplasma basofilo ed ipervacuolato

Caratteristiche cliniche ALL molto simile a AML Anemia, neutropenia, trombocitopenia L’accumulo delle cellule neoplastiche immature interferisce con la normale emopoiesi midollare Danno meccanico da occupazione fisica e distorsione dell’architettura midollare Competizione per fattori di crescita e nutrienti Secrezione di fattori di inibizione Infiltrazione in organi e tessuti linfoidi e non (sindrome da massa tumorale) Localizzazione splenica, epatica, linfoadenopatia, CNS, testicoli Liberazione di citochine e mediatori umorali Febbre, dolori ossei e muscolari, stato cachettico, sudorazioni notturne

Caratteristiche cliniche Esordio improvviso e violento Il paziente si presenta dopo pochi giorni o settimane dall’esordio dei sintomi Sintomi correlati all’insufficienza midollare Anemia → fatica, pallore, dispnea Neutropenia → febbre, infezioni Trombocitopenia → petecchie, ecchimosi, epistassi, sanguinamento gastrointestinale Dolore osseo e perdita di durezza ossea Espansione midollare e infiltrazione del subperiostio Linfoadenopatia generalizzata, splenomegalia, epatomegalia Più comuni nelle neoplasie linfoidi rispetto alle mieloidi Nelle forme pre-T a carattere linfomatoso con interessamento timico → compressione dei vasi mediastinici e delle vie aeree Manifestazioni centrali → esame del liquor Mal di testa, vomito, paralisi nervose → diffusione meningea, più comune nelle forme linfoidi

Leucemia linfoblastica acuta: marcata linfoadenopatia cervicale in un bambino di 4 anni. (Cortesemente da Prof. JM Chessells)

Diagnosi 1 Si potrà sospettare la malattia in seguito a: Sintomi riferiti da voi e/o anomalie riscontrate durante la visita pallore o emorragie cutanee, epatomegalia splenomegalia, linfoadenomegalia Emocromo con formula: aumento dei globuli bianchi (ma a volte si può avere una diminuzione), spesso  con anemia e/o piastrinopenia, variamente associate nel singolo caso; inoltre alla formula leucocitaria potrà esserci una percentuale di cellule immature, blasti. 

presso un centro specializzato Diagnosi 2 presso un centro specializzato Agoaspirato: esame morfologico Biopsia osteomidollare: esame istologico Sui campioni prelevati saranno effettuati  studi estremamente sofisticati per stabilire il tipo di leucemia la citochimica, l’immunofenotipo, la citogenetica e la biologia molecolare. Sulla base di questi esami viene eventualmente confermata  la diagnosi  e calcolato il livello di rischio, cioè la probabilità di andare incontro a recidiva

Prognosi e terapia Con la chemoterapia aggressiva > 90% dei bambini vanno incontro a completa remissione e almeno 2/3 possono considerarsi guariti Fattori prognostici negativi Età < 2 anni (translocazione del gene MLL) Sesso maschile Esordio in età adolescenziale o adulta → Bcl-Abl+ Conta blastica periferica > 100.000/μl Presenza di mutazioni sfavorevoli: t(9;22)Ph+ nel 3% ALL infantili 30% ALL adulti Malattia minima residua dopo trattamento → rischio di recidiva Fattori prognostici positivi Età 2-10 anni Bassa conta leucocitaria Fenotipo pre-B precoce Iperploidia o t(12;21) Trapianto allogenico di midollo offre speranze nelle categorie a prognosi sfavorevole

Terapia Induzione della remissione Remissione – blasti < 5% nel midollo e assenza di cellule lucemiche nel sangue periferico Vincristina, antracicline, corticosteroidi Protezione del sistema nervoso centrale con trattamento profilattico: iniezione intratecale di metotrexate Terapia post-induzione (consolidamento) prevenzione delle recidive (valutazione del rischio) Trapianto autologo o eterologo (giovani) Chemoterapia Antiblastici, metotrexate, ciclofosfamide, citosina arabinoside Obiettivo → induzione della remissione completa e prevenzione delle recidive

