LA SINDROME MIOFASCIALE SOSTENUTA DA TRIGGER POINTS DEI MUSCOLI CRANIO- CERVICO-MANDIBOLARI E LE CEFALEE: DIAGNOSI E TERAPIA

Myofascial pain Dolore localizzato, sordo, dolenzia nel muscolo e presenza di trigger points nel muscolo (primari) tendine (secondari), quando palpati (pinzati per 6-7 secondi) producono dolore riferito. Possono essere associati con cefalea di tipo tensivo Il dolore può essere riferito a un area estesa che può o non può contenere il muscolo che contiene il trigger point (Fricton 1982; Mrabach 1990)

TRIGGER POINT (punto grilletto) TRIGGER POINT (punto grilletto) “Focolaio di iperirritabilità, solitamente all’interno di una banderella contratta di un muscolo scheletrico, doloroso alla compressione e che può dar vita a caratteristici dolori proiettati, a dolenzia alla palpazione ed a fenomeni autonomi” 1Simons DG, Travell JG. Glossary. In: Myofascial pain and dysfunction, the trigger point manual of the upper half of the body. Ed. By Williams and Wilkins, Baltimore; 1999, p 5. Il complesso di segni e sintomi causati dalla presenza di trigger points attivi.

J. TRAVELL, NEL 1954, DEFINISCE E CANONIZZA IL “TRIGGER POINT” IN BASE A TRE PECULIARITA’: 1. Dolorabilità profonda circoscritta ad insorgenza improvvisa o progressiva 2. Dolore riferito in risposta alla digitopressione del punto trigger 3. Contrazione muscolare localizzata (twitch) evocata dalla compressione della porzione di muscolo contenuta dalla zona trigger FENOMENI ASSOCIABILI Limitata ampiezza di movimento Limitata ampiezza di movimento Debolezza Debolezza Eccessiva lacrimazione Eccessiva lacrimazione Capogiri posturali Capogiri posturali Disorientamento spaziale Disorientamento spaziale Disturbi del sonno Disturbi del sonno Travell J. Introductory remarks. In Ragan C (editor) Connective Tissues. Transaction of 5th Conference, pp New York, Josiah Macy, Jr Foundation, 1954.

SINTOMI COMUNI ALLA MAGGIOR PARTE DELLE SINDROMI DI DOLORE MIOFASCIALE: A) SINTOMI DOLORIFICI Dolore ad insorgenza improvvisa o progressivaDolore ad insorgenza improvvisa o progressiva limitata ampiezza di movimentolimitata ampiezza di movimento DebolezzaDebolezza B) SINTOMI NON DOLORIFICI Eccessiva lacrimazione Eccessiva lacrimazione Secrezione nasale Secrezione nasale Capogiri posturali Capogiri posturali Disorientamento spaziale Disorientamento spaziale Disturbi del sonno Disturbi del sonno Depressione Depressione Travell J. Introductory remarks. In Ragan C (editor) Connective Tissues. Transaction of 5th Conference, pp New York, Josiah Macy, Jr Foundation, 1954.

TPs PRIMARI: contenuti nel ventre muscolareTPs PRIMARI: contenuti nel ventre muscolare TPs SECONDARI: contenuti nell’inserzione tendineaTPs SECONDARI: contenuti nell’inserzione tendinea TPs ATTIVI: provocano una sintomatologia algica con distribuzione topografica specifica per quel muscoloTPs ATTIVI: provocano una sintomatologia algica con distribuzione topografica specifica per quel muscolo TPs LATENTI: non danno manifestazioni algiche spontanee, ma risultano dolenti alla palpazioneTPs LATENTI: non danno manifestazioni algiche spontanee, ma risultano dolenti alla palpazione Simmons DG, Travell JG. Glossary. In: Myofascial pain and dysfunction, the trigger point manual of the upper half of the body. Ed. By Williams and Wilkins, Baltimore; 1999, p 5.

