UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a /52 Approccio Bio Psico Sociale al paziente in Ospedale Dimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in RSA

Viene descritto un Caso clinico relativo ad un Paziente complesso ricoverato in Ospedale Vengono descritti: 1.gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni di funzioni e strutture) 2.gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni (limitazioni di attività e partecipazione) 3.gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari, economici, abitativi, dei servizi) 4.il percorso di cura e assistenza: tappe per garantire la continuità di cura e assistenza/

Competenze da acquisire 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale Rilevazione dei bisogni multidimensionali Stesura PAI Attivazione della partecipazione della famiglia Erogazione di interventi integrati e continui: percorso di cura e assistenza/ 1. Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale

Il paziente e il suo problema recente (anamnesi patologica prossima) 4 Viene ricoverato in UO di Medicina vascolare il Sig. B.E. di anni 68 con diagnosi di «Insufficienza vascolare acuta alla gamba dx in paziente affetto da Arteriopatia Obliterante Periferica agli arti inferiori dx e sx, Diabete, Ipertensione arteriosa, Insufficienza aortica e mitralica di 1° grado» La figlia che accompagna il paziente consegna la documentazione in possesso e dal colloquio con lei vengono raccolte informazioni sulla situazione clinica, familiare, abitativa ed economica/

Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) 5 B.E. è affetto da AOP da molti anni. Ha inoltre Diabete mellito (terapia insulina), Ipertensione arteriosa e insufficienza valvolare delle valvole aorta e mitrale, entrambe artificiali. Soffre di depressione Un anno fa è stato sottoposto a intervento chirurgico di bypass a causa di una grave insufficienza vascolare alla gamba destra. I sintomi si sono aggravati nelle ultime 2 settimane con comparsa di un grave dolore nella porzione inferiore della gamba dx associata alla riduzione del cammino. Il MMG ha chiesto il ricovero ospedaliero per accertamenti (ricovero programmato)/

Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) 6 Il paziente è vedovo, vive solo in un appartamento di proprietà, con ascensore. Nella stessa casa, in altro appartamento, vive l’ unica figlia coniugata, con attività lavorativa a tempo pieno. B.E ha un fratello anziano che vive nella stessa città e non è in grado di fornire aiuto Le relazioni familiari sono buone Il paziente gode di pensione lavorativa (ex dirigente) E’ aiutato nelle attività giornaliere da una collaboratrice ad ore Nessun servizio domiciliare è al momento attivato/

Il ricovero e la degenza in ospedale E.O medico, esami strumentali e di laboratorio, assistenza medica 1.I primi accertamenti clinici e strumentali effettuati in UO di Medicina vascolare evidenziano occlusione acuta del bypass causata da trombosi. La consulenza con chirurgo ortopedico pone indicazione per la amputazione trans-femorale sopra l’articolazione del ginocchio dx 2.Il paziente, dato l’assenso, viene trasferito in UO di Chirurgia vascolare e sottoposto ad intervento 3.Dopo 5 giorni di degenza in Chirurgia viene trasferito nuovamente nella UO di Medicina vascolare per le cure necessarie. 4.Al trasferimento in UO di Medicina vascolare il paziente viene monitorato giornalmente per la prevenzione delle complicanze post chirurgiche (polmonite, trombosi, embolia polmonare, infezione ferita chirurgica, piaghe da decubito). Viene sottoposto a terapia anticoagulante, anti-diabetica, anti-ipertensiva. 5.Il paziente mostra una depressione moderata 6.Viene richiesta consulenza fisiatrica e vengono iniziate mobilizzazione passiva e attiva con deambulatore/. 7

8 EO infermieristico e tutelare, attività di nursing e fisioterapia 1.Il paziente è portatore di CV (posizionato in fase pre-chirurgica e da rimuovere), con alvo regolare. 2.La ferita chirurgica è in via di evoluzione 3.Ha ridotta autonomia nelle attività giornaliere: deve essere aiutato nelle attività che implicano spostamenti (lavarsi, vestirsi) 4.Deve essere mobilizzato passivamente (interventi del fisioterapista) e attivamente con uso di deambulatore (in presenza di fisioterapista)/