10-20% No remissione morte induzione Recidiva precoce 90% bambini 75-90% adulti remissione Nuovo ciclo di induzione consolidamento Trapianto autologo Trapianto eterologo Nessuna terapia Polichemoterapia guarigione morte recidiva

(eritrociti, granulociti, monociti e megacariociti) Neoplasie mieloidi Origine dalle cellule ematopoietiche in grado di differenziare nella linea mieloide (eritrociti, granulociti, monociti e megacariociti)

Introduzione Coinvolgimento midollare prevalente Emopoiesi alterata Minore interessamento degli organi emopoietici secondari (milza, fegato, linfonodi)

Neoplasie mieloidi Leucemie mieloidi acute Sindromi mielodisplastiche Accumulo nel midollo di blasti immaturi con soppressione della normale attività midollare Sindromi mielodisplastiche Emopoiesi inefficace → citopenia Disordini mieloproliferativi cronici Aumentata produzione di cellule mieloidi terminalmente differenziate

Considerazioni Le specifiche manifestazioni delle neoplasie mieloidi dipendono Dalla posizione della cellula colpita nella gerarchia emopoietica Dall’entità della compromissione della differenziazione con blocco di una linea in favore di altre differenziazioni Classificazione in base al corrispettivo morfologico normale

Leucemia mieloide acuta Interessa principalmente i giovani adulti (15-39 anni) ma frequente anche in altre età più avanzate o nei bambini Forme primarie No fattori di rischio dimostrabili Forme secondarie Fattori di rischio come esposizioni a leucemogeni, terapia genotossica, predisposizione genetica (anemia di Fanconi, sindrome di Bloom), MDS 3-10% dei pazienti trattati con terapia alchilante per HL, NHL, tumori ovarici, MM → AML

Fisiopatologia Inibizione della differenziazione Accumulo di blasti relativamente indifferenziati che soppiantano la normale popolazione midollare Possibilità di uno o più tipi di differenziazione mieloide La velocità di replicazione è più bassa dei normali precursori → importanza della alterazione differenziativa e dell’aumentata sopravvivenza Soppressione della normale attività midollare → citopenia (anemia, trombocitopenia, neutropenia)

Classificazione FAB classification (French-American-British) → otto categorie (M0 → M7) Grado di differenziazione e orientamento Analisi immunoistochimica per la MPO, esterasi specifiche e non specifiche, markers molecolari WHO classification Categorie in base alle alterazioni citogenetiche ed ai meccanismi patogenetici → utilità terapeutica della classificazione

HSC CFU-Blast Precursore timico M0 CFU-GEMM CFU-Eos CFU-B/Mast M1 BFU-EM CFU-GM M2 CFU-MK CFU-G CFU-E CFU-M M6 M7 Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Forme a Banda M3 Monoblasto Promonocito Monocito M5a M4 M5b Monociti (esterasi non-specifiche) Neutrofili (MPO+, Auer-rods)

FAB classification M0 → AML minimamente differenziata I blasti mancano di markers citologici (MPO-) di differenziamento mieloide → presenza solo di antigeni della linea mieloide M1 → AML senza differenziazione I blasti (MPO+) sono molto immaturi M2 → AML con maturazione I blasti presentano una tendenza differenziativa granulocitaria M3 → PML (leuc. promielocitica acuta) Gran parte delle cellule sono promielociti ipergranulari M4 → L. monomielocitica (o monoblastica) acuta Evidente differenziamento mielocitico e monocitico (monoblasti) M5 → L. monocitica acuta Differenziamento monoblastico (M5a) o monocitico (M5b) M6 → Eritroleucemia acuta Precursori eritroidi displastici M7 → Leucemia megacariocitica acuta Blasti della linea megacariocitica

Caratteristiche cliniche ALL molto simile a AML L’accumulo delle cellule neoplastiche (blasti > 30% nel midollo) immature interferisce con la normale emopoiesi midollare Danno meccanico da occupazione fisica e distorsione dell’architettura midollare Competizione per fattori di crescita e nutrienti Secrezione di fattori di inibizione Anemia, neutropenia, trombocitopenia Infiltrazione di tessuti non emopoietici Liberazione di mediatori solubili (citochine)