1. Dolore regionale sordo aggravato dalla funzione mandibolare quando i muscoli della masticazione sono interessati 2. Siti iperirritabili palpati dentro una banderella ispessita di muscolo o fascia 3. Riduzione di più del 50% del dolore con stretch and spray o con infiltrazione di anestetico locale (mepivacaina 3%)

CARATTERISTICHE DEL DOLORE PROIETTATO DAI TRIGGER POINTS MIOFASCIALI: CONTINUOCONTINUO PROFONDOPROFONDO ACUTOACUTO RARAMENTE URENTERARAMENTE URENTE RARAMENTE LANCINANTE O FULMINANTERARAMENTE LANCINANTE O FULMINANTE SE CONFLUENZA DI PIU’ MUSCOLI SU UNO STESSO TRIGGER POINTS, INTOLLERANZA ALLO SFIORAMENTOSE CONFLUENZA DI PIU’ MUSCOLI SU UNO STESSO TRIGGER POINTS, INTOLLERANZA ALLO SFIORAMENTO SE IL TRIGGER POINT SI TROVA SU AREA NATURALMENTE SENSIBILE, INTOLLERANZA ALLO SFIORAMENTOSE IL TRIGGER POINT SI TROVA SU AREA NATURALMENTE SENSIBILE, INTOLLERANZA ALLO SFIORAMENTO

L’effetto della convergenza fa si che il dolore eterotopico sia riferito nella zona del temporale e preauricolare anteriore

IL DOLORE DA TRIGGER POINTS MIOFASCIALI E’ CARATTERISTICAMENTE AUMENTATO DA: Uso intenso del muscolo, specialmente in accorciamento Uso intenso del muscolo, specialmente in accorciamento Allungamento passivo del muscolo Allungamento passivo del muscolo Durante la pressione del TP Durante la pressione del TP Posizionare il muscolo affetto in posizione accorciata per un periodo prolungato di tempo Posizionare il muscolo affetto in posizione accorciata per un periodo prolungato di tempo Contrazione protratta o ripetuta del muscolo colpito Contrazione protratta o ripetuta del muscolo colpito Condizioni climatiche di freddo e\o umido Condizioni climatiche di freddo e\o umido Infezioni virali Infezioni virali Periodi di notevole tensione nervosa Periodi di notevole tensione nervosa Esposizione a corrente fredda, specialmente quando il muscolo è affaticato Esposizione a corrente fredda, specialmente quando il muscolo è affaticato Applicazioni fredde continuamente poste sull’area del TP Applicazioni fredde continuamente poste sull’area del TP

IL DOLORE DA TRIGGER POINTS MIOFASCIALI E’ CARATTERISTICAMENTE DIMINUITO DA: BREVE periodo di riposo BREVE periodo di riposo Lento, continuo allungamento passivo dei muscoli coinvolti Lento, continuo allungamento passivo dei muscoli coinvolti Applicazione di calore umido sul TP; il dolore è diminuito molto meno quando il calore è applicato sulla zona di proiezione Applicazione di calore umido sul TP; il dolore è diminuito molto meno quando il calore è applicato sulla zona di proiezione BREVI periodi di attività leggera con movimento (NO contrazione isometrica) BREVI periodi di attività leggera con movimento (NO contrazione isometrica) Specifica terapia miofasciale Specifica terapia miofasciale N.B.: La nascita di nuovo dolore durante il trattamento DEVE essere diagnosticata per conto proprio e PUO’ essere di origine miofasciale

LIMITATA AMPIEZZA DI MOVIMENTO Raramente le principale lamentela Raramente le principale lamentela Reperto molto frequente, quando indagato Reperto molto frequente, quando indagato Peggioramento al risveglio mattutino e riacutizzazioni durante momenti di iperattività o immobilità Peggioramento al risveglio mattutino e riacutizzazioni durante momenti di iperattività o immobilità DEBOLEZZA Frequentemente lamentata dal paziente per l’esecuzione di determinati movimenti Frequentemente lamentata dal paziente per l’esecuzione di determinati movimenti Individuare i movimenti per trovare i muscoli affetti Individuare i movimenti per trovare i muscoli affetti N.B.: Il muscolo impara a limitare la forza della sua contrazione al di sotto della soglia del TP

