“Area cardiologica ed esperienza di genere” Relatore Dr.ssa Lorena Mombello Direttore Sanitario “Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord”

I volti delle donne

Heart Disease and Stroke Statistics 2011 Update 3

CVD and other major causes of death for all males and females (United States, 2007) Source: NCHS and NHLBI. A indicates CVD plus congenital CVD; B, cancer; C, accidents; D, CLRD; E, diabetes; and F, Alzheimer's disease. ©2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Roger VL et al. Published online in Circulation Dec. 15, 2010 CVD CANCER

ANNO 2008

39% 29% Tumori Malattie cardiovascolari

47 % 21% Tumori Malattie Cardiovascolari

ATTESA DI VITA E COMPOSIZIONE DELLA POPOLAZIONE (Italia – Emilia Romagna e Marche) LE PREVISIONI REGIONALI DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE (a cura di Marco Marsili e Maria Pia Sorvillo - ISTAT) Regione Numero medio di figli per donna Speranza di vita alla nascita Saldo Migratorio UominiDonneInternoCon l'estero 2030 Ipotesi CentralePiemonte1,2781,488, Valle d'Aosta1,2781,488, Lombardia1,2882,489, Trentino-Alto Adige 1,4783,390, Veneto1,2882,889, Friuli-Venezia Giulia 1,2082,488, Liguria1,1281,387, Emilia-Romagna 1,16 82,988, Toscana1,1781,888, Umbria1,3082,088, Marche 1,32 82,889, Lazio1,3880,587, Abruzzo1,5181,888, Molise1,4981,888, Campania1,7680,187, Puglia1,6281,187, Basilicata1,6581,087, Calabria1,7080,187, Sicilia1,7479,085, Sardegna1,2380,087, ITALIA1,4181,488,

(5,3%) Cardiologia del presidio di Pesaro - Ospedali Riuniti Marche Nord

(16,6%)

L’aterosclerosi si manifesta in modo diverso nell’uomo e nella donna. Le ragioni di questa differenza sono in prevalenza di natura biologica e ormonale. Nel sesso maschile la formazione della placca aterosclerotica inizia a rendersi evidente verso i 30 anni circa Nella donna la formazione delle placche ateromatose non ha inizio – salvo eccezioni – prima della menopausa, che in Italia insorge in media a 51 anni. Considerando che la placca impiega dai 15 ai 25 anni per creare nell’arteria un restringimento emodinamicamente significativo, questo spiega perché nel sesso maschile le sindromi coronariche acute insorgano – sempre in media – a partire dai 50 anni, mentre nelle donne questo avvenga circa 20 anni dopo, cioè dopo i 70 anni.

Tra i pazienti con infarto miocardico che alla presentazione non lamentavano dolore toracico risultava: Dolore toracico: 94% nei maschi 92% nelle donne

L'indagine ha confermato che, in generale, gli uomini hanno più attacchi di cuore delle donne, ma queste ultime hanno più probabilità di morirne al di sotto dei 55 anni d'età. E senza i segnali d'allarme tradizionali c'è anche un maggior rischio di errori nella terapia. Gli studi si sono concentrati sulla differenza nei sintomi dei pazienti più giovani, quelli 'under 55‘, e hanno rilevato il 'gap' più consistente:  E’ stato calcolato che il 42% dei pazienti di sesso femminile non viene colpita da dolori al petto durante un infarto contro il 30% di quelli di sesso maschile.  Come conseguenza possibile, il 14% delle donne è morta contro il 10% degli uomini. Riconoscere bene un attacco cardiaco e trattarlo precocemente è essenziale. I pazienti senza sintomi al petto tendono ad andare più tardi dal medico e ad essere trattati meno intensamente. Per questo fra di loro c'è una mortalità doppia rispetto a chi sperimenta i sintomi classici dell'infarto.

