LA VALUTAZIONE DEL DOLORE: IMPOSIZIONE O SCELTA? Marcello Orzalesi Fondazione Maruzza Lefebvre D’Ovidio Onlus Roma “IL DOLORE NEL BAMBINO: DALLA TEORIA ALLA PRATICA” 68° Congresso Nazionale SIP Roma 9-11 Maggio 2012

IL DOLORE NEL BAMBINO Il dolore è un sintomo frequente nel corso di svariate malattie, mina l’integrità fisica e psichica del paziente, ed ha un forte impatto negativo sulla sua qualità di vita e sul decorso della malattia stessa. Le conseguenze deleterie, a breve e lungo termine, provocate da esperienze dolorose ripetute e non controllate nel bambino e nel neonato, sono ben documentate. Pertanto, la prevenzione e il controllo del dolore rappresentano un obbligo per tutti coloro che assistono il bambino.

P. Lago, G. Ancora, C.V.Bellieni, A. Cavazza, G. Cocchi, A.M. Guadagni, L. Memo, D. Merazzi, A. Pirelli, per il Gruppo di Studio di Analgesia e Sedazione della SIN RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL NEONATO

L’OSPEDALE SENZA DOLORE. Con questa terminologia si intende un ospedale che effettua, in modo sistematico, cioè per tutti i pazienti trattati, la valutazione ed il controllo terapeutico del dolore, sia acuto che cronico. Le linee guida inerenti al progetto “Ospedale senza dolore” sono frutto di un accordo del 2001 tra il Ministero della Salute le Regioni e le Province Autonome. È prevista la costituzione in ogni azienda di un Comitato Ospedale Senza Dolore, avente lo scopo di promuovere la terapia del dolore, programmando interventi indirizzati al miglioramento del processo assistenziale.

LEGGE 38 DEL 15/3/2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” Art.1.1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. Art.3.1. Le cure palliative e la terapia del dolore sono obiettivi prioritari del Piano Sanitario Nazionale. Art.5.2. Per le cure palliative e la terapia del dolore in età pediatrica, tiene conto dei requisiti di cui all'accordo tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sottoscritto il 27/6/2007 in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano e del documento tecnico approvato il 20/3/2008.

LEGGE 38 DEL 15/3/2010 Art. 6. È previsto il passaggio dal progetto "Ospedale senza dolore" ad un nuovo progetto "Ospedale-Territorio senza dolore”, che sposta il baricentro dell’assistenza sul territorio, demanda alla struttura ospedaliera la gestione dei casi complessi e coinvolge nel processo assistenziale la figura del medico di medicina generale e del pediatra di famiglia, introducendo il concetto di rete assistenziale anche nel campo della lotta al dolore.

INDICE 1.Il metodo didattico 2.Istruzioni per l’uso 3.I fondamentali della fisiopatologia del dolore per una terapia mirata 4. Valutazione del dolore in età pediatrica 5. Il dolore come strumento diagnostico: “le bandierine rosse” 6. Il trattamento non farmacologico del dolore 7. Il trattamento farmacologico del dolore 8. Peculiarità della terapia farmacologica nel neonato 9. La sedo-analgesia in corso di procedure invasive nel bambino e nel neonato 10. Il problema dei farmaci off-label 11. Quando un bambino deve essere valutato da uno specialista di terapia antalgica pediatrica 12. La normativa nell’ambito della terapia antalgica in pediatria 13. Gestione del dolore in età pediatrica: ruolo delle organizzazioni non profit 14. Schede a veloce consultazione

LEGGE 38 DEL 15/3/2010 Riferimenti alla valutazione del dolore Art.7.Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all'interno della cartella clinica. All'interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito.

LA VALUTAZIONE DEL DOLORE: IMPOSIZIONE O SCELTA ? LA LEGISLAZIONE VIGENTE CE LO IMPONE ! MA ERA VERAMENTE NECESSARIA UNA LEGGE AD HOC ?

