Aneurismi femoro-poplitei Giovanni Bandiera Chirurgia Vascolare IRCCS IDI Roma F. Serino Master ACOI ottobre 08

Aneurismi delle arterie periferiche 1-2% di tutte le arteriopatie periferiche 20% degli aneurismi M>F Frequentemente multipli e bilaterali LOCALIZZAZIONE a. Iliaca comune a. Femorale superficiale 90% profonda a. Poplitea 70% a. Succlavia Omerale 10% a. Carotide extracranica

Femorale comune Aneurismi Propri Pseudoaneurismi anastomotici Pseudoaneurismi traumatici Incidenza: Secondi (dopo poplitei) tra aneurismi periferici Associati con AA Poplitei nel 32% Classificazione (Cutler and Darling) Tipo I: confinati alla AFC (44%) Tipo II: estesi all’ AFP (56%) Clinica: asintomatici Complicanze (2-47%) trombosi 15% embolizzazione 26%, rottura (rara 0-12 %). Non dipendenti dal diametro. F. Serino Master ACOI ottobre 08

Femorale Comune: Aneurismi propri Intervenire se: > 2.5-3 cm Terapia: Chirurgica Tecnica Ibrida (meno invasiva), con occlusione iliaca esterna con pallone inserito per via contro-laterale

Femorale comune: Pseudoaneurismi anastomotici Incidenza: 44% Significativi in meno del 10% Complicanze: Trombosi embolizzazione rottura (rara) Terapia: chirurgica Alternativa: trattamento percutaneo con embolizzazione F. Serino Master ACOI ottobre 08

Iniezione eco guidata di trombina in pseudoaneurismi femorali AGO Coagulo Flusso su A. femorale collo F. Serino Master ACOI ottobre 08

Iniezione eco-guidata di trombina in pseudoaneurismi femorali 76 pazienti Iniezione eco-guidata di trombina (media 329 IU; range 100-800 IU) nell’aneurisma Occlusione con singola dose: 83% Occlusione con dosi ripetute: 17% Successo: 98,9%. Vasa. 2007 May;36(2):96-9. Freund G et al: Occlusion of iatrogenic pseudoaneurysms with percutaneous ultrasound guided thrombin injection Efficace e sicura alle dosi suggerite (100-800 IU) Rari casi di trombosi della arteria nativa attribuibili a dosi eccessive di trombina Appropriata tecnica (e manualità) ecografica F. Serino Master ACOI ottobre 08

Femorale superficiale Rari: 1% degli aneurismi femorali Revisione di 14 studi con 38 casi: Rottura: 34% Trombosi: 26%, Associaz. con altri AA: 39%. Terapia: chirurgica F. Serino Master ACOI ottobre 08

Poplitea Diametro: >1.5 cm (normale: 0.9±0.2 cm) 70% degli aneurismi periferici Nel 7-10% in p.ti con AAA Età media: 65 aa 95% uomini F. Serino Master ACOI ottobre 08

patogenesi Degenerativi Associati a volte a Sindr. da intrappolamento popliteo Pseudoaneurismi (trauma, osteocondromi, iatrogeni) F. Serino Master ACOI ottobre 08

clinica Asintomatici: dal 5 al 58% Ischemia periferica: 38-90% Compressione locale: 0-23% Complicazioni: trombosi acuta tromboembolismo cronico dolore rottura (rara, 4%) Storia naturale: complicanze emboliche: 35% in 4 anni 25% amputazione F. Serino Master ACOI ottobre 08