(Circulation. 2011;123: ) Le vitamine antiossidanti NON devono essere usate per la prevenzione cardiovascolare sia primaria che secondaria La terapia ormonale sostitutiva NON deve essere usata per la prevenzione cardiovascolare sia primaria che secondaria L’acido folico con e senza Vit. B6 e B12 NON devono essere usati per la prevenzione cardiovascolare sia primaria che secondaria L’uso routinario di Aspirina in donne sane sotto i 65 anni non è raccomandato per la prevenzione dell’infarto miocardico

Due casi di cardiopatia ischemica tipicamente femminile: 1) La sindrome TAKO TSUBO 2) La dissecazione spontanea coronarica

1) SINDROME TAKO TSUBO La Sindrome Tako-Tsubo è stata identificata agli inizi degli Anni ’90 come una nuova entità clinica, una cardiomiopatia Con quadro di esordio tipico di quello di un Infarto Miocardico o di una sindrome coronaria acuta, in considerazione delle tipiche alterazioni elettrocardiografiche e della sintomatologia d’esordio oltre che delle alterazioni biochimiche rilevate. Tale patologia sembra correlata a stress psichici intensi (forti emozioni, paura, panico, spaventi, lutti), con una prevalenza assoluta nel sesso femminile (post menopausa).

La dissezione spontanea di un’arteria coronarica è causa di IMA e morte improvvisa, assai spesso è solo un reperto autoptico, la maggior parte dei casi interessa le donne ed una metà di queste il periodo del post-partum. Consiste nella formazione di un ematoma spontaneo dissecante in un vaso coronarico. Dopo la descrizione del primo caso nel 1931 (Pretty HC et al, BMJ 1931), successivi studi di casi autoptici o risolti terapeuticamente non hanno mai chiarito l’eziopatogenesi dell’evento. 2) DISSECAZIONE CORONARICA SPONTANEA

L’etiologia è sconosciuta: le ipotesi sono relative all’uso di contraccettivi orali (fattori ormonali), al post-partum (fattori emodinamici ed ormonali), all’aterosclerosi (anche nell’autoimmunità), i rimanenti casi (non collegati alla gravidanza o all’aterosclerosi che rappresentano la maggior parte dei pazienti) si presentano senza una chiara eziologia (varianti genetiche del MARFAN, S. Ehlers Danlos, Sindrome di Loeys-Dietz) Dal 1931 ad oggi sono stati descritti oltre 150 casi di dissezione spontanea di un’arteria coronarica, la maggior parte sono donne (80%) e un quarto collegato alla gravidanza, l’età media è di circa 40 anni e la diagnosi viene fatta perlopiù post-mortem. La discendente anteriore è il vaso più comunemente interessato nella donna, la coronaria destra nell’uomo. Talora si ritrovano infiltrati eosinofili nell’avventizia (ma non è chiaro se siano la causa o la conseguenza di flogosi locale). Varie sono le opzioni terapeutiche raccomandate (mediche o interventive per mezzo di angioplastica, by-pass aorto-coronarico, estrusione dell’ematoma) senza però unanimità di consensi. Il fondamento per affrontare tale patologia è la diagnosi precoce, il mezzo diagnostico, se si ha il tempo, è fondamentalmente la coronarografia. Pertanto, la diagnosi di dissezione coronarica spontanea dovrebbe essere inclusa nella differenziale della sindrome coronarica acuta, in particolare nelle giovani donne.

Qualche messaggio da portare a casa……!! Le malattie del cuore e della circolazione sono ancora le più diffuse e colpiscono gli uomini prima delle donne ma complessivamente più donne che uomini La presentazione clinica, i sintomi e alcuni aspetti delle cause specie nelle donne più giovani sono molto diversi rispetto a quelli degli uomini. Talora nella donna i sintomi sono sottovalutati perché attribuiti al sistema nervoso che è comunque un elemento molto presente e responsabile della patologia cardiovascolare femminile. Alcuni aspetti clinico patologici sono pressoché esclusivi delle donne come la S. Tako-Tsubo. Altri come la dissecazione coronarica spontanea sono nettamente più frequenti nella donna Tuttavia la prevenzione cardiovascolare è molto simile nei due sessi, perché l’aterotrombosi dopo la menopausa colpisce la donna nello stesso modo dell’uomo. Sono due le epidemie in crescita: l’OBESITA’ e il DIABETE; entrambi dipendono da errate abitudini alimentari e dalla SEDENTARIETA’.