Caratteristiche cliniche Esordio improvviso e violento Il paziente si presenta dopo pochi giorni o settimane dall’esordio dei sintomi Sintomi correlati all’insufficienza midollare Anemia → fatica, pallore, dispnea Neutropenia → febbre, infezioni opportunistiche Trombocitopenia → petecchie, ecchimosi, epistassi, sanguinamento gastrointestinale DIC (leucemia promielocitica acuta – M3) Leucocitosi (non costante) → segni di leucostasi e leucotrombosi Dolore osseo e perdita di durezza ossea Espansione midollare e infiltrazione del subperiostio Linfoadenopatia generalizzata, splenomegalia, epatomegalia Più comuni nelle neoplasie linfoidi rispetto alle mieloidi Differenziazione monocitica (M4, M5) → infiltrazione cutanea (leucemia cutanea) Manifestazioni centrali (più comuni nella ALL)

Leucostasi e Leucotrombosi

infezioni, causa della mancanza di globuli bianchi Leucemia mieloide acuta: è stato isolato Staphylococcus aureus (a) da un'infezione dell’orbita destra e tessuto circostante

Leucemia mieloide acuta: infezione da aspergillo scansione TC che mostra una lesione capsulata del cervello nella zona frontale destra, causata da infezione da aspergillo circondata da un'area ipodensa causata dall'infiammazione

↓Piastrine petecchie ecchimosi epistassi ematomi

Leucemia mieloide acuta: petecchie emorragiche che ricoprono la parte superiore del torace e la faccia in una piastrinopenia grave.

Leucemia mieloide acuta: ecchimosi marcate, petecchie emorragiche e lividi sull’inguine e sulla coscia;

Caratteristiche particolari Leucemia promielocitica acuta (M3) Promielociti ipergranulati RARα-PML t(15;17) → sensibilità all’acido retinoico Alta incidenza di DIC → fenomeni emorragici Associazione retinoidi / antracicline Leucemia monoblastica acuta (M4) Infiltrazione della cute (leukemia cutis) e delle mucose (gengive) Elevate quantità di lisozima nel plasma Leucemia megacariocitica acuta (M7) Anticorpi contro gpIIb/IIIa, vWF

Leucemia Acuta Promielocitica (M3 FAB)

Leukemic Gingival Infiltration  Leukemic  infiltration  of  the  gingivae  has  been  associated  with  monocytic  variants of AML (M4) Mani A, N Engl J Med 2008;258:274

Gruppi prognostici Prognosi favorevole (20%) (frequente la completa guarigione (>85%) e scarso rischio di ricaduta (30-40%) Età <60 anni t(15;17), t(8;21), inv(16) Prognosi intermedia No alterazioni citogenetiche Prognosi sfavorevole (15%) Età avanzata o forme secondarie Alterazioni citogenetiche multiple

Terapia Induzione della remissione Remissione – blasti < 5% nel midollo e assenza di cellule lucemiche nel sangue periferico Daunorubicina e citarabina 70-80% dei pazienti <60 anni e 50% nei pazienti più anziani Terapia post-induzione (consolidamento) prevenzione delle recidive (valutazione del rischio) Trapianto autologo o eterologo (giovani) Chemoterapia Obiettivo → induzione della remissione completa e prevenzione delle recidive

Trapianto eterologo allogenico Terapia mieloablativa sovramassimale + trapianto di cellule staminali da donatore HLA compatibile Azione mieloablativa Graft versus leukemia effect Complicanze Immunosoppressione → infezioni, neoplasie Graft versus host disease Mortalità associata al trapianto → 5-15% Indicazioni → alto rischio di recidiva in pazienti < 55 anni Scarso rischio di recidive

Trapianto autologo Minori complicanze collegate al tumore Assenza di GVHD Aumentato rischio di recidive Assenza di GVL effect Possibile ‘contaminazione’ delle cellule staminali reinfuse

Forme secondarie Terapia citotossica alchilante (HL, NHL, tumori ovarici e MM) MDS → AML, esordio a 5-10 anni Terapia con inibitori della topoisomerasi II (epipodofillotossina) AML non preceduta da MDS, esordio precoce Frequente associazione con alterazioni di MLL (11q23)