IL CODICE DEONTOLOGICO MEDICO Art. 3 - Doveri del medico Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza distinzioni di età, di sesso, di etnia, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace e in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. La salute è intesa nell'accezione più ampia del termine, come condizione cioè di benessere fisico e psichico della persona. Analoghe indicazioni sono presenti nel Codice Deontologico Infermieristico

MEMENTO Il neonato e il bambino percepiscono il dolore. A parità di stimolo, il neonato percepisce più dolore rispetto alle età successive. Stimoli dolorosi ripetuti, senza copertura analgesica, determinano modificazioni strutturali e funzionali persistenti del sistema nocicettivo/antalgico. Queste rimangono per tutta la vita e modificano la soglia del dolore. A tutte le età, uno stimolo doloroso lascia traccia nella memoria. A tutte le età è possibile la cronicizzazione del dolore. Gli effetti negativi del dolore sulla prognosi attuale e futura sono maggiori in età neonatale e pediatrica rispetto alle età successive. Un’adeguata terapia antalgica annulla tutti gli effetti negativi del dolore (immediati e a distanza).

IL CODICE DEONTOLOGICO MEDICO Art. 25. Il medico deve, nell’interesse esclusivo della persona assistita, mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentant i o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto. Art. 26. La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.

PERCHÈ MISURARE IL DOLORE ? Perchè, la misurazione del dolore permette di: 1. Valutare il livello di dolore attuale del bambino 2. Analizzare l’andamento del dolore nel tempo 3. Scegliere l’approccio analgesico più adeguato 4. Monitorare gli effetti del trattamento scelto 5. Utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori sanitari per un approccio condiviso nella gestione del dolore Pertanto, per trattare efficacemente il dolore, è necessario misurarlo, cioè renderlo quantificabile, utilizzando strumenti adeguati, condivisibili e validati in letteratura.

LA BUONA PRATICA CLINICA - Identificare la natura del problema (Diagnosi) - Definirne la gravità (Valutazione, Misurazione) - Identificare gli interventi più idonei (EBM) - Mettere in atto i suddetti interventi (Terapia) - Valutarne l’efficacia (Valutazione, Misurazione) - Convalidare o ridefinire il Piano Terapeutico - Rendere disponibili per il paziente e per i sanitari che interverranno successivamente tutte le informazioni relative ai punti precedenti (Compilazione della Cartella Clinica)

MEMENTO La valutazione e documentazione, quanto più oggettiva e condivisibile possibile, della natura e gravità del problema clinico e dell’efficacia degli interventi attuati, eventualmente con esami strumentali o di laboratorio, oppure con l’utilizzo di punteggi o score clinici ad hoc, sono un cardine imprescindibile di una buona pratica clinica e pertanto rappresentano un obbligo deontologico e professionale per il medico e l’infermiere.

LA VALUTAZIONE DEL DOLORE: IMPOSIZIONE O SCELTA ? RAPPRESENTA UN OBBLIGO PROFESSIONALE PER UNA BUONA PRATICA CLINICA! A prescindere dalla Legge 38

MODALITÁ E STRUMENTI - Strumenti di valutazione (Scale e punteggi per bambino e neonato)

-Valutazione del dolore in età pediatrica -La normativa nell’ambito della terapia antalgica in pediatria - Schede a veloce consultazione ww.ministerosalute.it RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL NEONATO ww.neonatologia.it ww.neonatologia.it

LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NEL BAMBINO - Scala FLACC - Per bambini ≤ 3 anni o con deficit motori o cognitivi - Scala con le facce di Wong-Baker Per bambini > 3 anni - Scala numerica - Per bambini ≥ 8 anni L’Algometro per l’età pediatrica

NESSUN UN PO’ UN PO’ PIÚ ANCOR PIÚ MOLTO PIÚ IL PEGGIOR MALE DI MALE DI MALE MALE MALE MALE POSSIBILE Scala di Won-Baker (> 3 anni) Scala numerica ( ≥ 8 anni) L’ALGOMETRO PER L’ETÁ PEDIATRICA

LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NEL NEONATO PIPP - Premature Infant Pain Profile NIPS - Neonatal Infant Pain Scale DAN - Douleur Aigue du Nouveau-né EDIN - Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né NPASS - Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale Il loro corretto utilizzo necessita di un adeguato addestramento ad hoc !

MODALITÁ E STRUMENTI - Strumenti di valutazione (Scale e punteggi per bambino e neonato) - Formazione degli operatori (Ministero, Regioni, ASL, SIP, Fondazioni) - Diffusione, Consapevolezza (Empowerment) (Ministero, SIP, SIN, ACP, Fondazioni, Singoli) - Applicazione nella pratica (Dipende quasi esclusivamente da noi!)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE FONDAZIONE MARUZZA LEFEBVRE D’OVIDIO ONLUS – Roma