RHJ Kropman, JPPM De Vries, FL Moll, J Cardiovasc Surg 2007; 48:281-8: Surgical and endovascular treatment of atherosclerotic popliteal artery aneurysms

aneurismi poplitei sintomatici 50 mm 1. Trombosi 2. Compressione 3. Rottura F. Serino Master ACOI ottobre 08

diagnosi Sospetto: Clinica Conferma: Ecografia Planning Terapeutico: TC 3D RMN Angiografia Angio-TC F. Serino Master ACOI ottobre 08

terapia Chirurgica: resezione e by-pass/innesto in (Hunter, 1785: legatura) Chirurgica: resezione e by-pass/innesto in vena (via mediale o posteriore) Endovascolare (Marin e Co., J Vasc Surg 19:754-757,1994) F. Serino Master ACOI ottobre 08

indicazione a intervento Sintomatici sempre: In presenza di trombosi intraluminale (per ogni dimensione) Asintomatici: < 2 cm: ter.conservativa > 2 cm: trattamento F. Serino Master ACOI ottobre 08

Terapia Endovascolare: Intervento STEP 1: Misurazione accurata dei Ø presi su AFS e AP distale sana Scelta lunghezza: l’EP deve coprire l’aneurisma ed estendersi almeno 2-3 cm nelle zone sane (EP lunghe possono scongiurare problemi legati alla sovrapposizione. Se sovrapposizione: mai in zone di flessione!) Oversizing minimo (<1mm),(5-10%) Valutazione outflow (run off 2-3 vasi) Ø 7 mm Lunghezza 10 cm . F. Serino Master ACOI ottobre 08

outflow F. Serino Master ACOI ottobre 08

Terapia Endovascolare: Intervento STEP 2: Guida da 0.035 e Introduttore Eparina 5000 UI Posizionamento e rilascio sotto scopia RX della regione (AP e LL) Evitare kinking dello stent: il paziente deve evitare la flessione >90 gradi F. Serino Master ACOI ottobre 08

Terapia Endovascolare: Intervento STEP 3: Arteriografia di controllo Modellamento con pallone: non al di fuori dello stent (In caso di sovra espansione della protesi il paziente accusa dolore) Compressione Verifica Rx F. Serino Master ACOI ottobre 08

verifica Rx F. Serino Master ACOI ottobre 08

Terapia Endovascolare: Intervento STEP 4: Follow up (a 1 mese ed ogni 6 mesi) ABI ECD RX: AP & L in flessione a 90° F. Serino Master ACOI ottobre 08

anatomia La AP è fissa a livello della emergenza delle TA e discendente genicolare, per cui la flessione del ginocchio crea un movimento posteriore tra questi due punti fissi, con creazione di curvature dietro la articolazione Il piegamento meccanico durante la flessione del ginocchio può arrivare a 120° e può limitare la durata della protesi In soggetti normali anche la attivazione muscolare durante la massima flessione plantare può occludere la protesi La protesi è sottoposta anche a torsione e scivolamento Torsione Flessione Allungamento F. Serino Master ACOI ottobre 08

problemi: stress Estremo stress meccanico per gli stents nelle arterie periferiche L’applicazione di diversi stents produce effetti imprevedibili Attenzione all’effetto della flessione nelle sovrapposizioni Conformabilità, connessa alla flessibilità, è la abilità dello stent di rimanere in contatto con la parete del vaso nel piegamento Gli stents dovrebbero avere la giusta combinazione tra flessibilità e forza radial La frattura degli stents porta a re-occlusione F. Serino Master ACOI ottobre 08

materiali Viabahn (Gore) Wallgraft (Boston Scientific) PTFE+Nitinolo Polyester su Wallstent F. Serino Master ACOI ottobre 08

nuovi devices V3 Viabahn Basso profilo: 7-8 F Lungh: fino a 150 cm Guida: 0.035 Diametri:5-8 mm F. Serino Master ACOI ottobre 08

Viabahn Tip-to-Hub Hemobahn : Hub –to-Tip Tip-to-Hub deployment F. Serino Master ACOI ottobre 08