Secondo il rapporto del 2002 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, esistono alcuni fattori di rischio in grado di influenzare concretamente e in modo negativo la durata della vita di un uomo. Di seguito sono riportati i dati relativi alla perdita di anni dovuta a fattori di rischio nei paesi industrializzati: 12,2Fumo 10,9Ipertensione 9,2Alcol 7,6Ipercolesterolemia 7,4Sovrappeso 3,9Ridotto consumo di frutta e verdura 3,3Sedentarietà 1,8Sostanze illecite

(190 mg%) (115 mg%)

1) Fumo di sigaretta Le donne devono essere invitate a non fumare ed evitare il fumo di tabacco ambientale (passivo). Devono essere forniti in ogni circostanza consigli su possibili interventi di farmacoterapia per smettere di fumare in combinazione con un programma comportamentale (Classe I, Livello di Evidenza B). Linee guida per la prevenzione della malattia cardiovascolare nelle donne Stile di vita: Interventi

2) Apporto dietetico Le donne devono essere informate di consumare una dieta ricca di frutta e verdura, di scegliere cereali integrali, cibi ricchi di fibre, di consumare pesce - almeno due volte alla settimana - di limitare l'assunzione di grassi saturi, colesterolo, alcol, sodio e zucchero (Classe I, Livello di Evidenza B). Nota: Alle donne in gravidanza dovrebbe essere consigliato di evitare di mangiare pesce con il potenziale più alto di contaminazione da mercurio (ad esempio, verdesca, pesce spada, sgombro….).

3) Mantenimento del peso / riduzione Le donne dovrebbero mantenere o perdere peso attraverso un adeguato equilibrio di attività fisica e apporto calorico da un lato, e specifici programmi comportamentali dall’altro quando indicato mantenere o raggiungere un peso adeguato (per esempio, BMI 25 kg/m2, girovita < 88 cm, (Classe I, Livello di evidenza B).

4) Attività fisica Le donne devono essere invitate a compiere almeno 150 min / settimana di esercizio moderato, 75 min / settimana di attività fisica intensa, o una combinazione equivalente di attività fisica aerobica di moderata / vigorosa intensità. L’attività aerobica deve essere praticata in periodi di almeno 10 minuti, preferibilmente distribuiti per tutta la settimana (Classe I, Livello di Evidenza B). Le donne devono essere informate di impegnarsi in attività di potenziamento muscolare che coinvolgono tutti i gruppi muscolari più importanti eseguite il almeno 2 giorni / settimana (Classe I, Livello di Evidenza B). MET Metabolic Equivalent of Task esprime il costo energetico di quella attività in rapporto al riposo ( VO2 3,5 ml/Kg/min) 1 MET18 MET

Duke Activity Status Index (DASI) dattività M ETS 1 Mangi, ti vesti, ti lavi, vai in bagno da sola ? Cammini per la casa e in giardino? Cammini attorno ad un isolato ? Sali un piano di scale? Cammini in salita? Puoi far una breve corsa ? Fai lavori domestici leggeri ( spolverare o lavare i piatti)? Fai lavori domenstici moderati (usare aspirapolvere, spazzare, portare la spesa)? Fai lavori domestici pesanti come lavare il pavimento o spostare mobili? Fai lavori pesanti ( usare decespugliatore, rastrellare, spingere un tosaerba)? Fai sport con impegno fisico moderato ( ballo, bocce, passeggiate, bici)? Hai rapporti sessuali ? Fai sport con impegno fisico moderato( nuoto, sci, football, basket)? 7.50 Hlatky MA, Am J Cardiol 1980; 64: 644

Come assicurare la gradualità delle cure ovvero il continuum clinico assistenziale ? 1)Programmi nazionali di prevenzione cardiovascolare Paziente in emergenza, bisognoso di sostegno delle funzioni vitali (Pronto Soccorso Cardiologico o Terapia Intensiva Cardiologica) - Paziente acuto non differibile (Terapia Intensiva o Reparto Cardiovascolare) - Paziente con ospedalizzazione programmata per patologia medica o chirurgica non altrimenti trattabile (Reparto Medico- Chirurgico Cardiovascolare) - Paziente trattabile in regime di ospedalizzazione diurna - Paziente in riabilitazione in regime di degenza 2) Cure in ospedale - Campagne di promozione di corretti stili di vita - Attività sui territori delle associazioni di pubblica tutela

3) Cure fuori dall’ospedale -Paziente ambulatoriale - Paziente in fase di recupero funzionale (riabilitazione ambulatoriale) - Paziente cronicamente stabilizzato, con differente grado di dipendenza, bisognoso di assistenza residenziale - Paziente bisognoso di assistenza domiciliare - Rapporto con il Distretto e interazione con il medico di medicina generale Come assicurare la gradualità delle cure ovvero il continuum clinico assistenziale ?

Le donne ringraziano