Condizioni di B.E.alla dimissibilità da Ospedale Parametri medici 1.Stato di coscienza: paziente vigile, orientato e collaborante 2.Stato cognitivo: MMS 26/30 (conservato) 3.Depressione moderata (GDS:20) 4.T°: FC: 68 bpm 6.Sat O2: 90% 7.Pressione: 145/90 (ipertensione. controllata dal trattamento) 8.FR: 18/min 9.Diabete mellito lieve (glicemia 120 mg/dl) 10.Anemia moderata (Hb 9.7 g/dl) 11.Insufficienza renale lieve (creatinina (1.8 mg/dl), 12.Dolore lieve in sede della ferita (VAS 2) Parametri di nursing 1.Paziente continente con alvo regolare. 2.Ferita chirurgica in via di evoluzione 3.Ridotta autonomia nelle attività giornaliere: deve essere aiutato nelle attività che implicano spostamenti (lavarsi, vestirsi) 4.Deve essere mobilizzato passivamente (interventi del fisioterapista) e attivamente con uso di deambulatore (in presenza di fisioterapista) / 9 Criteri di Dimissibilità: paziente stabilizzato, parametri vitali non compromessi (PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza, Colore cute, Dolore)

Percorso di cura e assistenza 1.Alla stabilizzazione clinica il medico del reparto prospetta alla famiglia la dimissibilità in Struttura riabilitativa territoriale attrezzata per impianto di protesi per la ripresa della mobilità 2.Viene attivata la DOP (secondo procedura). In 3° giornata dalla segnalazione del paziente, la UVM del Distretto accede alla UO di Medicina vascolare per la valutazione multidimensionale e la stesura del PAI 3.Terminata la riabilitazione in Struttura riabilitativa territoriale il paziente verrà rivalutato da UVM per la attivazione di una ADI riabilitativa/ 10

1° Obiettivo formativo Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria. Strumenti ICD-10, CIRS, ISM Complessità assistenziale: Strumento Barthel Complessità sociale/ambientale: Strumento ONAS/

Patologie ICD-10 Capit oli SezioniTitolo IA00-B99Malattie infettive e parassitarie IIC00-D48Neoplasie IIID50-D89Malattie del sangue e del sistema immunitarioAnemia IVE00-E90Malattie endocrine, nutrizionali e metabolicheDiabete mellito VF00-F99Patologie mentali e del comportamentoDepressione VIG00-G99Neuropatie VIIH00-H59Oftalmopatie VIIIH60-H95Patologie dell'orecchio IXI00-I99Disturbi del sistema circolatorio AOP arti dx e sx; Ipertensione Insuff. Aortica e Mitralica XJ00-J99Disturbi del sistema respiratorio XIK00-K93Malattie gastroenterologiche XIIL00-L99Dermatopatie XIIIM00-M99Patologie muscoloscheletriche e connettivaliEsiti di amputazione gamba dx XIVN00-N99Patologie genitourinarieInsuff. renale XVO00-O99Gravidanza, parto e puerperio XVIP00-P96Disturbi congeniti XVIIQ00-Q99Malformazioni e anormalità cromosomiche XVIIIR00-R99 Segni, sintomi e dati di laboratorio patologici non altrimenti classificati XIXS00-T98Traumatologia, tossicologia e altre cause esterne di malattia XXV01-Y98Altre cause esterne di morbilità e mortalità XXIZ00-Z99Fattori che possono influenzare lo stato di benessere XXIIU00-U99Codici speciali

A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie, miocardiopatie ipertrofiche e dilatatative ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo 13 Complessità Sanitaria ISM E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg) ISM 4 Ipertensione maligna

G. VASCULOPATIE PERIFERICHE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Vene: asintomaticità, storia di tromboflebite Arterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1) ISM 2 Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPA Arterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta ISM 3 Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicose Arterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4) ISM 4 Gangrena, amputazione H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock 14 N. MALATTIE RENALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi ISM 4 Uremia terminale

S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) 15 U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

Giudizio di complessità sanitaria PatologiaISM Cardiopatia organica (valvulopatia)1 Ipertensione arteriosa2 Vasculopatie periferiche4 Diabete mellito2 Malattie renali2 Depressione2 Anemia2 Classe di comorbidità 4/