Terapia Chirurgica v/s Endovascolare 56 Aneurismi poplitei Endovascolari = 15 (Viabahn) Chirurgici = 41 26 bypass in safena interna 3 bypass in safena esterna accesso mediale 28 - posteriore 13 12 by pass in ptfe Successo tecnico 100% in entrambe i gruppi (f-up medio 16.5 +/- 3 mesi) Endoleaks in 3 (20%) su 15 casi endovascolari Conclusione: risultati a breve e medio termine comparabili. Curi MA, J Vasc Surg. 2007 Mar;45(3):505-10 Mid-term outcomes of endovascular popliteal artery aneurysm repair F. Serino Master ACOI ottobre 08

Terapia Chirurgica v/s Endovascolare Prospective randomized clinical trial from January 1999 to December 2003 Prospective comparative study from January 2004 to December 2006. Diametro medio: 2 cm (!) Chirurgia (27 pz) Hemobhan/Viabahn (21 pz) Pervietà primaria a 12m 100% 80.9% (ns) Pervietà primaria a 72m 71% 88% (ns) Pervietà secondaria a 72 m 88% 86% (ns) Conclusioni: procedura EV sicura e comparabile con Open Antonello M et al J Cardiovasc Surg. 2007 Jun;48(3):267-74. Endovascular treatment of asymptomatic popliteal aneurysms: 8-year concurrent comparison with open repair. F. Serino Master ACOI ottobre 08

Terapia Endovascolare 7 pz.: 59% pervietà 6 mesi Henry, Radiology 201:717-724,1996 9 pz.: Hemobahn: 47% pervietà primaria a 14 mesi Gerasimidis e co., EJVS 6:506-511,2003 23 AP > 3 cm, 2 stent per p.te: 74% pervietà primaria a 12 mesi. Trombosi frequente Tielliu et al., JET 10:111-116,2005 Risultati inferiori alla chirurgia convenzionale Terapia Endovascolare considerata sperimentale Non raccomandata eccetto in p.ti ad alto rischio F. Serino Master ACOI ottobre 08

Terapia Chirurgica 583 interventi dal 1994 al 2005 Prevalenza uomini (99.8%), età media: 69 aa. Complicanze in 69 (11.8%) casi, di cui 37 (6.3%) con necessità di re-intervento. Mortalità (30 giorni): 8 pts. (1.4%) Sopravivenza a 1 anno: 92.6% ,a 2 anni: 86.1% . Limb salvage: 99.0% a 30 gg, 97.6% a 1 anno, 96.2% a 2 anni . JVS Volume 48, Issue 4, Pages 845-851 (October 2008) Outcomes of surgical management for popliteal artery aneurysms: An analysis of 583 cases F. Serino Master ACOI ottobre 08

Metanalisi open/endo OBIETTIVO: comparare risultati terapia chirurgica con endovascolare METODI: Analisi di tutti gli studi pubblicati (Endpoints: durata intervento, ricovero, complicanze post-operatorie e pervietà) RISULTATI: Durata intervento maggiore per endo (p<0.001). Rischio di trombosi a 30 giorni (p=0.06) e reintervento (p=0.03) maggiori per endo. Durata ricovero minore per endo (media 3.9 gg, p<0.001). Non differenze nella pervietà a distanza (p=0.53). CONCLUSIONI: La tecnica endo offre garanzie simili alla open ma con maggiori rischi di trombosi e re-intervento precoce Lovegrove RE et al Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Jul;36(1):96-100 Endovascular and open approaches to non-thrombosed popliteal aneurysm repair: a meta-analysis. F. Serino Master ACOI ottobre 08

Conclusioni Il campo della terapia endovascolare degli aneurismi poplitei è ancora in evoluzione Rappresenta un intervento non invasivo Ma è una soluzione non invasiva? Occorre essere in possesso di dati attendibili che la sostengano secondo i criteri dell’ EBM Occorre saper gestire in maniera globale la terapia, di qualsiasi natura (embolizzazione, Ev,Open) Ambiente idoneo: Chirurgia Vascolare Con la tecnologia attuale a disposizione è giustificato proporre un trattamento endovascolare?

???

Grazie per l’attenzione