PROGNOSI Se il dolore acuto è causato da stiramento di un singolo muscolo Se il dolore acuto è causato da stiramento di un singolo muscolo Se il dolore è aumentato e l’ampiezza dei movimenti è diminuita Se il dolore è aumentato e l’ampiezza dei movimenti è diminuita Se c’è stabilità nella proiezione del dolore per mesi o più, senza estensione del dolore ad altri muscoli Se c’è stabilità nella proiezione del dolore per mesi o più, senza estensione del dolore ad altri muscoli Se diminuiscono il dolore e l’ampiezza dei movimenti Se diminuiscono il dolore e l’ampiezza dei movimenti Se il dolore nel tempo si diffonde in modo sempre più veloce ed a più muscoli Se il dolore nel tempo si diffonde in modo sempre più veloce ed a più muscoli FAVOREVOLE SFAVOREVOLE

Schematizzazione della palpazione a piatto della bandeletta rigida (AREA AZZURRA) e del suo TP (CERCHIO ROSSO) FIG A: Stiramento della cute da un lato per iniziare la palpazione. FIG B:Il polpastrello viene fatto scivolare lungo le fibre muscolari e viene individuata la struttura simile ad una “corda”. FIG C:La cute al termine della palpazione a PIATTO viene spinta verso l’alto

Schematizzazione della palpazione a PIZZICO della bandeletta rigida (AREA AZZURRA) e del suo TP (CERCHIO ROSSO). Tale tecnica è utilizzabile solo con i muscoli che permettono di essere “pinzati” con le dita. FIG A: Fibre muscolari stabili tra pollice, indice e medio in una presa a “PINZA” FIG B:La rigidità della bandeletta viene nettamente percepita dalle dita quando viene fatta rotolare tra di esse FIG C: Immediata percezione tattile della fine della bandeletta rigida nel momento in cui sfugge ai polpastrelli. In questo momento si ha spesso rapida contrazione locale

1. Infiltrazione di anestetico locale (mepivacaina 3%) 2. Ghiaccio 3. Spray and stretch 4. Tens 5. Laser pulsante

RINZLER nel 1954 dimostra l’efficacia clinica e sperimentale dello spray nell’alleviare il dolore da trombosi coronaria acuta e da ischemia cardiaca mediante applicazione dello spruzzo sulla cute dell’area dolorante.

E’ L’AZIONE ATTIVA LA DISTRAZIONE

SEQUENZA DI TRATTAMENTO 1) RILASSAMENTO 2) STABILIZZAZIONE 3) SPRAY 4) STIRAMENTO PASSIVO 5) SPRAY LUNGO TUTTO IL MUSCOLO 6) ANCORA STIRAMENTO PASSIVO

Il paziente è messo in posizione SUPINA, rilassata e confortevole, evitando stiramenti. Se il muscolo coinvolto non è completamente rilassato, non può essere efficacemente disteso. E’ utile far leggermente scivolare il paziente in avanti sulle natiche per aumentare la stabilità. Se si sta' estendendo la testa, bisogna dire al paziente di lasciarla cadere all’indietro verso l’operatore. Ricordare al paziente di respirare, consigliando il respiro addominale e cercare di distrarre la sua attenzione! 1 Da Travell modificato

2 Per poter stirare un muscolo, è fondamentale fissare uno dei capi in modo da poterne stirare l’altro. Di norma, per ancoraggio si sfrutta il peso corporeo del paziente, ma per i muscoli della testa e del collo, è necessario usare un appoggio esterno come, ad esempio, la base della sedia (vedi figura) Da Travell modificato