17 Patologie Patologie cardiache (solo cuore) (valvulopatia) X 2. Ipertensione X 3. Patologie vascolari (sangue, vasi midollo, milza, sistema linfatico (anemia, AOP) XX 4. Patologie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea 5. Patologie occhio, orecchio, naso, gola, laringe 6. Patologie apparato gastro intestinale sup.(esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas) 7. Patologie apparato gastro intestinale inf (intestino, ernie) 8.Patologie e patiche (solo fegato) (diabete mellito) X 9. Patologie renali (solo rene) (insufficienza renale) X 10. Altre patologie genito-urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) 11. Patologie del sistema muscolo-scheletrico-cutaneo 12. Patologie del sistema nervoso (centrale e periferico) No Demenza 13. Patologie endocrino-metaboliche (compreso infezioni, stati tossici, sepsi) 14. Patologie psichiatriche e comportamentali (anche demenza) (depressione) X COMPLESSITA’ SANITARIA CIRS 1 assente 2 lieve 3 moderato 4 grave 5 molto graveIS: 2.6IC: 2/

A. ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) B. BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente C. IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) D. VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente E. CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente F. CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente G. USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente H. TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) I. DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula L. FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL C O M P L E S I T A’ A S S I S T E N Z I A L E Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente Non autonomo 50 = autonomo o quasi nelle ADL Punteggio H+I+L (mobilità) Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito Non si sposta 25 = si sposta assistito/

AreaItemsPunteggi Economica Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completo Familiari che forniscono aiuto parziale Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Servizi, benefici economici attivati Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati Solo benefici economici attivati Solo servizi (tutti o quasi) attivati Nessun servizio e beneficio economico attivato Complessità sociale/ambientale Strumento: Scheda ONAS modificata Giudizio di complessità sociale alta media bassa/

Descrizione dell’approccio BPS 1.Rilevazione dei bisogni multidimensionali 2.Stesura del PAI 3.Attivazione della partecipazione della famiglia (alla dimissione da RSA per ADI) 4.Erogazione di interventi integrati e continui (Percorso globale di cura e assistenza)/ 2° Obiettivo formativo

21 1 Rilevazione dei bisogni multidimensionali (alla dimissione da Ospedale per RSA) Strumento: Check-list ICF Scopo: comunicare agli operatori di RSA i bisogni del paziente

22 Funzioni corporeeSpecificare Menomazioni FUNZIONI MENTALI Coscienza Orientamento Intelletto Energia e pulsioni Sonno Attenzione Memoria Funzioni psicomotorie Funzioni emozionali Depressione moderata (GDS 20) Funzioni percettive Linguaggio FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE Vista Udito Funzioni vestibolari Dolore Lieve dolore nella sede della ferita (VAS 2) FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO FUNZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO Cuore Pressione Ipertensione lieve (150/90) Sistema ematologico (sangue) Anemia moderata (9.7 g/dl) Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità) Respiro 1. Rilevazione dei bisogni. Strumento Check-list ICF

23 Funzioni corporee Specificare Menomazioni FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO Digestione Defecazione Mantenimento del peso Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi) Iperglicemia lieve (120mg/dl) Equilibrio idrico ed elettrolitico Termoregolazione Alterazioni endocrine FUNZIONI GENITO-URINARIE E RIPRODUTTIVE Funzioni urinarieIpercreatininemia (1,8mg/dl) Funzioni sessuali FUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO Mobilità articolare Forza muscolareRiduzione forza nella gamba sx Tono muscolareIpotonia muscolare in gamba sx Movimento involontario FUNZIONI DELLA CUTE Cicatrizzazione in atto ferita chirurgica ginocchio dx

24 Strutture corporeeSpecificare menomazioni STRUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO OCCHIO, ORECCHIO e STRUTTURE CORRELATE STRUTTURE DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO STRUTTURE DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO Insuff. lieve mitrale e aorta (artificiali) AOP grave arto inf sx STRUTTURE DEI SISTEMI DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO STRUTTURE DEI SISTEMI GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO STRUTTURE CORRELATE AL MOVIMENTO Regione del capo e del collo Regione della spalla Estremità superiori (braccio e mano) Regione pelvica Estremità inferiori (gamba e piede)Amputazione gamba dx Tronco CUTE E STRUTTURE CORRELATEFerita chirurgica (sopra articolazione ginoccho dx)