Terapia di Supporto  Trasfusione di Globuli rossi (per migliorare l’anemia), Piastrine (per prevenire o curare emorragie), Antibiotici, antifungini e antivirali somministrati per prevenire o curare infezioni in atto; Fattori di crescita, farmaci somministrati per ridurre la leucopenia; la nutrizione parenterale in caso di impossibilità a nutrirsi spontaneamente, spesso a causa delle complicanze della chemioterapia e della radioterapia; la terapia antidolorfica; il supporto psicologico ecc. La terapia di supporto consente quindi consente di attenuare o prevenire alcuni degli effetti collaterali più gravi, rendendo possibile la continuazione a cicli periodici della terapia vera e propria. 

Leucemia Linfocitica Cronica (CLL) - Linfoma a piccoli linfociti (SLL) Linfociti B maturi Rappresenta la forma leucemica più comune nella razza bianca (25%) 15.000 nuovi casi anno USA Età media 60 anni Prognosi altamente variabile

Leucemia linfocitica cronica (CLL) / linfoma a piccoli linfociti (SLL) Origine dalle cellule B mature (linfociti) Le due forme sono indistinguibili da un punto di vista morfologico, fenotipico e genetico → la differenza è nell’entità dei linfociti neoplastici nel sangue periferico Linfociti > 4000/µl → leucemia La CLL è la leucemia più comune nei paesi occidentali SLL → 4% dei NHL

Caratteristiche cliniche Il paziente è spesso asintomatico Età > 50 anni (60 in media) ♂/♀ = 2/1 Sintomi aspecifici – affaticabilità, anoressia, calo ponderale Linfoadenopatia ed epatosplenomegalia Indolenti, non duri, mobili sui piani superficiali e profondi, no tendenza a confluire in pacchetti o fistolizzare Leucopenia (SLL) o forte leucocitosi (>200.000/μl) Anemia immunoemolitica o trombocitopenia (10-15%) La malattià ha un decorso molto variabile → difficoltà nel prevedere l’evoluzione Sistema di stadiazione di Rai e Binet (clinica) Valutazione della ipermutazione IgVh

Linfoadenopatia nella CLL/SLL

Stadiazione secondo Rai e Binet Basso rischio (interessati < 3 siti linfonodali) Stadio 0 Linfociti nel sangue >15.000/μl e midollo > 40% Rischio intermedio (interessati > 3 siti linfonodali) Stadio 1 Come stadio 0 + linfoadenomegalia Stadio 2 Come stadio 0 + epatosplenomegalia, con o senza linfoadenomegalia Alto rischio (anemia e/o piastrinopenia) Stadio 3 Come stadio 0 + anemia, con o senza interessamento epatosplenico o linfonodale Stadio 4 Come stadio 0 + piastrinopenia, con o senza anemia, interessamento epatosplenico o linfonodale

Evoluzione Trasformazione prolinfocitica (15-30%) Citopenia, splenomegalia, prolinfociti nel sangue periferico (grande nucleo con nucleolo centrale prominente) Sindrome di Richter (10%) → linfoma a grandi cellule B diffuso Massa a rapida crescita nella milza o linfonodi Prognosi molto severa (sopravvivenza < 1 anno) Infezioni, anemia emolitica autoimmune, aplasia midollare

Leucemia prolinfocitica acuta Insorgenza de novo o da un quadro di CLL Maschio adulto-anziano (60-65 anni) Accumulo di cellule linfoidi (prolinfociti) con ampio citoplasma, nucleo eucromatico con nucleolo rilevante, tipologia B Invasione midollare (citopenia) e degli organi linfoidi (milza, fegato, linfonodi) Leucocitosi spesso molto marcata (prolinfociti) Splenoepatomegalia

Terapia Pazienti asintomatici, soprattutto in età avanzata → no terapia Contenere la malattia Terapia aggressiva se vi sono evoluzioni Pazienti giovani, forme aggressive → terapia citotossica aggressiva con indicazione al trapianto eterologo