3 QUALE SPRAY E’ ADATTO? CLORURO DI ETILE (facilmente infiammabile, esplosivo e tossico) CLORURO DI ETILE (facilmente infiammabile, esplosivo e tossico) FLUORIMETANO composto da:FLUORIMETANO composto da: TRICLOROMONOFLUOROMETANO, meglio noto come FREON-11 (85%) DICLOROMONOFLUOROMETANO (15%) (non infiammabile, non tossico, non esplosivo) Da Travell modificato

Dirigere il getto spray con un angolo di circa 30° lungo tutto il decorso del muscolo dolorante e mantenersi ad una distanza di cm dal punto di applicazione, parallelamente alle fibre. Più la bottiglia è vicina alla cute e più il getto sarà caldo. Effettuare NON PIU’ DI 2-3 PASSATE lungo tutto il muscolo dolorante, meglio allargando l’area di spruzzo alle zone vicine. PUNTO ROSSO: Trigger point FRECCIA VERDE: Direzione delle fibre muscolari da seguire quando si effettua lo spray VELOCITA’ 10CM\SEC Da Travell modificato

Coprire SEMPRE gli occhi del paziente quando si spruzzano regioni vicine agli occhi Coprire SEMPRE gli occhi del paziente quando si spruzzano regioni vicine agli occhi Se applicato su punti molto irritabili, si può avere una reazione eccessiva allo stimolo, ma dopo qualche passata, la sensibilità si riduce Se applicato su punti molto irritabili, si può avere una reazione eccessiva allo stimolo, ma dopo qualche passata, la sensibilità si riduce

Avvisare sempre il paziente che sta per ricevere un getto molto freddo Avvisare sempre il paziente che sta per ricevere un getto molto freddo NON rimanere MAI fermi in un punto con il getto di spray per evitare ustioni NON rimanere MAI fermi in un punto con il getto di spray per evitare ustioni Possibilità di autospruzzarsi da parte del pazientePossibilità di autospruzzarsi da parte del paziente

Da Travell modificato Schematizzazione del probabile funzionamento della terapia di SPRAY & STRETCH. Lo spray è applicato sulla cute sovrastante un TP miofasciale attivo (stella rossa). Tale stimolo termico (da freddo) e tattile (da spruzzo) determina inibizione del dolore e dello spasmo riflesso, che altrimenti bloccherebbero lo stiramento passivo del muscolo. La sbarretta verde in figura nel corno dorsale del midollo spinale rappresenta tale inibizione.

LO STIRAMENTO PASSIVO E’ fondamentale quando si vuole ottenere la completa inattivazione del TP ed il sollievo del dolore da loro proiettato E’ fondamentale quando si vuole ottenere la completa inattivazione del TP ed il sollievo del dolore da loro proiettato Allungare lentamente con forza costante e di intensità progressiva il muscolo fino alla sua totale lunghezza normale Allungare lentamente con forza costante e di intensità progressiva il muscolo fino alla sua totale lunghezza normale Il precedente rilassamento e spray del muscolo del paziente aiutano a bloccare il dolore e lo spasmo riflesso, impedendo ulteriore movimento e permettono di allungare gradualmente le fibre muscolari fino alla completa ampiezza del movimento Il precedente rilassamento e spray del muscolo del paziente aiutano a bloccare il dolore e lo spasmo riflesso, impedendo ulteriore movimento e permettono di allungare gradualmente le fibre muscolari fino alla completa ampiezza del movimento Sostenere l’allungamento fino al punto di disagio tollerabile Sostenere l’allungamento fino al punto di disagio tollerabile Bisogna sentire il muscolo che “cede” sotto la trazione e poi si riprende a tirare fino al raggiungimento della totale lunghezza normale Bisogna sentire il muscolo che “cede” sotto la trazione e poi si riprende a tirare fino al raggiungimento della totale lunghezza normale A completo allungamento avvenuto, evitare che il paziente ritorni bruscamente alla funzione normale A completo allungamento avvenuto, evitare che il paziente ritorni bruscamente alla funzione normale

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