25 Attività e partecipazione Specificare limitazioni APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE Guardare Ascoltare Imparare a leggere Imparare a scrivere Imparare a calcolare Risolvere i problemi Compiti e richieste generali COMUNICAZIONE Ricevere messaggi verbali Ricevere messaggi non verbali Parlare Produrre messaggi non verbali Conversare MOBILITA’ Sollevare e trasportare oggetti Uso fine della mano CamminareDifficoltà completa Spostarsi usando apparecchi (sedia rotelle) Usare un mezzo di trasporto Guidare (bici, auto…) CURA DELLA PERSONA LavarsiDifficoltà media Prendersi cura di singole parti dl corpoDifficoltà media Bisogni corporaliContinente, ma con difficoltà all’igiene VestirsiDifficoltà media Mangiare Bere Prendersi cura della propria salute

26 Attività e partecipazioneSpecificare limitazioni VITA DOMESTICA Difficoltà completa in tutte le attività che richiedono spostamenti Procurarsi beni e servizi (fare la spesa) Preparare i pasti Fare i lavori di casa Assistere gli altri INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALI Interazioni smplici Interazioni complesse Relazioni con estranei Relazioni formali Relazioni informali Relazioni familiari Relazioni intime AREE DI VITA PRINCIPALI Istruzione informale Istruzione scolastica Istruzione superiore Lavoro retribuito Transazioni economiche Autosufficienza economica VITA SOCIALE,CIVILE E DI COMUITA’ Vita nella comunità Ricreazione e tempo libero Religione e spiritualità Diritti umani Vita politica

27 Fattori Ambientali Specificare Barriere Specificare Facilitatori PRODOTTI E TECNOLOGIA Barriere = prodotti necessari ma non attivati Facilitatori= prodotti attivati Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci) Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed esterni Nessuno attivato Prodotti e tecnologia per la comunicazione Prodotti e tecnologia per la istruzione Prodotti e tecnologia per il lavoro Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche)Barriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori = esistenti, adeguati Abitazione Idonea alla assistenza Camera da letto individuale Servizi igienici Riscaldamento Ascensore Presente Reddito Buono Altro

28 Fattori Ambientali Specificare Barriere Specificare Facilitatori RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALEBarriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori= esistenti, adeguati Famiglia ristretta e relazioni familiari Paziente vedovo. Vive solo. Ha una figlia che non può fornire aiuto Amici Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato Amministratore di sostegno Persone retribuite (assistente domiciliare, badante) Collaboratrice ad ore Operatori sanitari (per assistenza domiciliare) Nessuno attivato Operatori sociali Nessuno attivato SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICIBarriere = Servizi necessari ma non attivati Facilitatori = Servizi attivati Servizi sanitariNessuno attivato Servizi socialiNessuno attivato Supporti economici Nessuno attivato

29 2 Stesura PAI (alla presa in carico in RSA) Strumento: Scheda PAI

PAI-DOP Sezione Ambientale Fattori ambientaliObiettiviInterventiPrescrizioni Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Atteggiamenti delle persone Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Servizi, presidi, ausili, benefici economici

PAI-DOP Sezione Sanitaria Patologie e menomazioni ICD-10 Obiettivi specifici Aree: 1.p revenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Disturbi del sistema circolatorio: AOP grave Ipertensione lieve Insufficiunza aortica e mitralica (Valvole artificiali) lieve Cura insufficienza vascolare e coagulazione Ipertensione Prelievi per monitorggio fattori coagulazione…. Monitoraggio pressione Somministrazione farmaci Farmaci anticoagulanti, vasodilatatori…. antiipertensivi Patologie muscolo- scheletriche: amputazione gamba dx Riabilitazione motoriaInterventi di riabilitazione in RSA Impianto protesi arto inf dx Diabete mellito (glicemia 120mg/dl) CuraPrelievi per monitoraggio glicemia Somministrazione insulina Anemia (Hb: 9.7 gr/dl) MonitoraggioPrelievi per monitoraggio ematocrito Insufficienza renale (creatinina 1.8 mg/dl) MonitoraggioPrelievi per monitoraggio creatinina Depressione lieveCuraSomministrazione farmaciFarmaci antidepressivi

3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 10 2.Fare bagno e doccia 5 3.Igiene personale 5 4.Vestirsi 5 5.Continenza intestinale 10 6.Continenza urinaria 10 7.Uso WC 5 Aiuto OSS Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 10 2.Deambulazione 10 3.Fare le scale 5 Aiuto Riabilitazione motoria post chirurgica (TR) Potenziamento muscolare gamba sx Mobilizzazione passiva moncone gamba sx Deambulazione con deambulatore Aiuto (OSS) PAI-DOP Sezione assistenziale

33 1a Rilevazione dei bisogni multidimensionali (alla dimissione da RSA) Strumento: Check-list ICF Scopo: comunicare agli operatori dell’ADI i bisogni del paziente

34 Funzioni corporeeSpecificare Menomazioni FUNZIONI MENTALI Coscienza Orientamento Intelletto Energia e pulsioni Sonno Attenzione Memoria Funzioni psicomotorie Funzioni emozionali Depressione moderata (GDS 20) (=) Funzioni percettive Linguaggio FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE Vista Udito Funzioni vestibolari Dolore FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO FUNZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO Cuore Pressione Ipertensione lieve (155/95) ( ↑ ) Sistema ematologico (sangue) Anemia lieve (11.9 g/dl) ( ↑ ) Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità) Respiro 1. Rilevazione dei bisogni. Strumento Check-list ICF

35 Funzioni corporee Specificare Menomazioni FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO Digestione Defecazione Mantenimento del peso Equilibrio idrico ed elettrolitico Termoregolazione Alterazioni endocrine Iperglicemia lieve (130mg/dl) ( ↑ ) FUNZIONI GENITO-URINARIE E RIPRODUTTIVE Funzioni urinarie Ipercreatininemia (1,5mg/dl) ( ↓ ) Funzioni sessuali FUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO Mobilità articolare Forza muscolare Tono muscolare Movimento involontario FUNZIONI DELLA CUTE

36 Strutture corporeeSpecificare menomazioni STRUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO OCCHIO, ORECCHIO e STRUTTURE CORRELATE STRUTTURE DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO STRUTTURE DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO Insuff. lieve mitrale e aorta (artificiali) AOP grave STRUTTURE DEI SISTEMI DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO STRUTTURE DEI SISTEMI GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO STRUTTURE CORRELATE AL MOVIMENTO Regione del capo e del collo Regione della spalla Estremità superiori (braccio e mano) Regione pelvica Estremità inferiori (gamba e piede)Amputazione gamba dx e impianto protesi Tronco CUTE E STRUTTURE CORRELATE

37 Attività e partecipazione Specificare limitazioni APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE Guardare Ascoltare Imparare a leggere Imparare a scrivere Imparare a calcolare Risolvere i problemi Compiti e richieste generali COMUNICAZIONE Ricevere messaggi verbali Ricevere messaggi non verbali Parlare Produrre messaggi non verbali Conversare MOBILITA’ Performance buona con protesi Sollevare e trasportare oggetti Uso fine della mano Camminare Spostarsi usando apparecchi (sedia rotelle) Usare un mezzo di trasporto Guidare (bici, auto…) CURA DELLA PERSONA Performance buona con protesi Lavarsi Prendersi cura di singole parti dl corpo Bisogni corporali Vestirsi Mangiare Bere Prendersi cura della propria salute

38 Attività e partecipazioneSpecificare limitazioni VITA DOMESTICA Performance buona con protesi Procurarsi beni e servizi (fare la spesa) Preparare i pasti Fare i lavori di casa Assistere gli altri INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALI Interazioni smplici Interazioni complesse Relazioni con estranei Relazioni formali Relazioni informali Relazioni familiari Relazioni intime AREE DI VITA PRINCIPALI Istruzione informale Istruzione scolastica Istruzione superiore Lavoro retribuito Transazioni economiche Autosufficienza economica VITA SOCIALE,CIVILE E DI COMUITA’ Vita nella comunità Ricreazione e tempo libero Religione e spiritualità Diritti umani Vita politica

39 Fattori Ambientali Specificare Barriere Specificare Facilitatori PRODOTTI E TECNOLOGIA Barriere = prodotti necessari ma non attivati Facilitatori= prodotti attivati Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci) Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed esterni Nessuno attivato Prodotti e tecnologia per la comunicazione Prodotti e tecnologia per la istruzione Prodotti e tecnologia per il lavoro Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche)Barriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori = esistenti, adeguati Abitazione Idonea alla assistenza Camera da letto individuale Servizi igienici Riscaldamento Ascensore Presente Reddito Buono Altro

40 Fattori Ambientali Specificare Barriere Specificare Facilitatori RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALEBarriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori= esistenti, adeguati Famiglia ristretta e relazioni familiari Paziente vedovo. Vive solo. Ha una figlia che non può fornire aiuto Amici Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato Amministratore di sostegno Persone retribuite (assistente domiciliare, badante) Collaboratrice ad ore Operatori sanitari (per assistenza domiciliare) Nessuno attivato Operatori sociali Nessuno attivato SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICIBarriere = Servizi necessari ma non attivati Facilitatori = Servizi attivati Servizi sanitariNessuno attivato Servizi socialiNessuno attivato Supporti economici Nessuno attivato

41 2a Stesura PAI (alla presa in carico in ADI) Strumento: Scheda PAI Scopo: pianificare cura e assistenza a domicilio

PAI-ADI - Sezione Ambientale Fattori ambientaliObiettiviInterventiPrescrizioni Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: il paziente è vedovo e vive solo. Ha una figlia che lavora e non può prestare aiuto Facilitatori: ha una collaboratrice domestica ad ore Al rientro al domicilio sarà necessario attivare personale per la assistenza Attivare la figlia per garantire assistenza domiciliare adeguata 1.la collaboratrice domestica potrebbe aumentare le ore 2.Cercare collaboratrice domestica convivente 3.Educazione Terapeutica a persona che fornisce aiuto Atteggiamenti delle persone Facilitatori: relazioni familiari buone Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Facilitatori: abitazione idonea alla assistenza, reddito buono E’ necessario installare presidi di sicurezza: es in bagno maniglie per appoggio. Tappetini antisdrucciolo Attivare la figlia per lavori di installazione maniglie Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere: Nessun servizio, beneficio economico attivato Facilitatori: il paziente esce da RSA con protesi arto inf. dx e stampella 1.Attivazione Servizio ADI (MMG + IT ) 2.Attivazione presidi, ausili, per la mobilità interna ed esterna (carrozzina) Segnalazione al Distretto1.Attivazione ADI (MMG, IT) 2.Attivazione percorso per riconoscimento invalidità e assegno accompagnamento

PAI-ADI - Sezione Sanitaria Patologie e menomazioni ICD-10 Obiettivi specifici Aree: 1.p revenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Disturbi del sistema circolatorio: AOP grave Ipertensione lieve 155/95 Insufficienza aortica e mitralica (valvole artificiali) lieve Cura insufficienza vascolare e coagulazione Ipertensione Visite periodiche (MMG) Prelievi per monitorggio fattori coagulazione (IT) Monitoraggio pressione (MMG, caregiver) Somministrazione farmaci (caregiver) Farmaci anticoagulanti, vasodilatatori…. antiipertensivi Patologie muscolo- scheletriche: amputazione gamba dx Riabilitazione motoria domiciliareInterventi di riabilitazione a domicilio (TR) Impianto protesi gamba dx Diabete mellito (glicemia 130mg/dl) CuraPrelievi per monitoraggio glicemia (IT) Somministrazione insulina (caregiver) Anemia (Hb: 11.9 gr/dl) MonitoraggioPrelievi per monitoraggio ematocrito (IT) Insufficienza renale (creatinina 1.5 mg/dl) MonitoraggioPrelievi per monitoraggio creatinina (IT) Depressione lieveCuraSomministrazione farmaci (caregiver) Farmaci antidepressivi

3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 10 2.Fare bagno e doccia 10 3.Igiene personale 10 4.Vestirsi 10 5.Continenza intestinale 10 6.Continenza urinaria 10 7.Uso WC 10 Supervisione Presenza del Caregiver per accessi in bagno Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 10 2.Deambulazione 15 3.Fare le scale 10 Supervisione Riabilitazione motoria a domicilio (TR) Potenziamento muscolare gamba sx Deambulazione con protesi dx+ stampella Educazione terapeutica al caregiver PAI-ADI – Sezione assistenziale

45 3 Educazione terapeutica a Paziente e Famiglia (alla presa in carico in ADI) Strumento: Schede di ET Scopo: attivazione della partecipazione di paziente e famiglia e alleanza terapeutica con i servizi

Gestione della sicurezza Cosa deve insegnare l’operatore 1.Necessità di adattamenti ambientali: maniglie, pavimenti anti-sdrucciolo, eliminazione barriere fisiche (tappeti, scarsa illuminazione) 2.Necessità di abbigliamento adeguato: calzature chiuse, suole gomma 3.Come intervenire in caso di caduta del paziente 46

Controllo dei parametri vitali e delle funzioni Cosa deve insegnare l’operatore 1.Controllo pressione, glicemia 2.Fornire Schemi di registrazione dati Cosa deve imparare il caregiver 1.Quando e come misurare 2.Conoscere i valori critici 3.Effettuare possibili interventi 4.Quando contattare MMG 47

Pressione DataValore Scheda ad uso del Caregiver 48

GLICEMIAGLICEMIA DataColazionePranzoCena PrimaDopoPrimaDopoPrimaDopo Scheda ad uso del Caregiver

Cosa deve insegnare il MOCosa deve imparare il paziente e il caregiver Quali strumenti per il caregiver 1.Cause: Eccesso di insulina Scarsa alimentazione Ritardo nell’assunzione del pasto Lavoro fisico eccessivo Stress alcool 2.Riconoscere segni e sintomi 3. Adottare gli interventi adeguati Il caregiver deve essere addestrato a: 1.conoscere i sintomi e i segni: sudorazione, tremore, nervosismo, tachicardia, fame eccessiva ed improvvisa, pallore, capogiro, senso di svenimento, confusione, cambiamento di umore, intorpidimento labbra e lingua, male alla testa, vista offuscata 2.mettere in atto gli interventi adeguati: assumere zuccheri ad assorbimento rapido (2 cucchiai di zucchero o miele, 10 caramelle, 1/2 bicchiere di succo di frutta o bevanda dolce gassata). Al pasto successivo mangiare la solita quantità Riconoscimento di eventi sentinella: ipoglicemia nel diabete

Cosa deve insegnare il MOCosa deve imparare il paziente e il caregiver Quali strumenti per il caregiver 1.Cause: Alimentazione eccessiva Consumo di dolci Mancata assunzione farmaci Insufficiente somministrazione di insulina Malattie Stress Scarso esercizio fisico 1.Riconoscere segni e sintomi 2. Adottare gli interventi adeguati Il caregiver deve essere addestrato a: 1.conoscere i sintomi e i segni: secchezza fauci, sete, minzione frequente, visione offuscata, affaticamento e sonnolenza, mancanza di appetito, chetonuria 2.mettere in atto gli interventi adeguati: bere molta acqua, controllare glicemia, seguire scrupolosamente la dieta Riconoscimento di eventi sentinella: iperglicemia nel diabete

Somministrazione dei farmaci Cosa deve insegnare l’operatore1.Modalità (quando, quanto, come) di somministrazione dei farmaci 2.Fornire Schema di riferimento Cosa deve imparare il caregiver1.conoscere i nomi dei farmaci anche generici, le relative dosi, le modalità e i tempi di somministrazione 2.utilizzare lo schiaccia-compresse (se necessario) ed i dispenser dei farmaci (giornalieri o settimanali) 3.somministrare i farmaci e verificare la reale assunzione 52

QuandoFarmaciQuantoCome Colazione  prima  dopo Metà mattina Pranzo  prima  dopo Metà pomeriggio Cena  prima  dopo Prima di dormire Al bisogno Scheda ad uso del Caregiver 53

54 4 Erogazione di interventi integrati e continui (Percorso globale di cura e assistenza) Strumento: Procedure dei Percorsi di cura Scopo: garantire continuità di cura e assistenza nei servizi in rete

55 1.Segnalazione del P da UO a PUASS Strumento: Scheda Chi: CS Attivazione del Servizio Territoriale (RSA riabilitativa) Chi: Team PUASS Valutazione del P in UO, con F, e stesura PAI Strumenti: strumenti di VM, Scheda PAI Chi: Team del PUASS (UVM) 4.DOP 00 Chi: MO 00 5.Presa in carico del P nella RSA riabilitativa. Chi: Team RSA 1. Procedura Dimissione Ospedaliera Protetta

56/56 1.Segnalazione del P da RSA a PUASS Strumento: Scheda Chi: CS Valutazione del P in RSA, con F, e stesura PAI. Strumenti: strumenti di VM, Scheda PAI Chi: Team del PUASS (UVM con MMG) Attivazione del Servizio ADI Chi: Team PUASS (UVM con MMG 00 4.Dimissione da RSA e presa in carico in ADI Chi: Team ADI 2. Procedura Dimissione da RSA a ADI